Pathologies Mentales

1
Pathologies Mentales

• DU Art-thérapie
• Dr Sébastien Rose Mai 2009

2
Introduction
3
Un peu dhistoire

• Hippocrate (Ve siècle avant JC) affirme que les
  maladies ont des causes naturelles, reconnait
  différentes pathologies psychiatriques
• Théories des humeurs (tempéraments sanguin,
  bilieux, lymphatique, mélancolique)
• Théorie de lutérus migrateur dans lhystérie
  (jusquau XIXe siècle)

4
Un peu dhistoire

• Moyen-âge refus de la médecine hippocratique
  païenne
• La folie est une punition divine, le fou est un
  pêcheur ? bénéficie dune certain charité de la
  société (brassard)
• Avec lInquisition persécution de ces
   déviants , et en premier lieu de la sorcière

5
Un peu dhistoire

• Avec la Renaissance, la maladie mentale commence
  à intéresser les médecins, artistes (J. Bosch),
  philosophes (Erasme)
• XVIIIe siècle Mesmer et le  magnétisme
  animal  obtient des guérisons spectaculaires,
  première forme de  psychothérapie 

6
Un peu dhistoire

• Pinel (1745-1824) introduction de la
   psychiatrie morale  linsensé, enchaîné,
  devient un sujet libéré de ses chaînes
• Esquirol (1772-1840) propose des descriptions
  cliniques soignées des pathologies. Propose la
  création dasiles

7
Un peu dhistoire

• Charcot (1825-1893) distingue les convulsions
  hystériques de lépilepsie grâce à la suggestion
  hypnotique, signant labsence de lésion organique
• Freud (1856-1939) prépondérance du fait
  psychologique dans la maladie mentale

8
Un peu dhistoire

• Freud (suite)
• Met à jour linconscient
• Invente une méthode pour lexplorer la
  psychanalyse
• Met en avant le rôle de la sexualité
• Met à jour le sens caché des manifestations par
  lesquels sexprime linconscient

9
Un peu dhistoire

• Au cours du XXe siècle mise au point dautres
  techniques psychothérapeutiques
• Comportementalisme puis thérapies
  cognitivo-comportementales
• Thérapies familiales
• Thérapies brèves
• Hypnose thérapeutiques
• Thérapies à médiation (art-thérapie, relaxation)

10
Un peu dhistoire

• Depuis les années 1950 développement des
  médicaments psychotropes
• Neuroleptiques dans les psychoses, dont la
  schizophrénie
• Antidépresseurs dabord difficiles demploi,
  puis explosion du marché avec le Prozac (années
  90)
• Anxiolytiques

11
Evolution actuelle de la psychiatrie

• Sur le plan des soins
• Multiplication des alternatives à
  lhospitalisation, grâce notamment à linfluence
  de  lantipsychiatrie 
• Réduction du nombre de lits , démantèlement
  des asiles
• Amélioration des réponses thérapeutiques

12
Evolution actuelle de la psychiatrie

• Avènement du modèle athéorique proposé par le
  Manuel Diagnostique et Statistique des troubles
  mentaux (DSM)
• "Maladies" ? "Troubles", sans étiologie
• Avènement du modèle  Bio-psycho-Social 
• Recherches orientées vers le versant
  neurobiologique

13
Le cadre nosographique en psychiatrie

• Les troubles de lhumeur
• Les troubles névrotiques, anxieux
• Les troubles psychotique
• Les addictions
• Les troubles psychopathologiques de lenfant

14
I Troubles de lhumeur

• Dépression
• Manie
• Trouble maniaco-dépressif ou bipolaire
• Idées et conduites suicidaires

15
I Humeur

• "Disposition affective de base qui donne à chacun
  de nos états d'âme une tonalité agréable ou
  désagréable oscillant entre les deux pôles
  extrêmes du plaisir et de la douleur"
• Tristesse
• Euphorie
• Émoussement affectif

16
I.1 Dépression

• Diagnostic
• Tristesse de lhumeur
• Ralentissement cognitif et moteur
• Perturbations organiques (sommeil, appétit)
• Affection très fréquente (5-10)
• Femmes gt hommes
• ! Risque suicide (15 de décès)

17
I.1 Dépression

• Présentation du patient
• Peu expressif (amimie)
• Discours ralenti (jusquau mutisme)
• Rareté des mouvements (inertie, apragmatisme,
  clinophilie)
• Ralentissement psychique
• Difficultés de concentration, de mémoire
• Indécision
• Ruminations dépressives

18
I.1 Dépression

• Humeur dépressive
• Perte du plaisir (anhédonie)
• Anesthésie affective
• Incurie
• Culpabilité
• Douleur morale
• Perte de lestime de soi
• Idées de mort, de suicide

19
I.1 Dépression

• Troubles corporels
• Trouble du sommeil difficultés
  dendormissement, réveils précoces, ou
  hypersomnie
• Alimentation anorexie, perte de poids, ou prise
  de poids
• Baisse de la libido, frigidité, impuissance

20
I.1 Formes de dépression

• Dépression endogène
• Trouble bipolaire ou unipolaire
• Récurrence /- saisonnière
• Pas de facteur déclenchant classiquement
• Plus sévère, plus sensible aux antidépresseurs
• Dépression exogène, ou réactionnelle
• Facteur déclenchant
• Pas de terrain particulier
• Moins intense

21
I.1 Formes de dépression

• Dépression mélancolique
• Dépression grave
• Autodévalorisation
• Culpabilité , parfois jusqu'au délire
• Désespoir, idées dincurabilité
• Dépression anxieuse

22
I.1 Formes de dépression

• Dépression de ladolescent
• Baisse du rendement scolaire
• Agressivité
• Impulsivité
• Dépression masquée
• Plaintes algiques
• Symptômes dépressifs pas au premier plan
• Plutôt sujet âgé

23
I.2 Manie

• Diagnostic
• Trouble de lhumeur avec euphorie
• Accélération psychique (défilement didées,
  tachypsychie, logorrhée, jeux de mots) et motrice
  (agitation, impatience)
• Insomnie massive, sans répercussion, hyperphagie,
  hypersexualité
• Trouble du contenu de la pensée (optimisme,
  mégalomanie)

24
I.2 Manie

• Sinscrit souvent dans un trouble bipolaire
• Peut faire suite à une dépression, spontanément
  ou sous antidépresseurs, ou apparaitre demblée
• Risques dépenses inconsidérées, accident de la
  voie publique

25
I.2 Formes de manie

• Accès hypomaniaque
• Plus fréquent (depuis introduction des
  thymorégulateurs)
• Forme atténuée
• Diagnostic plus difficile, peut passer inaperçu
• Manie délirante mégalomaniaque
• État mixte mélange de signes de dépression et
  de signes de manie, labilité thymique

26
I.3 Trouble maniaco-dépressif ou bipolaire

• Avant  psychose maniaco-dépressive 
• 1 de la population, maladie grave et invalidante
• Succession dépisodes maniaques (ou
  hypomaniaques) et de dépressions
• Parfois, trouble à cycles rapides

27
I.4 Idées ou conduites suicidaires

• 12000 décès par an en France (hommegt femme)
• Première cause de mortalité avant 35 ans
• 10 fois plus de tentatives de suicide (femmegt
  homme)

28
I.4 Idées ou conduites suicidaires

• Facteurs de risque de suicide
• Sexe masculin, âge avancé
• Pathologie psychiatrique aiguë
• Isolement social et affectif
• Refus de la prise en charge
• Projet précis de passage à lacte
• Antécédents de TS

29
I.4 Idées ou conduites suicidaires

• Orientation diagnostique
• Dépression (intensité mélancolique)
• Syndrome délirant (schizophrène)
• Personnalité pathologique psychopathe,
  état-limite, hystérique
• Conduites addictives alcool
• Démence (accès de lucidité en pré-démence)
• Absence de pathologie

30
II Troubles névrotiques ou anxieux

• Crise dangoisse, trouble anxieux généralisé,
  trouble panique
• Phobies
• Trouble obsessionnel-compulsif
• Conversion hystérique
• Troubles post-traumatiques

31
II Névrose

• Renvoie à une conception psychanalytique de la
  pathologie mentale
• Fonctionnement  névrotico-normale 
• Principe de plaisir/Principe de réalité
  compromis entre désir et défenses inconscientes,
   acceptable  par le sujet
• Apparition du pathologique comme expression dun
  conflit inconscient
• Continuum entre le normal et le pathologique

32
Névrose Psychose

• Pas de perturbation de la réalité
• Conscience du caractère pathologique
• Demande daide
• Pas dinvalidité lourde

• Réalité altérée
• Pas de conscience du caractère pathologique
• Pas de demande daide
• Invalidité lourde

33
II Névrose

• Signes généraux de névrose
• Organisation névrotique de la personnalité
  traits de personnalité caractéristiques (/-)
• Asthénie (fatigue)
• Insomnie
• Angoisse
• Troubles sexuels
• Plaintes hypocondriaques

34
II.1 Névrose dangoisse

• Anxiété peur sans objet, tension douloureuse
  intrapsychique
• Angoisse manifestations physiques de lanxiété
• Phobie, hystérie, névrose obsessionnelle
  mécanismes d'aménagement de l'anxiété

35
II.1 Névrose dangoisse

• Crise dangoisse (attaque de panique)
• Début et fin brutaux quelques minutes à
  quelques heures
• Pas forcément de facteur déclenchant
• Symptômes physiques (palpitations, difficultés à
  respirer)
• Symptômes psychiques (peur de mourir)
• Symptômes comportementaux (agitation,
  prostration)

36
II.1 Névrose dangoisse

• Trouble panique répétitions dattaques de
  panique, apparition dune anxiété anticipatoire
  et dagoraphobie
• Anxiété généralisée survenue incontrôlable
  dinquiétudes sur la vie quotidienne
   ruminations anxieuses , hypervigilance

37
II.2 Phobies

• Phobie anxiété déclenchée par un objet, une
  situation ou une personne n'ayant pas en
  eux-mêmes de caractère objectivement dangereux
• Le sujet a conscience du caractère morbide
• Apparition d'anticipation anxieuse et de
  conduites d'évitement
• Conduites de réassurance par personne ou objet
  contraphobiques

38
II.2 Phobies

• Parfois personnalité phobique
• Anxiété
• Inhibition
• État d'alerte
• Réponse par la fuite

39
II.2 Phobies

• Distinction entre
• Phobies de situation (moyen de transport,
  claustrophobie, agoraphobie)
• Phobies d'impulsion
• Phobies simples (maladies, microbes, animaux,
  sang)
• Certaines phobies ont un impact fonctionnel

40
II.3 Trouble obsessionnel-compulsif

• Présence de
• Obsessions
• Compulsions, rituels
• Caractère invalidant jusquà plusieurs heures
  par jour

41
II.3 Trouble obsessionnel-compulsif

• Souvent personnalité obsessionnelle
• Psychasthénie
• Obstination, entêtement
• Résignation, soumission
• Collectionnisme
• Obséquiosité
• Droiture

42
II.3 Obsessions

• Idée, image ou sentiment qui s'impose de manière
  répétée et incoercible
• Reconnaissance du caractère pathologique
• Le patient reconnaît cette activité psychique
  comme sienne
• Lutte anxieuse aboutissant aux rituels et
  compulsions
• Thèmes métaphysique, mort, propreté,
  contamination, ordre, symétrie

43
II.3 Compulsions

• Caractère contraignant et magique
• Font suite aux obsessions diminuent langoisse
  dans un premier temps
• Puis envahissement de la vie du sujet par les
  répétitions
• Exemples lavage, vérification, calcul mental

44
II.4 Conversion hystérique

• Définition Ensemble de symptômes cliniques
  paroxystiques ou permanents à expression
  somatique, sous-tendus par une moyen de défense
  particulier contre l'anxiété la conversion
  somatique

45
II.4 Conversion hystérique

• Classiquement évocation dun syndrome
  neurologique
• Bilan organique négatif, cause psychologique
• Symptômes portant sur les organes de la vie de
  relation
• Symptômes inconscients,  belle indifférence 

46
II.4 Conversion hystérique

• Classiquement, apparaît sur une personnalité
  hystérique
• Suggestibilité
• Théâtralisme
• Mythomanie
• Caractère inauthentique
• Désir de l'hystérique de "capter" le désir de
  l'autre

47
II.4 Conversion hystérique

• Manifestations paroxystiques (grande attaque de
  Charcot)
• Atteintes motrices, sensitives, sensorielles
• Manifestations psychiques (amnésie, personnalités
  multiples)
• Diagnostic délimination, nécessite une grande
  prudence

48
II.5 Troubles post-traumatiques

• Apparaissent quand un sujet a traversé une
  situation comportant un danger vital ou qu'il a
  été menacé dans son intégrité physique de manière
  soudaine ou imprévue
• Ont été décrits dans
• Guerres
• Cataclysmes
• Agressions

49
II.5 Troubles post-traumatiques

• Toute menace entraîne un stress (fonction
  adaptive)
• Si le coût énergétique du stress dépasse les
  possibilités du sujet, cela entraîne
• Immédiatement état de stress aigu
• De façon retardée état de stress
  post-traumatique

50
II.5 Troubles post-traumatiques

• Etat de stress aigu apparition de symptômes
  dans les jours suivants l'événement traumatique
• L'événement traumatique est constamment revécu
• Évitement des situations qui font se remémorer de
  l'événement
• Manifestations anxieuses importantes
• Perturbation du fonctionnement social,
  professionnel, familial

51
II.5 Troubles post-traumatiques

• État de stress post-traumatique Survient à
  distance du traumatisme (plusieurs mois ou
  années)
• Anxiété, irritabilité
• Reviviscences, cauchemars
• Peur intense des lieux ou objets faisant se
  remémorer la situation traumatisante
• Fatigue, insomnie
• Trouble de la concentration...
• Risque d'un véritable remaniement du caractère du
  sujet

52
III Les troubles psychotiques

• III.1 Bouffée Délirante Aiguë
• III.2 Schizophrénie
• III.3 Paranoïa
• III.4 Psychose hallucinatoire chronique
• III.5 Paraphrénie

53
Névrose Psychose

• Pas de perturbation de la réalité
• Conscience du caractère pathologique
• Demande daide
• Pas dinvalidité lourde

• Réalité altérée
• Pas de conscience du caractère pathologique
• Pas de demande daide
• Invalidité lourde

54
III Les troubles psychotiques

• Déconnection du patient de la réalité, ensuite
  reconstruite le délire
• Délire croyance irréductible et inébranlable à
  une conception fausse de la réalité fait
  intervenir des  mécanismes 
• Délire perceptif hallucinations
• Délire basé sur une erreur de jugement
  interprétations
• Délire imaginatif, intuitif

55
III Les troubles psychotiques

• Thème du délire
• Persécution/Préjudice
• Grandeur
• Possession/Influence
• Mystique
• Filiation
• Mégalomanie
• Jalousie
• Hypocondriaque

56
III.1 Bouffée Délirante Aiguë

• Délire brutale "coup de tonnerre dans un ciel
  serein"
• Délire polymorphe (thèmes et mécanismes)
  multiples et variable chez un même sujet
• Conviction totale du délire

57
III.1 Bouffée Délirante Aiguë

• Perturbations de l'humeur
• Constantes
• Dans le sens de la dépression et de l'exaltation
• Très rapidement changeantes
• En étroite relation avec le vécu délirant

58
III.1 Bouffée Délirante Aiguë

• Terrain population jeune femme gt homme
• Pas de facteur déclenchant évident, mais moments
  de fragilité (surmenage, maladie, post-partum)
• Evolution
• Guérison sans séquelle en quelques semaines
• Récidives
• Parfois schizophrénie
• Plus rarement vers un trouble bipolaire

59
III.2 Schizophrénie

• Maladie chronique ( 6 mois), grave et fréquente
  (1)
• Apparaît le plus souvent chez le sujet jeune
• Entraîne une transformation profonde et
  progressive de la personnalité, sur le mode d'une
  détérioration

60
III.2 Schizophrénie

• Traditionnellement, la schizophrénie regroupe 3
  syndromes
• Le syndrome dissociatif
• Le syndrome délirant
• Le syndrome autistique
• Actuellement symptômes "positifs" et "négatifs"

61
III.2 Schizophrénie - Dissociation

• Le signe spécifique de la schizophrénie la
  dissociation
• Désigne une rupture de l'unité psychique
  ("dislocation" de la personnalité)
• Processus interne désorganisant l'activité
  mentale du sujet

62
III.2 Schizophrénie - Dissociation

• Sur le plan observationnel la discordance
• Ambivalence
• Hermétisme
• Bizarrerie
• Détachement du réel
• Dissociation de la pensée
• Discontinuité de la pensée, barrages
• Trouble du langage schizophasie
• Pensée magique, rationalisme morbide

63
III.2 Schizophrénie - Dissociation

• Dissociation des fonctions affectives
• Ambivalence
• Emoussement affectif
• Perte de l'élan vital (athymormie)
• Dissociation psychomotrice
• Bizarrerie du comportement, maniérisme
• Négativisme
• Inertie

64
III.2 Schizophrénie - Délire

• Tentative de reconstruction du monde extérieur
  "expliquant" les bizarreries vécues et ressenties
• Le délire est paranoïde incohérent, flou,
  bizarre
• Thèmes multiples (dépersonnalisation,
  déréalisation )
• Mécanismes multiples
• Automatisme mental

65
III.2 Schizophrénie Syndrome autistique

• Repli sur soi
• Indifférence
• Vie dans un monde intérieur

66
III.2 Formes cliniques de schizophrénie

• Simple symptômes pauvres
• Paranoïde (la plus fréquente) délire
• Hébéphrénique dissociation
• Dysthymique symptôme d'un trouble bipolaire
• Héboïdophrénique (pseudo-psychopathique)

67
III.3 Paranoïa

• Renvoie à une personnalité, et à un délire
• Personnalité paranoïaque 4 traits classiques
• Méfiance
• Psychorigidité
• Hypertrophie du Moi
• Fausseté du jugement

68
III.3 Paranoïa

• Délire paranoïaque début progressif sur une
  personnalité paranoïaque
• Méfiance -gt persécution
• Hypertrophie du Moi -gt Mégalomanie
• Fausseté du jugement -gt Interprétations
• Psychorigidité -gt Revendications
• Différents thèmes de délire paranoïaque délire
  de revendication, délire érotomaniaque, délire de
  jalousie
• Mécanisme uniquement interprétatif

69
III.4 Psychose hallucinatoire chronique

• Terrain classique femme de plus de 45 ans
• Présence dun facteur déclenchant
• État délirant hallucinatoire avec automatisme
  mental (perte de contrôle de la vie psychique) et
  syndrome d'influence (pensées imposées)

70
III.4 Psychose hallucinatoire chronique

• Mécanisme hallucinatoire
• Auditives (critiques, injures) -gt boules Quiès,
  son maximal de la radio
• Cénesthésiques génitales, tactiles
• Olfactive
• Délire souvent vécu passivement
• Troubles du comportement en lien avec
  hallucinations
• Capacités intellectuelles conservées

71
III.5 Paraphrénie

• Pathologie rare
• Délire imaginatif à thème de grandeur,
  enrichissement progressif du délire
• Très bonne adaptation sociale, délire peu
  communiqué à l'extérieur, n'envahissant pas tout
  le champ de la conscience

72
IV Addictions
73
IV Addictions

• Renvoie à la notion de dépendance
• Envie irrépressible et répétée
• /- Conscience du caractère dabus/perte de
  liberté
• ? Drogues, mais pas seulement !

74
IV Addictions

• Autres caractéristiques de la dépendance
• Sevrage
• Énergie dépensée pour parvenir à labstinence

75
IV Addictions

• Problèmes de différents ordres
• Physique
• Psychologique
• Relationnel
• Familial
• Social

76
IV Critères DSM-IV de laddiction

• Au moins trois des signes ci-après sur une
  période d'un an
• Tolérance
• Syndrome de sevrage
• Incapacité à gérer sa propre consommation
• Efforts infructueux pour contrôler la
  consommation
• temps de plus en plus important est consacré à la
  recherche du produit
• Abandon des activités sociales
• Poursuite des conduites malgré la conscience des
  problèmes

77
IV Les objets de laddiction

• Dépendance physique
• Toute substance psychoactive (drogue, alcool,
  tabac)
• Dépendance Psychologique
• Troubles alimentaires
• Jeu
• Travail
• Conduites ordaliques (? jeu du foulard, roulette
  russe)

78
V Les troubles psychopathologiques de lenfant et
de l'adolescent

• 1. Les troubles du développement
• 2. Troubles des conduites alimentaires
• 3. Troubles névrotiques
• 4.Troubles psychotiques

79
V.1 Les troubles du développement

• Chaque développement peut présenter ses
  pathologies
• Pathologies de la psychomotricité -gt Trouble de
  l'attention avec hyperactivité
• Pathologies du langage -gt Dyslexie,
  dysorthographie, dysphasie
• Pathologies de l'intelligence -gt Retard mental
  (QI lt 70)
• Pathologies des conduites instinctuelles
  sommeil, troubles sphinctériens, alimentation

80
V.2 Troubles des conduites alimentaires
anorexie mentale essentielle

• Prédominance féminine (95), début à
  l'adolescence
• Anorexie restriction volontaire, conduites
  associées (hyperactivité physique, vomissements,
  laxatifs...)
• Amaigrissement (25 du poids initial)
• Aménorrhée (absence de règles)

81
V.2 Troubles des conduites alimentaires
anorexie mentale essentielle

• Autres signes
• Déni de la maigreur
• Altération de l'image du corps, dysmorphophobie
  (impression de rester grosse)
• Pensées obsédantes autour de l'alimentation
• Isolement
• Risque mortel suicide, cachexie (5)

82
V.2 Troubles des conduites alimentaires boulimie

• Survenue à l'adolescence chez la jeune fille, 1e
  consultation tardive
• Définition besoin incoercible d'ingurgiter une
  grande quantité d'aliments, de façon répétée
• Associée à des troubles du comportement visant à
  maintenir le poids

83
V.2 Troubles des conduites alimentaires boulimie

• Déroulement d'une crise
• Prodromes (malaise, stress...) avec lutte
  anxieuse
• Accès boulimique bref, sensation de plaisir
• Après honte, culpabilité /- vomissements
• Stratégies de maintien du poids
• Vomissements
• Restriction
• Laxatifs, diurétiques, anorexigènes
• Hyperactivité physique

84
V.3 Manifestations névrotiques de l'enfant

• L'angoisse fait partie intégrante du
  développement psychologique normal de l'enfant
• Les différents troubles de l'adulte peuvent être
  retrouvés chez l'enfant

85
V.4 Troubles psychotiques chez l'enfant

• Autisme ???
• Forme classique de l'autisme
• Enfant "trop sage", intolérance massive aux
  changements
• Troubles du langage, absent ou stéréotypé
• Troubles moteur automutilations, balancements,
  stéréotypies
• Beaucoup de formes atypiques
• Psychose de l'enfant rare