DESC REANIMATION MEDICALE

1
DESC REANIMATION MEDICALE

• Affections aortiques aigue traumatiques
• Sanfiorenzo céline CHU NICE

2
TRAUMATISME THORACIQUE FERME

• Polytraumatisme

3
Accident de la voie publique 70
Traumatisme thoracique
Polytraumatisme 70-80 RTA isolée 51
Contexte Violent Homme jeune, OH Défaillance
respiratoire/hémodynamique
RTA 70-90DCi 2 30 6h, 50 24h 90 4 mois
4
Contusions cardiaques 3

• Surtout Oreillette et Ventricule droit.
• Arythmie - trouble de la conduction.
• IDM sur dissection coronaire, thrombose ou
  rupture de plaque.
• Hémopéricarde pneumopéricarde tamponnade.
• Valvulopathie aortique traumatique.

5
Lésions associées
Contusion pulmonaire Pneumothorax Hémothorax
534
Contusions cardiaques 763
Fractures côtes Sternum 694
Fractures autres 434
Trauma crânien 684
Contusion hépatique 654
6
(No Transcript)
7
DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUE
8
Etiologies

• Accidents de la voie publique à grande vitesse
  chocs frontaux, latéraux.
• Accidents davion.
• Chutes/défenestration.

9
4 théories mécanistiques

• Décélération brutale avec torsion/compression
  force de cisaillement5.
• F cisaillement F compressive (APG-BSG)5.
• ? P intraluminale brutale Water Hammer
  Effect5. 
• Pincement osseux (manubrium clavicule 1ère côte)
  / rotation post-inf à gde E avec impact sur la
  colonne vertébrale et laorte proximal
  descendante6.

10
water hammer effect Forces, stress isthme
11
Pincement osseux
12
Mécanismes

• Traumatismes internes
• Iatrogène
• Artériographie/Coronarographie
• Contre pulsion aortique
• Clampage aortique per opératoire

13
Physiopathologie

• Classification de Parmley 7
• 1 hémorragie de lintima
• 2 hémorragie intimale avec lacération
• 3 lacération de la média
• 4 lacération complète de laorte
• 5 faux anévrysme
• 6 hémorragie périaortique

14
Artère élastique, 3 tuniques
15
Anatomie

• Déchirure pariétale transversale et linéaire,
  trait de refend longitudinal, circonférentielle
  rare.
• Dissection-rupture.
• Isthme 90-98 (ligamentum artériosum).
• Aorte thoracique descendante 7-12.
• Aorte ascendante 58.
• Unique 95 - multiples.

16
DIAGNOSTIC
17
Clinique
- De 50 ont des symptômes spécifiques 9
Contexte
Douleur thoracique intense migrante -
Dyspnée HTA /différentielle MS/MI 40 Souffle
diastolique 30 Hémothorax gauche Signes
ischémiques (neuro, membre, rein) Paraplégie -
Syndrome de pseudo-coarctation Défaillance
respiratoire/hémodynamique
18
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
19
Radiographie thoracique 10
Nle 11

• Hématome dôme pleural
• fracture 1ère côte 4-19

Elargissement médiastin sup.gt8cm 67-85 12
Hémothorax gauche 7-19
Effacement du bouton aortique 21-24
Épaississement paratrachéal droit, comblement de
la fenêtre aorto-pulmonaire
Déviation trachée SNG vers la droite 3-12
Bilan lésionnel
Abaissement bronche souche G (faux anévrisme)
4-5
20
Traumatisme thoracique AVP gde vitesse Diminution
du MV à droite Rupture isthmique
21
(No Transcript)
22
Angioscanner 13
porte dentrée Reconstruction sagittale-coronale
Sensibilité 100, spécificité 83-95 14 VPP
89,VPN 100 non invasif accès rapide
Signes directs faux chenal Flap intimal
calibre aorte anévrisme épaississement/irrégula
rité paroi lacunes intraluminales hématome
périaortique
Bilan lésionnel vx supra-aortiques suffusion
hémorragique
Signes indirects hémomédiastin localisé-diffus
déviation trachéale/SNG
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
IRM
Sensibilité et spécificité 100
Mais Difficile en urgence Patient stable
Avantages Déroule la crosse aortique Pas
dirradiation ni injection diode
Suivi
28
Échographie transoesophagienne
Signes directs flap médial, intimal faux
anévrisme dilatation fusiforme hématome
pariétal occlusion aortique vrai ou faux chenal
Examen de référence se 57, spé 9115
Au lit, intubés, ventilés porte dentrée sans
? F aortique
Signes indirects anomalies flux doppler
thrombus flottant hémomédiastin
Hémodynamique
Suivi
29
Limites
Opérateur-dépendant Artéfacts Zone aveugle
jonction aorte ascendante-horizontale (pied du
tronc artériel brachio-céphalique) CI lésions
instables du rachis, délabrement facial
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
A stade 3 avec faux anévrisme B stade 2 avec
Flap intimal C stade 2 avec petit Flap D
stade 1 avec hématome intramural
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
Aortographie
Risques ? Pintimale injection diode rupture
secondaire Invasif, long, Difficile si patient
instable
Sensibilité 89 Spécificité 10015
Voie fémorale rétrograde prudente humérale
droite plus sûre16
Interprétation difficile 17 Variantes
anatomiques congénitales Ulcérations
Porte dentrée faux anévrisme irrégularité de
la paroi
Exploration des troncs supra-aortiques Doute au
TDM
36
AVP H 48 Anévrysme arc aortique inf.
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
COMPLICATIONS
40
Aigues Extension signes neurologiques, MI,
IR Rupture aortique péricarde,
médiastin, plèvre, péritoine, aorte Rupture valve
aortique Déchirure artère coronaire
IDM Hémopéricarde tamponnade 5 Décés
Chronique Anévrysme
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
TRAITEMENT
44
Conditionnement
45
MEDICAL
46
BUT 18
? Psystolique intra-aortique PAM 60-80
19 ?-bloquant, vasodilatateur, antalgique Stabilit
é hémodynamique En attente de la chirurgie
Groupe à risque 20 Cardiaque hypokinésie écho,
angine, CI BB Neurologique hémorragie, oedéme,
PIC Pulmonaire contusion PaO2/FIO2lt 300,
PEEPgt7,5 Coagulopathie
47
CHIRURGIE
48
Techniques

• Lourde mortalité 8 à 1523.
• Intervention première sur laorte sauf si urgence
  pour craniotomie ou laparotomie.
• Thoracotomie de sauvetage.
• Clampage-suture simple rapide, F
  héparinisation.
• CEC ? paraplégie, IR.
• Intérêt dune technique moins invasive chez les
  patients à haut risque chirurgical du fait de
  lésions associées.

49
Complications
Paraplégie clampage sup. 30 min 21 Circulation
de support 19,2 à 2,322

• Insuffisance rénale

50
Ttt endovasculaire percutané
51
Stents Grafts
Abord fémorale, iliaque ou abdominale En
regard de la porte dentrée exclusion/thrombose
du faux chenal, ?P, reperfusion viscerale et
MI
Gpe à risque Faisable et sure 24 Moins invasif
Facilement en aigue Pas dhéparinisation
Taille fct du TDM
CI Trajet tortueux Sténose Thrombose 25
Critères Rupture en distalité de lar sous
clavière G F aorte max 36 mm Absence de thrombus
25
52
Limites

• Matériel.
• Opérateur-dépendant.
• Topographie, pls portes dentrée.
• Complications dissection aortique rétrograde
  aigue, pseudo-anévrisme, couverture TSAO, fuite,
  collapsus, infection, thrombose.
• A long terme?

53
(No Transcript)
54

• Stenting de lostium carotidien gauche

55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
Conclusion

• Le fqt lésion de listhme aortique.
• Contexte polytraumatisme.
• Bilan lésionnel.
• Mortalité impte.
• Ttt stabilité hémodynamique puis fct du patient
  / des disponibilités locales.
• Suivi ETO ou IRM 3 6 12 18 mois puis tous les
  ans.

61
Bibliographie

• 1. S. Kodali, W.R.E. Jamieson, M. Leia-Stephens,
  R.T. Miyagishima, M.T. Janusz and G.F.O. Tyers,
  Traumatic rupture of the thoracic aorta. A
  20-year review 1969-1989. Circulation 84
  (1991), pp. 4046.
• 2. Fabian TC, Richardson JD, Croce MA, Smith JS
  Jr, Rodman G Jr, Kearney PA, et al.
• Prospective study of blunt aortic injury
  Multicenter Trial of the American association
• for the surgery of Trauma. J Trauma
  199742374-80.
• 3. Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging diagnosis
  of nonaortic thoracic injury. Radiol Clin North
  Am 199937(3)533/51.
• 4. Burkhart HM,Gomez GA, Jacobson LE, Pless JE,
  Broadie TA. Fatal blunt aortic injuriesA review
  of 242 autopsy cases.
• 5. Creasy JD,Chiles C, Routh WD,Dyer RB.Overview
  of traumatic injury to the thoracic aorta.
  RadioGraphics 1997 17(1)27-45.
• 6. Esterra A,Mattox KL,Wall MJ.Thoracic aortic
  injury. Semin Vasc Surg 200013345-52.
• 7. Parmley LF, Mattingly TW, Mariom WC, Jahnke
  EJ. Nonpenetrating
• traumatic injury of the aorta. Circulation
  195817 10861101.
• 8. Groskin SA. Selected topics in chest trauma.
  Radiology 1992183605-17.
• 9. Gleason TG, Bavaria JE. Trauma to great
  vessels. In Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac
  surgery in the adult. New YorkMcGraw-Hill
  20031229-50.
• 10. P. Starck, Progress in clinical radiology.
  In Radiology of thoracic traumaInvestigative
  Radiology 25 (1990), pp. 12651275.

62

• 11. Mattox KL. Fact and fiction about management
  of aortic transection. Ann Thorac Surg
  1989481-2.
• 12. Katyal D,McLellan BA, Brenneman FD, Boulanger
  BR, Sharkey PW,Waddell JP. Lateral impact motor
  vehicle collisions Significant cause of blunt
  traumatic rupture of the thoracic aorta. J Trauma
  199742769-72.
• 13. Dyer DS, Moore EE, Ilke DN, McIntyre RC,
  Bernstein SM, Durham JD, Mestek MF,Heinig MJ,
  Russ PD, Symonds DL, Honigman B, Kumpe DA, Roe
  EJ, Eule J Jr. Thoracic aortic injury how
  predictive is mechanism and is chest computed
  tomography a reliable screening tool? A
  prospective study of 1,561 patients. J Trauma.
  2000 Apr48(4)673-82 discussion 682-3.
• 14. Fabian TC, Devis KA, Gavant ML, Croce MA,
  Melton SM, Patton JH et al. Prospective study of
  blunt aortic injury. Helical CT is diagnostic and
  antihypertensive therapy reduces rupture. Ann
  Surg 1998227666677. 33 Raptopolous V, Sheiman
  RG.
• 15. Minard G, Schurr MJ, Croce MA, Gavant ML,
  Kudsk KA, Taylor MJ et al. A prospective analysis
  of transesophageal echocardiography in the
  diagnosis of traumatic disruption of the
• aorta. J Trauma Injury Infect Crit Care
  199640225230.
• 16. Lacombe P., Schnyder P, Mesurolle B, Mulot R,
  Barré O, Chagnon S (1993). Traumatisme fermé des
  vaisseaux du médiastin et du cœur. Feuillets de
  Radiologie, 33 (4) 276-288.

63

• 17. Fisher RG, Sanchez-Torres M, Whigham CJ,
  Thomas JW. Lumps and bumps that mimic acute
  aortic injury and brachiocephalic vessel injury.
  RadioGraphics 199717(4)825/34.
• 18. Fabian TC,Davis KA, Gavant ML, Croce
  MA,Melton SM, Patton JH Jr, et al. Prospective
• study of blunt aortic injury Helical CT is
  diagnostic and antihypertensive therapy
• reduces rupture. Ann Surg 1998227666-677.
• 19. Leanne R. Pérez, RN, MS, ACNP,1 and Garrett
  K. Chan, RN, PhD, CNS, NP2 Clinical Decision
  Making and Management of Blunt Traumatic Thoracic
  Aortic Injuries.
• 20. Camp PC, Shackford SR, The Western Trauma
  AssociationMulticentre Study Group. Outcome
  after blunt traumatic thoracic aortic laceration
  identification of a high-risk cohort. J Trauma
  Injury Infect Crit Care 199743413422.
• 21. Fabian TC, Richardson DJ, Croce MA, Smith SJ,
  Rodman G, Kearney PA et al. Prospective study of
  blunt aortic injury multicentre trial of the
  American Association for the Surgery of Trauma. J
  Trauma Injury Infect Crit Care 199742374383.
• 22. Von Oppell UO, Dunne TT, DeGroot MK, Zilla P.
  Traumatic aortic rupture twenty-year meta
  analysis of mortality and risk of paraplegia. Ann
  Thorac Surg 199458585593.
• 23. Jahromi AS, Kazemi K, Safar HA, Doobay B,
  Cinà CS. Traumatic rupture of the thoracic aorta
  cohort study and systematic review. J Vasc Surg.
  2001 Dec34(6)1029-34.
• 24. Pacini D, Angeli E, Fattori R, Lovato L,
  Rocchi G, Di Marco L et al. Traumatic rupture of
  the thoracic aorta ten years of delayed
  management. J Thorac Cardiavasc Surg
  2005129880884

64

• 25.Buth J, Laheij RJ. Early complications and
  endoleaks after endovascular abdominal aortic
  aneurysm repair report of a multicenter study. J
  Vasc Surg 200031134146.
• 26. Stoica L, Chocron S, Falcoz P, Etievent J.
  Endovascular stent grafting for contained rupture
  of the descending thoracic aorta. Eur J
  Cardiothorac Surg 20032310681070.