Facteurs humains et gestion des risques

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Facteurs humains et gestion des risques

• F. KOHLER, E. TOUSSAINT

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Prise en compte des facteurs humains

• Préoccupation forte dans deux domaines (au
  moins)
• Domaine où lexigence de convivialité est forte
• Téléphonie, Accueil,.
• Domaine où lexigence de fiabilité humaine
  est forte car un défaut en fiabilité humaine
  risque davoir des conséquences dramatiques
• Nucléaire, Aviation, Santé et autres secteurs à
  risque

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Plan de lintervention

• Lhomme et ses capacités
• Personnalité, Motivation, Stress et adaptation

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Limites et capacités intellectuelles

• Les variations de performance interindividuelle
  tiennent
• Pour un peu à des écarts de dotation en
  capacité intellectuelle à la naissance
• Pour beaucoup à lexpérience de vie de chacun et
  à lapprentissage plus ou moins bon de la gestion
  des ses capacités de bases avec leurs qualités et
  leurs défauts

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Capacités de perceptions

• Multi sensorielles
• Audition, Vision, Tact, Goût, Odorat
• Capacité de pondération inter-sensorielle
• Lhomme est plus performant que les automates
  (ordinateurs.)
• Mais la perception est contrainte.

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Contraintes sur la perception

• On voit ce que l'on veut bien voir
• On voit ce que l'on peut voir
• On voit ce que l'on a appris à voir

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FACTEURS PSYCHOLOGIQUES PERCEPTION ET CULTURE
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FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

• PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT

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Le traitement de l'information passe par 4 phases

• PHASE DE DETECTION
• PHASE D'IDENTIFICATION
• PHASE D'INTERPRETATION
• PHASE D'ACTION

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Capacité daction

• Parole
• Locomotion
• Capacité de manipulation fine
• Peuvent fonctionner en canaux indépendants soit
  en canaux synergiques

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Performance et charge de travail

• Faibles ou fortes charges de travail engendrent
  des performances médiocres.

Charge de travail idéale
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Mémoire à long terme

• Mémoire à long terme
• Stocke les savoirs sous forme de connaissances
  descriptives, de règles et de schémas
• Durée et taille illimitées
• Mais
• Accès en temps réel parfois difficile si elle na
  pas été pré-activé briefing

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Connaissances et expertises

• Stockées dans la mémoire à long terme
• 2 catégories
• Connaissances déclaratives
• Décrire les objets du monde exemple décrire les
  différents types dextincteurs
• Connaissances procédurales
• Servent à agir
• Règles, raisonnement logique
• Savoir choisir un type dextincteur en fonction
  du contexte et savoir lutiliser

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Les schémas mentaux

• Correspond à un modèle de situation déjà
  rencontrée
• Vision mentale
• Procédure daction
• Ce ne sont pas une simple recopie des manuels,
  ils privilégient les points ressentis comme
  difficiles
• Ils sont très conservateurs et névoluent que
  très peu en cas de changement de machine .
• Lors du passage dun micro-ordinateur à un autre,
  on garde les procédures utilisées avec le premier

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Les mémoires temporaires

• Contient les informations courantes utilisées
  dans laction immédiate
• Fortement contrainte en taille et en durée

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Mémoire à court terme
121418264274138266522
Regardez cet ensemble de chiffres et essayez de
les mémoriser
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Raisonnement et résolution de problème

• Raisonnement action
• Logique de laction association répétitive
  entre demande et réponse
• Raisonnement concret
• Basé sur le visible, le concret
• Raisonnement formel
• Le bien raisonné déduction logique,
  démonstration
• Raisonnement naturel ou de bon sens
• Raccourci basé sur lexpérience passée et la
  connaissance des résultats habituels
• Raisonnement analogique
• Connaissances acquises dans un domaines
  particulier et appliquées dans un autre domaine

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Résolution de problème

• Reproductive
• Associe directement une réponse à une difficulté
  identifiée vie de tous les jours
• Productive
• Réarrange des données disponibles jusquà
  obtention dune solution ou dun système de
  solutions

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Capacité de représentation

• Capacité de modéliser et simplifier le monde
• Vision globale / Vision immédiate

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Savoir faire dans la gestion des capacités

• 5 solutions pour réduire la consommation de
  ressources
• Lautomatisation des comportement
• Plus le comportement est mécanisé, automatisé,
  plus lactivité se déroule sans réclamer de
  ressources
• La gestion de lattention pour éviter de se
  disperser
• Application volontaire de ses ressources
  cognitives à un objet particulier (focalisation
  sur un but)
• Concerne aussi bien la perception que laction
• Gérer et optimiser par lexpérience
• Le projet daction ordonne les attentes
• Paradoxalement la propriété la plus importante de
  l attention est de protéger la tache en cours
  plutôt que de changer de tache au moindre appel

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5 solutions pour réduire la consommation de
ressources

• La construction du projet daction
• Ordonner les connaissances jugées utiles en une
  suite détapes de réalisation
• Penser ce qui pourrait perturber la réalisation
  de ces étapes
• Penser ce quil faudra particulièrement contrôler
  dans la réalisation pour optimiser la performance
• Les projets daction dirige linformation à
  prélever, fournissent une compréhension de la
  situation (représentation de la situation) et
  fournissent une évolution probable de la
  situation avec un plan adapté
• Cest un guide mais également un filtre très
  directif par rapport au réel
• Cest très résistant au événement contradictoire
  et très coûteux à remettre en cause

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5 solutions pour réduire la consommation de
ressources

• Lanticipation pendant lexécution du travail
• La connaissance de ses propres savoir et limites
  ou métaconnaissance
• Se développe avec lexpérience
• Prise de risque acceptée

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Le modèle SRK de Rasmussen

• Modèle de contrôle de lactivité en 3 niveaux
• Modèle de base comportement machinal
• Risque erreur de routine
• Comportement danalyse en cas de situation
  anomale comportement basé sur les règles
• Coûteux en ressource, ne peut être permanent
• Risque erreur de connaissance technique
• Dès quun explication est trouvée on revient au
  modèle de base
• Comportement créatif basé sur les connaissances
• Extrêmement lent, très coûteux en ressource, très
  incertain dans son résultat
• Peu adapté aux situations dynamiques

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Le modèle SRK
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La confiance

• Variable de réglage du compromis cognitif
• Cest lintervalle de temps pendant lequel
  lopérateur accepte de laisser lui même le
  système ou le partenaire sans surveillance
• Si lintervalle est infini, cest la délégation
  avec abandon de tâche
• I lintervalle est très court cest le doute
• Il peut coûter plus cher de surveiller un système
  ou un partenaire peu fiable que de pratiquer le
  travail à sa place

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Compromis nécessaires
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Fiabilité et erreur

• L'erreur humaine est liée à l'intelligence, on
  peut comprendre, donc apprendre par essais et
  erreurs.

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Quest ce qui est observable?

• Action erronée
• L'action erronée peut être une omission, une
  action non intentionnelle,
• la confusion
• dun malade avec un autre
• Dune commande avec une autre
• L'action erronée peut avoir (ou non ) des
  conséquences sur le processus

CONSEQUENCES
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Quest qui nest pas observable ?
ACTION ERRONEE
CONSEQUENCES
MECANISME MENTAL

• Le mécanisme sous jacent à lerreur peut être une
  erreur de connaissance, une erreur de procédure,
  une erreur de routine

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Le contexte
Ce qui est observable?
CONTEXTE INDUCTEUR
ACTION ERRONEE
CONSEQUENCES
Le contexte peut être extérieur à lindividu
(Bruit, Chaleur, )
CONTEXTE INDUCTEUR
MECANISME MENTAL
Ce qui nest pas observable?
Le contexte peut aussi être interne (fatigue,
surcharge, stress ...)
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Lerreur entraîne une rétroaction

• Quand lerreur est détectée, cest une source
  dapprentissage

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Système protégé ou Système vulnérable
erreur
erreur
Système vulnérable
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Erreurs actives et latentes

• Erreurs actives produisent rapidement et
  directement des effets sur le processus
• Erreurs latentes ne se manifestent que beaucoup
  plus tard ,lorsqu'elles sont activées par un
  concours de circonstances.

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Erreurs

• Les différents types derreurs
• Erreur de perception
• Erreur de représentation
• Erreur de connaissance
• Erreur de règle
• Erreur de routine
• L'erreur peut être induite par
• -La pression du temps
• -Le manque de connaissances
• -Le stress
• -L'ambiance
• -La mauvaise représentation mentale de la
  situation

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Personnalité

• Chaque individu est doté de sa personnalité
  propre
• On ne peut pas changer la personnalité dun
  individu mais on peut changer ses attitudes

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Attitudes et comportements

• 5 attitudes ou comportements dangereux peuvent
  être observés chez les individus
• ANTI - AUTORITE
• IMPULSIVITE
• INVULNERABILITE
• MACHO
• RESIGNATION

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Anti-autoritaire

• C'est l'attitude  laissez moi faire! 
• La personne n'aime pas qu'on lui dise ce qu'il
  faut faire
• La formation enseigne des choses inutiles
• Les procédures c'est pour les autres
• La réglementation ne sert à rien

Écoutez , je sais ce que j'ai à faire non?
vous avez prévu des renforts
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Impulsivité

• C'est l'attitude" faire quelque chose , vite !"
• Ce type de comportement suppose l'action à tout
  prix
• La réponse apportée à un problème n'est pas
  réfléchie , elle est souvent inadaptée
• La réponse apportée va quelque fois à l'inverse
  du résultat souhaité

IRM Scanner Echo Laparo exploratrice
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Invulnérabilité

• C'est l'attitude "rien ne peut m'arriver"
• La personne concernée sait que le risque
  d'accident ou d'erreur existe
• Elle ne croit pas vraiment qu'elle puisse être
  touchée
• La prise de risques mineurs ou majeurs est
  importante

Je vais aller pique niquer
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Macho

• C'est l'attitude "moi je peux le faire"
• C'est vouloir prouver qu'on est le meilleur
• C'est prendre un maximum de risque pour le
  montrer
• C'est le besoin de susciter l'admiration et
  l'envie chez les autres

41
(No Transcript)
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Résignation

• C'est l'attitude "à quoi bon? 
• C'est l'attitude de celui qui pense qu'il n'a pas
  de chance et qu'il n'y a plus rien à faire
• Quand les choses vont bien il pense que c'est de
  la chance
• Il laisse agir les autres à sa place pour le
  meilleur et pour le pire

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Attitudes et comportements

• Les 5 attitudes mentionnées sont dangereuses.
• L'important c'est de pouvoir analyser les
  attitudes en pensant à ce qui pourrait en
  résulter face à une situation donnée

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Le stress

• Facteur émotionnel, le stress est aussi une des
  composantes liées à l'apprentissage.
• Le stress est une réaction d'alarme et de défense
  de l'organisme face à une agression ou une menace.

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Le stress

• Le stress est d'abord bénéfique puisqu'il
  mobilise toutes nos ressources en vue de
  l'attaque ou la défense.
• Le stress s'accompagne cependant de
  manifestations physiologiques inhabituelles et
  gênantes.

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Le stress

• La réaction de stress

Performance Mobilisation.
Résistance
Cortisol
Temps
Épuisement
Adrénaline
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Le stress

• A un certain niveau, le stress est positif et
  génère de bonnes performances à condition de ne
  pas dépasser le point de rupture.

Performance
Stress
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Mécanisme dentrée dans le Stress

• Pour lindividu,, le stress peut survenir face
• Au soudain
• A l'inattendu
• A une situation perçue comme dangereuse

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Mécanisme dentrée dans le Stress
Situation du jour
Savoir de lindividu
Représentation subjective de son savoir-faire
Représentation subjective de la situation
Comparaison
Résultat
Situation maîtrisée
STRESS
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Réactions émotives du Stress

• Bouche sèche, fonctions organiques auxiliaires
  neutralisées
• Lindividu est tendu, il ne peut agir avec
  précision, brutalité.
• Régression, oubli de l'apprentissage
• Apathie, irritabilité, diminution notable de la
  performance et de la compréhension.
• Attention captée par un détail au détriment de
  l'ensemble

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Comportement aberrants liés au Stress

• Effet réducteur de la pensée
• Hypothèses peu nombreuses, faible capacité à en
  émettre de nouvelles
• Biais de confirmation le sujet ne retient que ce
  qui renforce son schéma mental
• Tunnélisation sur un détail
• Effet de régression
• Oubli des apprentissage les plus récents et
  retour à un apprentissage antérieur même dépassé
  ou inadapté
• Excès de précipitation
• Nombreuses approximations et erreurs
• Apathie ou agressivité

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5 conseils pour que le stress ne devienne un
handicap pour la sécurité

• Faire simple et revenir à lessentiel
• Accepter la réalité telle quelle est, ne pas se
  masquer les faits et dangers
• Utiliser les ressources des individus du groupe
• Il y a un chef, cest lui qui décide, qui donne
  le ton
• Ne jamais baisser les bras, se persuader quil y
  a toujours une réponse adaptée

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Jugement et prise de décision

• La prise de décision est une balance, c'est un
  choix entre plusieurs solutions

1
2
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Jugement et prise de décision

• Elles supposent une phase préalable de diagnostic
  de la situation.
• Elles ont une durée de validité limitée dans le
  temps.
• Elles ne sont de "bonnes décisions"que si elles
  sont exécutables dans le temps disponible.
• Elles sont souvent irréversibles du fait de la
  dynamique des processus

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Jugement et prise de décision

• L'activité de prise de décision s'inscrit dans un
  cycle
• 1 la phase de diagnostique - prise
  d'information
• 
  - processus de
• raisonnement
• 2 la prise de décision ou choix d'une solution
• 3 l'action
• La décision n'est ni un acte automatique,
• ni un acte de
  création.

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Jugement et prise de décision

• La prise de décision ne relève pas
  essentiellement du domaine du rationnel, l'humain
  va raisonner en fonction de
• Ce qu'il connaît déjà
• Ce qu'il croit voir
• Ce qu'il a pu entendre de la part d'autres
  personnes sans en avoir une conscience critique.
• Préparer à l'avance un certain nombre de
  décisions permettra d'effectuer rapidement le bon
  choix.
• Mais névitera pas les erreurs dinterprétation

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Jugement et prise de décision
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Jugement et prise de décision

• Analyse de la situation
• Biais d' évaluation de la fréquence des événement
  graves
• Le risque que des événements graves surviennent
  est presque toujours sur ou sous
  évalués(expérience personnelle)
• Biais de sélection des données
• Les préférences orientent fortement la sélection
  des faits.
• Biais d' habitude
• Décisions souvent orientées vers des solution
  familières même si elles ne sont pas optimales.
• Biais de confirmation
• Recherche les résultats qui confirment plutôt que
  ceux qui infirment
• Biais de conformité au groupe
• Recherche plutôt une décision conforme au groupe.

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Jugement et prise de décision

• Linfluence du groupe

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Jugement et prise de décision

• Ce qui pénalise l'apprentissage de la prise de
  décision
• Le stress, la fatigue
• -une mauvaise ambiance dans le groupe
• -L'influence du groupe
• -Un savoir insuffisant
• -L'inadaptation de la situation par rapport au
  savoir-faire de l'élève
• Les 5 attitudes dangereuses autrement dit le
  comportement

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Jugement et prise de décision

• La prise de décision c'est aussi une double
  interrogation
• La situation présente elle un danger ?
• Risque fort ---------Risque faible
• Suis-je capable dy faire face?
• Certitude sur le savoir faire -------Doute sur
  le savoir faire

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Jugement et prise de décision
Risques internes
Anticipation , préparation de la décision
Engagement minimum souhaitable politique porte
ouverte
DANGER
DANGER
_
Risques externes
Engagement maximum souhaitable
Toutes stratégies acceptables
DANGER
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Jugement et prise de décision

• Le danger des systèmes sophistiqués
• Alarme, surveillance automatique, pilote
  automatique de stérilisation
• Ces aides sont précieuses et très efficaces mais
  peuvent devenir un handicap.

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Jugement et prise de décision

• La formation va éduquer le sens critique de
  lindividu par rapport aux informations des
  systèmes
• La formation va lui donner des procédures
  d'utilisation et fera appel à son bon sens