Prise en charge des intoxications aigu

1
Prise en charge des intoxications aiguës

• Les intoxications aiguës, accidentelles ou
• volontaires sont fréquentes, et représentent une
  part importante de lactivité des services
  durgence et de réanimation.
• R. DUCLUZEAU
• Pavillon N1 - Hôpital Edouard Herriot
• Département d  urgence et réanimation médicale
  (Pr D. ROBERT)

2
Les intoxications médicamenteuses

• Parfois accidentelles, notamment chez le jeune
  enfant.
• Le surdosage par posologie erronée ou inadaptée
  intoxication aiguë.
• Essentiellement volontaires  tentatives de
  suicide, fréquentes, leur gravité a nettement
  diminué depuis 25 ans disparition des
  barbituriques, au profit des benzodiazépines peu
  toxiques, diminution plus récente des
  antidépresseurs tricycliques.

3
Les intoxications non médicamenteuses

• - Souvent accidentelles. Les produits les plus
  divers sont en cause  monoxyde de carbone,
  produits ménagers, alimentaires, chimiques,
  végétaux, agricoles, absorbés ou inhalés
  accidentellement. - Plus rarement il sagit
  dintoxications volontaires avec des produits
  divers, caustiques, ménagers, gazeux... -
  Lalcool éthylique est aussi fréquemment en
  cause, et volontiers associé aux médicaments.

4
Autres intoxications

• - Les surdosages chez les toxicomanes divers
  produits, stupéfiants, cocaïne, médicaments
  détournés, ecstasy, et autres dérivés des
  amphétamines, produits de synthèse.
• - Les intoxications criminelles très rares. A
  noter lintoxication par benzodiazépines
  (flunitrazépam), gammahydroxybutyrate (GHB) à
  linsu de la victime  soumission chimique,
  suivie dagression sexuelle.
• - Les intoxications terrorisme chimique

5
La prise en charge des intoxications aiguës

• Elle a lieu dans un service durgence, de soins
  intensifs ou de réanimation, selon la gravité de
  la situation, éventuellement précédée dune
  intervention préhospitalière.
• La mise en condition, la surveillance, les
  mesures thérapeutiques sont réalisées par une
  équipe médicale et paramédicale, avec laide
  éventuelle du Centre Anti Poison.

6
La phase préhospitalière

• Elle est caractérisée par la nécessité dune
  évaluation rapide de la situation sur les lieux
• - Le patient  létat clinique, les fonctions
  vitales, létat de conscience sont appréciés
  rapidement.
• - Le produit toxique les renseignements
  recueillis et les constatations sur les lieux
  sont précieux.

7
La phase préhospitalièreles mesures immédiates

• Mise en sécurité de la victime et des sauveteurs
  par exemple lors dintoxication par inhalation de
  gaz toxique intérêt des détecteurs de CO.
• Les mesures vont de la surveillance simple à la
  réanimation cardiorespiratoire généralement
  remplissage vasculaire, oxygénation, intubation
  et ventilation mécanique selon nécessité. -
  mesure de la glycémie capillaire, prélèvement
  sanguin immédiat éventuellement (intoxication au
  monoxyde de carbone).

8
La phase préhospitalière

• En cas dintoxication par ingestion 
  lévacuation digestive préhospitalière est
  limitée et généralement le charbon activé est le
  seul moyen utilisable.
• Lirrigation cutanée et muqueuse est nécessaire
  en cas de contact avec des produits irritants ou
  caustiques. Lavage eau froide 10-15 minutes.La
  Diphotérine efficacité discutable.

9
Irrigation oculaire

10
La phase préhospitalière traitements

• Des antidotes peuvent être utilisés - naloxone
  (Narcan Nalone), opiacés, - flumazénil
  (Anexate), benzodiazépines - hydroxocobalamine
  (Cyanokit) intoxications par cyanures (fumées
  dincendies).
• La réalisation des gestes initiaux est évaluée en
  fonction du rapport risque bénéfice et de la
  durée du transport afin de lassurer dans les
  meilleures conditions.

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Lévaluation diagnostique et la surveillance

• Le produit toxique  lidentification du produit,
  les circonstances de lintoxication, doivent être
  précisés et complétés. La dose supposée ingérée
  (DSI) a une très grande valeur décisionnelle et
  pronostique dans certains cas dintoxications
  médicamenteuses potentiellement gravissimes 
  chloroquine (Nivaquine), colchicine.

12
Evolutivité dune intoxication

• délai de lintoxication  notion importante  une
  intoxication est un processus dynamique
• - phase précoce de résorption du toxique et
  diffusion les symptômes peuvent ne pas être
  encore apparus, observer un temps suffisant 
  (médicaments à libération prolongée, toxiques à
  symptomatologie retardée tels les AVK, le
  paracétamol...)
• - phase d'état symptomatologie complète,
• - phase de guérison régression des symptômes.

13
La phase hospitalière

• La prise en charge, de durée plus prolongée,
  comporte la conduite simultanée - dune démarche
  dévaluation diagnostique, avec surveillance
  clinique et biologique, - et dune démarche
  thérapeutique avec décision de traitement
  symptomatique, épurateur, antidotique.
• Certaines mesures ont pu être initiées dans le
  cadre préhospitalier.

14
Le patient intoxiqué

• Lâge, létat de grossesse, les pathologies
  sous-jacentes, lexistence dallergies, peuvent
  modifier la gravité de l'intoxication et les
  indications thérapeutiques.
• Linstallation du malade à larrivée na de
  particularités que lorsquune décontamination
  cutanée est nécessaire  attention aux vêtements
  imprégnés de produit toxiques, voir le contenu
  des poches.

15
Evaluation et surveillance

• - La période initiale d'incertitude nécessite une
  surveillance rigoureuse - les symptômes sont
  ils concordants avec lintoxication présumée ?
• - toujours penser à l'éventualité d'une affection
  associée traumatismes en particulier.

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Evaluation clinique

• - Existe-t-il une défaillance vitale nécessitant
  un traitement immédiat ?
• - L état de conscience  laltération de la
  conscience est un symptôme fréquent. Score de
  Glasgow.
• Le coma peut être calme, hypotonique,
  hyporéflexique  lors dintoxications par
  benzodiazépines, carbamates (Equanil),
  phénothiazines sédatives (Nozinan)(pour citer
  les intoxications les plus fréquentes).

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Evaluation clinique - état neurologique

• Le coma est plutôt agité, hypertonique, avec
  hypertonie extrapyramidale, lors dintoxications
  par neuroleptiques, benzamides substitués(Solian)
  , butyrophénones (Haldol), monoxyde de carbone
  , avec hypertonie pyramidale lors
  dintoxications par antidépresseurs tricycliques,
  sérotoninergiques, anticholinergiques,
  antihistaminiques,

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Evaluation clinique - état neurologique

• Les convulsions et les myoclonies surviennent
  lors dintoxications par
• antidépresseurs tricycliques, bupropion,
  cocaïne, ecstasy, isoniazide, théophylline
  (enfant), agents sérotoninergiques,
  hypoglycémiants, bromure de méthyle, insecticides
  organochlorés, organophosphorés, monoxyde de
  carbone strychnine, métaux (plomb, aluminium),
  toxines naturelles (tetrodotoxine)
• Hallucinations, avec LSD, phencyclidine,
  belladonnés

19
Evaluation clinique - état respiratoire

• Rythme respiratoire, encombrement, saturation en
  O2. sont les éléments de base à surveiller.
• tachypnée  intoxications par salicylés,
  éthylène glycol, méthanol, (acidoses)
  sympathomimétiques, théophylline, isoniazide
  (Rimifon), dinitrophénol, réponse à l hypoxie
• bradypnée  intoxications par opiacés,
  barbituriques,

20
Evaluation clinique - état respiratoire

• Linsuffisance respiratoire est
  multifactorielle  dépression centrale
  (psychotropes, opiacés, alcools), paralysie
  des muscles respiratoires (inhibiteurs des
  cholinestérases), irritation glottique,
  laryngée (inhalation de fumées, gaz irritants,
  ingestion de caustiques),

21
Evaluation clinique - état respiratoire

• encombrement bronchique (hypersécrétion,
  pneumopathie), bronchospasme (gaz irritants,
  béta-bloqueurs, manifestations anaphylactiques)
  œdème pulmonaire non cardiogénique (monoxyde de
  carbone, cocaïne, opiacés, chlore, phosgène), ou
  cardiogénique (agents cardiotropes), pneumopathie
  dinhalation

22
Evaluation clinique - état cardiovasculaire

• Des modifications du rythme cardiaque peuvent
  correspondre à certaines intoxications 
• bradycardie  antiarythmiques, alpha
  adrénergiques, béta bloqueurs, calcium bloqueurs,
  clonidine (Catapressan), digitaliques, opiacés,
  organophosphorés et carbamates,
• tachycardie  sympathicomimétiques, stimulants,
  amphétamines, anticholinergiques, cocaïne,
  antidépresseurs tricycliques,

23
Etat cardiovasculaire - troubles du rythme

• troubles du rythme graves  hyperexcitabilité
  , troubles de conduction  ils peuvent survenir
  brutalement (cardiotropes) attention aux
  signes dalerte comme lélargissement du QRS gt
  10/100ème, par effet stabilisant de membrane
  (antiarythmiques de classe 1, antidépresseurs
  tricycliques, chloroquine), - mécanismes
  indirects  hypoxie, dyskaliémies, hypocalcémie,
  hypovolémie, hypothermie.

24
Mécanismes des troubles du rythme

• effet stabilisant de membrane 
  antiarythmiques de classe 1, anesthésiques
  locaux, chloroquine, ATC, dextropropoxyphène,
  ciguatoxine, tetrodotoxine  diminution de
  lautomaticité, de la conduction, effet
  proarythmogène, de la contractilité
• effet béta-bloquant  diminution fréquence,
  excitabilité, conduction, contractilité

25
Mécanismes des troubles du rythme

• effet des inhibiteurs des canaux calciques 
  vasodilatation, diminution de la contractilité,
  diminution de la fréquence et de la conduction
  AV blocage des canaux potassiques 
  amiodarone (Cordarone) diminue lautomaticité,
  allonge QT.
• inhibition de lATPase membranaire  digoxine

26
Mécanismes des troubles du rythme

• effet anticholinergique ou vagolytique 
  atropine belladone, tricycliques à faible doses 
  tachycardie.
• effet cholinergique ou parasympathomimétique 
  prostigmine, organophosphorés  bradycardie.
• effet betamimétique  salbutamol,
  théophylline, tachycardie, augmentation de
  lexcitabilité.

27
Tension artérielle

• hypotension artérielle
• état de choc il peut être multifactoriel
  (hypovolémie, effet inotrope négatif, troubles du
  rythme, hypoxie).
• - effet alphalytique  hypotension, bradycardie
• - effet vasodilatateur veineux prédominant des
  dérivés nitrés, - effets mal élucidés  arsenic,
  méprobamate, colchicine, héroïne.
• hypertension artérielle effet
  alphamimétique  amphétamines, cocaïne,
  ergotamine 

28
Evaluation clinique - température

• Lhyperthermie sévère - syndrome adrénergique
  (amphétamine, cocaïne) - syndrome
  anticholinergique (atropine, antidépresseurs
  tricycliques), - syndrome sérotoninergique
  (ISRS), - syndrome malin des neuroleptiques, -
  hyperthermie maligne, - intoxication au
  dinitrophénol, et aspirine chez lenfant)
• hypothermie intox phénothiazines, froid

29
Evaluation clinique - signes oculaires

• - Pupilles le myosis évoque intoxication par
  opiacés, anticholinestérasiques la
  mydriase évoque intox. par belladonne,
  antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques,
  cocaïne, sympathomimétiques, syndrome de
  sevrage, et la souffrance cérébrale anoxique.
• Autres troubles visuels anomalies du champ
  visuel, ou de la perception des couleurs se
  rencontrent lors dintoxications au méthanol, à
  la quinine, aux digitaliques

30
Evaluation clinique - signes cutanés

• - Les signes cutanés On peut observer  
  pâleur, cyanose, ictère, sueurs (produits
  adrénergiques), sécheresse (produits
  anticholinergiques), phlyctènes, érythèmes, zones
  de compression cutanée et musculaire, (appui
  prolongé), parfois en dehors des zones dappui,
• traces de ponctions veineuses, veinite,
  (toxicomanie IV), brûlures cutanées chimiques
  (acide fluorhydrique).

31
Evaluation clinique morsures et piqûres

• - Les cas particuliers des morsures ou piqûres 
  les morsures de serpents entraînent un aspect
  ecchymotique du site de la morsure, œdème
  extensif à mesurer. Les piqûres danimaux marins,
  et dhyménoptères, peuvent nécessiter des mesures
  spécifiques telles lapplication de chaleur.

32
Evaluation clinique

• - L odeur de l'haleine  peut être
  caractéristique  odeur d acétone (alcool
  isopropylique, hydrate de chloral, bromure de
  méthyle), odeur d amande amère (cyanures) 
  salicylate de méthyle, trichloréthylène, camphre
  
• - Létat buccal  on recherche les lésions
  caustiques, lhypersiallorhée.

33
Evaluation clinique - abdomen

• - Létat abdominal  auscultation des bruits
  intestinaux. Colchicine, trichloréthylène,
  métaux lourds, inhibiteurs des cholinestérases,
  champignonsprovoquent une diarrhée.
• - Létat rénal  on surveille la diurèse, la
  coloration des urines

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Evaluation paraclinique

• Les examens biologiques courants - acidose
  méthanol, - hyperkaliémie  digitaliques, -
  hypokaliémie  théophylline, chloroquine. -
  altérations hépatiques (paracétamol, amanite
  phalloïde), - altérations hématologiques
  (colchicine), ou de coagulation, hémolyse,
  méthémoglobinémie, examens à réaliser selon
  nécessité. - élévation des CK myolyse,
  décubitus prolongé ou hyperactivité musculaire.

35
Evaluation paraclinique analyses toxicologiques

• Elles confirment la réalité de l'intoxication es
  sentiellement sur le sang, si nécessaire sur les
  urines, le liquide gastrique. - méthodes de
  complexité variable. - analyses qualitatives, de
  dépistage (présence de benzodiazépines,
  dantidépresseurs tricycliques), pas très
  informatives

36
Evaluation paraclinique analyses toxicologiques

• Elles peuvent contribuer à la décision
  thérapeutique analyses quantitatives réalisées
  en urgence monoxyde de carbone, aspirine,
  paracétamol, digoxine, alcool éthylique,
  méthanol, éthylène glycol, lithium, méprobamate,
  théophylline, phénobarbital... - Des recherches
  plus complexes, plus longues avec des techniques
  plus lourdes peuvent être réalisées selon
  léquipements des laboratoires.

37
Evaluation paraclinique

• - La radiographie pulmonaire objective les
  troubles de ventilation, et les corps étrangers
  de lœsophage radio-opaques. - La radio simple
  de labdomen peut détecter les produits
  radio-opaques. Lintérêt est limité à des cas
  particuliers (bodypackers).
• - Les autres examens  lendoscopie digestive
  est nécessaire après ingestion de produit
  caustique, mais toujours après stabilisation de
  létat hémodynamique.

38
La démarche thérapeutique Le traitement
symptomatique

• - Il doit être envisagé en premier lieu, et fait
  appel aux notions classiques  contrôle de la
  ventilation, de létat hémodynamique,
  hydratation
• traitement des troubles ventilatoires
• oxygénation (masque moyenne concentration, haute
  concentration), intubation trachéale, ventilation
  mécanique. Le moment de lintubation trachéale
  ne doit pas être retardé.

39
traitement des troubles cardiovasculaires

• - Correction de lhypotension artérielle
  remplissage, amines vasoactives
• en cas dhypertension artérielle
  vasodilatateurs
• - Les troubles rythmiques sont traités selon leur
  physiopathologie.
• toxiques à ESM  troubles de conduction
  intraventriculaire action du Nalactate ou
  bicarbonate de Na molaire (1ml 1 mmole) charge
  sodée et alcalinisation  attention à
  l hypokaliémie apport simultané de K .
• -

40
traitement des troubles cardiovasculaires

• - Choc amines vasoactives
• Données de léchographie cardiaque ou de la
  sonde de Swann-Ganz
• - Cas exceptionnels assistance circulatoire.

41
Traitement évacuateur

• Lépuration digestive ou évacuation digestive
  après intoxication par ingestion peut être
  réalisée par - vomissements provoqués - lavage
  gastrique - charbon activé - lavage intestinal

42
Evacuation digestive les questions

• 1 - Le produit ingéré est-il dangereux ?
• quantité, délai, symptômes
• 2 - Permet elle de retirer une quantité
  significative du produit ingéré ?
• Absorption est rapide, sauf anticholinergiques,
  sédatifs, opioïdes
• Persistances de blocs de comprimés
  méprobamate, aspirine, fer, phénobarbital,
  vérapamil LP (pharmacobézoard)
• Notion de vomissements après la prise
• Persistance de comprimés données post mortem

43
Evacuation digestive les questions

• 3 - Quel en sera le bénéfice ?
• Démontré uniquement dans lheure pour des
  ingestions importantes
• 4 Quels sont les risques des procédures ?
• Lésions traumatiques oesophagiennes,
• patient agité, pneumopathies dinhalation

44
Evacuation digestive les questions

• 5 - Une alternative est elle possible ?
• Cest le charbon activé , ratio de 10/1
• par exemple benzodiazépines 200mg 2g de
  charbon. théophylline 50c X 300mg 15gde
  charbon
• quantité de charbon 1g/kg, soit 65g largement
  suffisante pour le 1er cas, insuffisante pour le
  2èmeautre exemple 25 c de paracétamol codéiné
  4h30 avant autres antidotes spécifiques
  préférables à lévacuation digestive.

45
Vomissements provoqués le sirop d ipéca

• - indication intoxication potentiellement
  grave, présence du toxique dans lestomac,
• - contre-indications
• altération du niveau de conscience,
• diminution du réflexe de toux,
• ingestion de caustiques, produits pétroliers ou
  moussants,
• risque d'apparition de convulsions, de coma,
• relatives grand âge, grossesse avancée, HTA

46
Vomissements provoqués le sirop d ipéca

• - réalisation  le patient boit le sirop dipéca
  20 g
• soit 15 ml chez ladulte un flacon complété
• avec de leau  chez lenfant de 12 à 30 mois
• 10g, et 1g/kg de 30 mois à 15 ans maximum 20g
• - efficacité en 10 à 20 minutes, une 2ème dose
• peut être administrée en cas déchec.
• - inconvénients  vomissements prolongés, échec
• - considéré actuellement comme obsolète

47
Elimination digestive le lavage gastrique

• - indications  intoxication potentiellement
  grave, présence du toxique dans lestomac
• - contre-indications  ce sont les mêmes que pour
  les vomissements provoqués 
• et de façon plus relative  varices
  oesophagiennes, gastrectomie.

48
Elimination digestive le lavage gastrique

• - réalisation  patient en décubitus latéral
  gauche,
• introduction par un tube orogastrique de
  calibre
• suffisant (36-40 Fr adulte, 22-28 Fr enfant),
  de 250 à
• 500 ml (15ml/kg chez lenfant) deau salée à
  4g/l,
• récupérée par siphonage. La manœuvre étant
• répétée jusquà obtention dun liquide de retour
  clair,
• généralement jusquà 10 l chez ladulte
  (100ml/kg
• chez lenfant).

49
Elimination digestive le lavage gastrique

• Le lavage gastrique est réalisable chez le
  patient
• inconscient après intubation trachéale, le
  ballonnet de la sonde trachéale étant légèrement
  surgonflé. Le
• patient peut être en décubitus dorsal, une
  pression
• épigastrique permettant une meilleure vidange.
• - Risques  traumatismes, érosions gastriques,
• hémorragies, pneumopathie dinhalation.

50
lavage gastrique ou vomissements

• Lavage ou vomissements aucune preuve formelle
  de
• la supériorité dune technique.
• Des fragments de comprimés, blocs de comprimés
• ne passent pas toujours par un tube de 40, et
  encore
• moins chez un enfant
• Contre indications communes sauf pour lavage
• après intubation troubles de conscience,
• convulsivants, corps étrangers

51
Elimination digestivele charbon activé

• - indication  présence dans lestomac dun
  produit toxique carboabsorbable
• - contre-indications  troubles de conscience si
  voies aériennes non protégées
• - réalisation  dose unique 50 g à 100g oral ou
  par sonde oro ou nasogastrique, il peut être
  instillé à la fin du lavage gastrique (Carbomix)
• doses également proposées jusquà 2g/kg.

52
Elimination digestive le charbon activé

• - Il peut être répété toutes les 2 à 6h, à
  demi-dose le charbon agissant par un effet de
  dialyse intestinale. Théoriquement séduisante,
  lefficacité clinique de cette pratique na pas
  été formellement prouvée  attention au risque
  de réplétion gastrique excessive.
• Risques  vomissements, inhalation,
  constipation, occlusion intestinale,
• pratique de lintubation trachéale difficile en
  cas de reflux de charbon.
• - Désorption libération du produit fixé
  risque plutôt théorique.

53
Elimination digestive les données récentes

• Le lavage gastrique, les vomissements provoqués
  étaient souvent une attitude routinière, sans
  réel fondement scientifique. Ces attitudes
  systématiques ont été remises en cause, avec une
  conférence de consensus de la SRLF en 1992 et les
  prises de position restrictives de lAmerican
  Academy of Clinical Toxicology et de lEuropean
  Association of Poisons Centres and Clinical
  Toxicologists en 1999.

54
Elimination digestive les données récentes

• Indications proposées  - le lavage gastrique
  dans lheure suivant lingestion dune quantité
  de toxique engageant le pronostic vital
• - le charbon activé dans lheure suivant
  lingestion de produits toxiques absorbables.
  Après ce délai il ny a pas dargument pour
  recommander ou exclure lutilisation.

55
Elimination digestive les données récentes

• - Lutilisation du charbon activé à doses
  répétées
• nest proposée que pour des intoxications à
  doses
• menaçantes de carbamazépine (Tegretol),
  dapsone,
• phénobarbital, quinine ou théophylline, avec des
  
• doses de 50 à 100 g chez ladulte, puis toutes
  les
• heures, deux heures ou 4 heures à 12,5 g /h.

56
Elimination digestive que faire?

• - Le charbon activé facilité dadministration
  précoce.
• - Le lavage gastrique très précoce préconisé
  pour des produits très toxiques.
• Toutefois des fragments de comprimés retirés,
• même tardivement chez des patients comateux,
• notamment avec des toxiques ralentissant le
  transit
• digestif (tricycliques par exemple) ou formant
  des
• conglomérats de comprimés (carbamates), incite à
• pratiquer un lavage gastrique plus tardif.

57
Elimination digestive que faire?

• Avec ces directives récentes restrictives, il ne
• faut toutefois pas passer des attitudes très
  larges
• des années précédentes à un nihilisme excessif 
• chaque situation doit être évaluée, selon son
  risque
• potentiel.
• A noter que la mise en place dune sonde
• nasogastrique et laspiration du contenu
  gastrique
• ne permet que dapprécier le liquide gastrique
  et
• dinstiller du charbon.

58
Elimination intestinale

• Les laxatifs efficacité non prouvée
• sulfate de magnésium, sorbitol, citrate de
  magnésium.
• Risque déshydratation
• Laxatifs charbon inefficace, parfois
  bénéfique
• Irrigation intestinale totale whole bowel
  irrigation
• probablement pour des produits peu absorbés par
  le
• charbon fer, lithium, calcium bloqueurs LP,
• théophylline, body stuffers, ou packers.
• Interférences avec laction du charbon mal
  précisées

59
Autres techniques dévacuation digestive

• Elimination endoscopique les blocs de comprimés
  , en fait mal extirpés .
• Chirurgie
• gastrostomie exception au début des
  intoxications par tricycliques, un cas avec
  trioxyde darsenic 54 g
• sub occlusion par body packers ou
• rupture de paquets de cocaïne

60
Traitement épurateur élimination rénale

• Alcalinisation des urines
• Augmente lélimination salicylate,
  phénobarbital, 24D, mécoprop, chlorpropamide,
  méthorexate,
• bicarbonate de Na 1à 2 mEq /kg par 3-4h
• pH urinaire à 7-8
• risque dhypernatrémie, dhypokaliémie

61
Elimination extra-rénale

• Volume de distribution
• plus il est élevé moins le produit est
  disponible dans le compartiment sanguin et donc
  peu accessible à lhémodialyse
• Toxicocinétique à doses élevées il peut y avoir
  saturation de fixation sur les protéines.
• Redistribution pouvant nécessiter la répétition
  des hémodialyses

62
Traitement épurateur lépuration extra rénale

• Critères nécessaires
• Vd lt1l/kg
• Hémodialyse PM lt 500 daltons hydrosoluble
  non lié aux proéines
• Hémoperfusion produit carboabsorbable
• Hémofiltration PM lt 10 ou 40 000 daltons (CAVH)

63
Traitement épurateur lépuration extra rénale

• Lhémodialyse doit être considérée sur des
  critères cliniques et biologiques dans les
  intoxications par 
• - éthylène glycol (gt 1g/L),
• - méthanol,(gt 0,5g/l) en raison du risque de
  leur métabolites, en association avec un
  traitement par fomépizole. - aspirine (taux de
  lordre de 1g/L, 7,3 mmol/L),
• - lithium,(gt 4mmol/L),
• - alcool isopropylique.

64
L épuration extra rénale

• Lhémofiltration indications à préciser
• Lhémoperfusion, qui avait été utilisée pour les
• intoxications très graves à la théophylline et le
  
• méprobamate, nest pratiquement plus utilisée, et
  
• lhémodialyse peut la remplacer.
• Exsanguino transfusion, échanges plasmatiques
• sont réalisés en cas dhémolyse, ou de
• méthémoglobinémie.

65
Les limites de lhémoperfusion

• Exemple patient de 60kg avec 100 c d
  amitryptyline
• 25 mg 2500 mg qui une fois absorbés vont se
• distribuer dans un Vd de 40L/kg taux de 1mg/l .
  Une
• hémoperfusion pratiquée permet une clairance de
• 200 µg/minute soit en 4h 48 mg éliminés 2
  de la dose ingérée.

66
Intoxication par 100g de méprobamate

• Les toxicologues parisiens ont publié en 1982 un
  cas
• dintoxication par 100g dEquanil  le taux
  sanguin était
• de 460 mg/l. Lensemble des mesures
  thérapeutiques
• possibles a été utilisé, et les quantités
  éliminées par
• chaque technique ont été mesurées 
• - 11h dhémodialyse  8,5g,
• - 8h dhémoperfusion  7,5g, soit 16 g pour les
• techniques dépuration extracorporelle,
• - 26h de diurèse osmotique 24h  2g.
• - la quantité de méprobamate métabolisée par le
  foie a été estimée à 9,2g.

67
Intoxication par 100g de méprobamate

• par contre deux lavages gastriques à la 8ème
  heure
• Et à la 26ème heure  66g.
• Cette observation certes exceptionnelle, rappelle
  que
• le lavage gastrique garde une efficacité
• PONTAL P, BISMUTH C, BAUD F, GALLIOT M
• Rôles respectifs du lavage gastrique, de
  lhémodialyse,
• de lhémoperfusion, de la diurèse et du
  métabolisme
• hépatique dans lélimination dune intoxication
• massive au méprobamate
• Nouv Presse Méd 1982  20  1557-8

68
Le traitement antidotique

• neutralise le toxique dans le compartiment
  sanguin  chélateurs des métaux,
  hydroxocobalamine (cyanures),
• immunothérapie Digidot (digitaliques)
  Viperfav (morsures de vipères)
• - inhibe un métabolisme   fomépizole (méthanol,
  éthylène glycol) ou en favorisant un métabolisme
  de détoxication  N acétyl cystéine (paracétamol)

69
Le traitement antidotique

• - au niveau du site daction du toxique  par
• compétition sur les récepteurs  naloxone
  (opiacés), flumazénil (benzodiazépines)
• réactivation enzymatique  pralidoxime
  (organophosphorés),
• déplacement de la fixation sur lhémoglobine  02
  (monoxyde de carbone).

70
Le traitement antidotique

• N acétyl cystéine (Fluimucil) intoxication au
  paracétamol, IV 150 mg/kg en 1h, 50mg/kg sur 4 h,
  et 100 mk/kg sur 16h (total 300 mg/kg sur 21 h)
• Per os 140 mg/kg puis 70mg/kg par 4h 17 doses
  72 h, raccourci éventuellement à 12 doses
• - naloxone (Narcan, Nalone) intoxications aux
  opiacés
• 0,1 mg/minute, jusqu à fréquence resp. à 14,
• puis 2/3 dose initiale par heure.

71
Le traitement antidotique

• - flumazénil (Anexate) intoxications aux
  benzodiazépines et apparentées.
• 0,3 mg en 30s, 0,1 par minute, puis demi dose
  initiale par heure.
• Il faut tenir compte de la gravité potentielle de
  lintoxication, du bénéfice espéré, et respecter
  scrupuleusement les indications.

72
Le traitement antidotique

• Fomépizole 4 méthyl pyrazole
• Inhibiteur de lalcooldéshydrogénase
• Ethylène glycol, méthanol
• 15mg/kg dose de charge, puis 10mg/kg par 12 h
  tant que présence méthanol gt 20mg/l après 48h
  reprendre 15 mg/kg
• Dans certaines conditions lhémodialyse peut ne
  pas être associée.

73
Conclusion

• La prise en charge dune intoxication doit être
  très rigoureuse  si de nombreuses intoxications,
  telles les intoxications par benzodiazépines sont
  heureusement modérées, il faut toujours être prêt
  à faire face à des situations gravissimes très
  brutales lors dintoxications plus rares.

74
Références

• - Réanimation des intoxications aiguës -
  Collection danesthésiologie et de réanimation -
  Masson 1995
• - Intoxications aiguës - A Jaeger, JA Vale -
  Réanimation Elsevier - 1999
• - Intoxications aiguës en réanimation 2ème
  édition V Danel P Barriot, Ed Arnette -1999
• - Toxicologie clinique Ch Bismuth - Médecine
  Sciences Flammarion
• - GOLDFRANKS TOXICOLOGIC EMERGENCIES 7ème
  édition McGrawHill, New York 2002

75
Le traitement des tentatives de suicide
médicamenteuses

• Les questions de l entourage Va telle se
  réveiller, y
• aura t il des séquelles, a telle eu un lavage
  gastrique? 
• Expliquer, réponses prudentes..
• Le patient tentative de suicide antérieure,
• dépression..., facteurs déclenchants 
• La prise en charge du suicidant entretien et
• évaluation par le psychiatre, hospitalisation
  brève en
• général.
• Eviter la banalisation aussi bien que la
  dramatisation.
• Neutralité du soignant.

76
notes

• Notes sur le charbon activé risque de
  pneumopathie, occlusion intestinale réduire
  lutilisation
• Multiple dose activated charcoal as a cause of
  acute appendicitis Eroglu A
• ucuktulu U Erciyes N , Turgutalp H J Tox Clin Tox
  2003 41 71-73 cause dune
• appendicite aiguë particules de charbon dans
  lappendice un cas 840g ?
• Occlusion du grêle après 240 ou 350 g
• Carbamazépine JTCT 1992-30 39-48à
• Un cas de body stuffer avec convulsions intox
  cocaïne
• Un cas de décès par troubles du rythme avec
  venlafaxine (QTc prolongé,
• élargissement QRS.
• Tricycliques bicarbonates bolus répétés ou
  bolus puis perfusion.
• Vérapamil LP risque de pharmacobezoard un cas
  dobstruction
• œsophagienne échec de la mise en place dune
  sonde nasogastrique