Les Accidents dExposition dans le cadre de la mdecine durgence

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Les Accidents d Expositiondans le cadre de la
médecine durgence

• Dr Laurence Bentz
• Dr Sara Ferrando
• 20 Novembre 2008

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• I. Les AES sanguins
• en milieu professionnel

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Définition des AE sanguins

• Toute exposition percutanée
• (accident percutané, ou APC)
• ou
• tout contact avec la peau lésée, les muqueuses
  de la bouche ou des yeux (contact cutanéo -
  muqueux, ou CCM)
• avec
• du sang ou un liquide biologique potentiellement
  contaminant

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Y a til eu des contaminations professionnelles
au VIH en France ?
Total de 48 cas (effectifs cumulés) 34 cas
possibles et 14 cas prouvés

• 25 infirmières et élèves IDE
• 6 médecins dont internes et externes
• 4 biologistes et laborantins
• 3 agents hospitaliers
• 2 aides-soignantes

• 1 chirurgien
• 1 aide-opératoire
• 2 dentistes et 1 assistant dentaire
• 1 laborantin
• 1 secouriste
• 2 inconnus

INVS, Données au 31 décembre 2007, F. Lot et
coll.
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• Sur les 14 cas VIH prouvés en France au
  31/12/2007
• Facteurs de risques
• Patient source SIDA ou stade B 12 cas sur 14
  (charge virale élevée)
• Piqûre aiguille creuse 13 cas sur 14
• Évènements
• Primo-infection clinique chez le soignant 11
  cas sur 14
• TPE pris correctement 4 cas déchecs de
  traitement (1990 à 1997)
• Dernière séroconversion survenue en 2004 chez un
  secouriste

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Y a til des contaminations professionnelles au
VHC en France ?

• 59 cas documentés en France (effectifs cumulés)
• Depuis 2005, le nombre annuel de séroconversions
  VHC peut être estimé entre 2 et 5
• 70 survenus chez des infirmier(es), 10 médecins
• Spécialités en cause Hémodialyse, hépatogastro,
  
• urgences/SAMU, chirurgie, néphro, psychiatrie,
  gériatrie
• INVS, Données au 31 décembre 2007

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Y a til toujours des contaminations
professionnelles au VHB en France ?

• 600 cas / an avant 1981 (tous types confondus)
• vaccin VHB disponible depuis 1981, obligatoire
  chez les médicaux et para - médicaux depuis 1991
• Risque résiduel pour les personnes non ou mal
  vaccinées (environ 1,5 des professionnels)
• Taux protecteur dAC antiHBs gt 10mU/ml
• Preuve de limmunisation aux mains des soignants,
  pour s y référer en cas d AES

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ESTIMATION DU RISQUE

• Risque lié au VIH 0.3
• Risque lié au VHC 3
• Risque lié au VHB 30

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Les gestes les plus à risques

• Prélèvements veineux
• Pose ou dépose de cathéters
• Prélèvements pour hémocultures
• Soins sur chambre implantable
• Abiteboul F et al, BEH 51, 2002
• Grande fréquence des AES liés à l usage du
  conteneur
• 2/3 des piqûres surviennent à la phase d
  élimination du matériel

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ESTIMATION DU RISQUE LIE AU VIH AE au sang

• Statut VIH de la source
• Positif (PTA en ) Inconnu
• Piqûre profonde, aiguille 0.18-0.45 Tt oui
  uniquement si creuse Tt oui source ou
  situation
• après geste en IV ou IA à risque cad()
  
• Piqûre avec aiguille à suture, 0.18-0.45
• IM, SC ou coupure par Tt oui () Tt non
• bistouri
• Expositions par contact 0.006-0.19
• dune quantité importante de sang Tt oui si
  Tt non
• sur muqueuse ou peau lésée durée dexpo
• gt15mn
• --------------------------------------------------
  --------------------------------------------------
  --------------------------------
• () Personne UDIV q présentant ou ayant
  présenté une IST ulcérante au cours de sa vie
  homme ayant des relations sexuelles avec dautres
  hommes issue des communautés africaines
  subsahariennes hétérosexuelle ayant des rapports
  sexuels non protégés avec des partenaires
  occasionnels de statut sérologique inconnu
• Situation à risques prise de substances
  psychoactives

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• Les accidents dexposition à risques
• sexuels

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ESTIMATION DU RISQUE SEXUEL

• Le risque de transmission existe pour
• le VIH
• le VHB risque de transmission plus élevé que
  pour le VIH (de lordre de 30 à 80)
• toutes les autres IST
• dans une moindre mesure pour le VHC, mais de
  façon significative dans le cadre de relations
  sexuelles sanglantes et traumatiques

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Evaluation du risque lié au VIH selon le type
dexposition AE sexuels (rapports non
protégés, ou ruptures de préservatifs)

• Statut VIH de la source
• Positif (PTAS en ) Inconnu
• Rapport anal Réceptif 0,3-3 Tt oui en
  fct de Insertif 0,01-0,18 la source ()
  Tt oui
• Rapport vaginal Réceptif 0,05-0,15 Tt
  oui en fct de Insertif 0,03-0,09 la source
  () Tt oui
• Fellation réceptive Réceptif 0,04
  Tt à discuter ()
• avec éjaculation Tt oui
• __________________________________________________
  ______
• () Personne UDIV q présentant ou ayant
  présenté une IST ulcérante au cours de sa vie
  homme ayant des relations sexuelles avec dautres
  hommes issue des communautés africaines
  subsahariennes hétérosexuelle ayant des rapports
  sexuels non protégés avec des partenaires
  occasionnels de statut sérologique inconnu
• Situation à risques prise de substances
  psychoactives

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Épidémiologie des AE sexuels

• Le tt d urgence après une exposition sexuelle
  est une situation privilégiée pour renforcer un
  comportement de prévention
• Laccompagnement de la personne, notamment dans
  la dimension déducation du patient, est un
  élément pour la réussite de la prise en charge
  et la prévention des récidives

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Risque et exposition sexuelle(suite)

• Facteurs de risques
• IST ou lésions génitales chez lun ou lautre des
  partenaires
• ectropion du col chez la femme exposée
• présence de saignements (règles / violences)
  risque x 3 chez la femme exposée, par 5 chez
  lhomme exposé
• A linverse, réduction du risque de transmission
  
• Partenaire sous tt ARV qui globalement diminue la
  CV, sans quil soit possible de déterminer de
  valeur seuil de la CV plasmatique en dessous de
  laquelle le risque est annulé
• La circoncision diminuerait des 2/3 le risque de
  transmission chez lhomme

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Ne pas oublier les risques liés à la syphilis

• Résurgence depuis fin 2000, principalement en Ile
  de France (IDF)
• Etude INVS sur environ 50 sites (CDAG, médecins
  de ville, cs hospitalières)
• 25 syphilis primaire
• 46 syphilis secondaire
• 30 latente précoce
• 80 dhomo/bisexuels, dont plus de la moitié
  étaient séropositifs au VIH
• Pratique la plus citée fellation non protégée
  avec la personne source probable de l infection

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• III Accidents d exposition au sang
• chez
• les usagers de drogues intra-veineuses

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Épidémiologie

• Amélioration constante des pratiques des usagers
  depuis 1988
• Partage des seringues minoritaire dans les
  pratiques
• Mais persistance de la réutilisation malgré une
  diminution du nombre dutilisations successives
• Encore plus de la moitié de partage de produit,
  cuillère, coton, citron ou eau

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Evaluation du risque lié a VIH selon le type
dexposition AE chez les usagers de drogues
Statut VIH de la source Positif (PT en
) Inconnu Partage de seringues/ PT
0,67 Tt oui aiguilles/préparation Tt
oui Partage du reste PT non quantifié Tt
non du matériel (cuillère, Tt
oui Filtre, eau de rinçage) ------------------
--------------------------------------------------
-------------------------- Facteurs augmentant le
risque de transmission caractère immédiat du
partage (par rapport à un partage différé) et le
cadre collectif. Facteurs diminuant le risque
nettoyage du matériel avec, par ordre
defficacité lalcool à 70, leau de javel, et
enfin le simple usage de leau.
20

• Situations particulières

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Exposition par piqûre avec des seringues
abandonnées

• Concernent les enfants
• Squares, jardins publics, voie publique, plages,
  cages d escaliers
• Aucun cas de contamination par le VIH prouvé dans
  la littérature

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Cas particulier des violences sexuelles

• En général, agresseur non identifié
• Statut sérologique non connu
• Facteur d augmentation du risque, du fait des
  lésions muqueuses fréquentes
• Fréquence élevée de traumatismes psychologiques
• Peur d avoir contracté une MST, et surtout le
  VIH
• Mais viol souvent rapporté tardivement

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Evaluation du risque selon le type dexposition
Autres expositions

• Statut VIH de la source
• Positif (PT en ) Inconnu
• Piqûre avec seringue X Tt non ()
• abandonnée
• Contact dune quantité PT 0,006-0,19
  Tt non ()
• importante de sang Tt recommandé si
• sur muqueuse ou peau lésée durée dexpogt15 mn
• Autres cas morsures, griffures, Tt non
  Tt non ()
• contact de qq gouttes de sang
• sur peau lésée, contact avec un
• autres liquide biol. (ex salive)

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• Conduite à tenir en urgence
• face à une personne exposée

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Evaluation du risque par le médecin

• En cas daccident professionnel, y a til eu
  désinfection immédiate ?
• Lavage à l eau courante et au savon, puis
  rinçage
• Désinfection AU MOINS 5 mn dans du soluté de
  Dakin
• En cas de projection sur une muqueuse (il)
  rincer abondamment, au moins 5 mn, avec du sérum
  physiologique ou de leau
• Quelles informations à collecter auprès du
  patient source ?
• Eléments cliniques, thérapeutiques, sérologiques
  VIH, VHB, VHC
• Avec information et consentement éclairé
• Test sérologique rapide si besoin, après avoir
  prévenu le service de virologie
• Délai entre AEV et consultation médicale lt 4 h
  si possible !!!
• ou lt 48 h

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Conduite à tenir en cas dAES professionnels

• Collecter des informations sur le patient source
  
• recueil des informations dans le dossier patient
  clinique, thérapeutique, sérologies VIH, VHB,
  VHC
• Si absence de sérologies le médecin doit
  informer le patient, et obtenir son consentement
  pour une sérologie en urgence (confidentialité)
  recherche de FDR

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Evaluation du risque par le médecin (suite)

• AE au sang risque infectieux évalué en fonction
  
• de lheure
• du type et de la profondeur de la blessure, du
  type de matériel en cause
• de la clinique du patient source, de ses
  sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de
  ses traitements
• des antécédents de vaccination contre lHBV du
  sujet exposé

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Evaluation du risque par le médecin (suite)

• AE au sang risque infectieux évalué en fonction
  
• de lheure
• du type et de la profondeur de la blessure, du
  type de matériel en cause
• de la clinique du patient source, de ses
  sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de
  ses traitements
• des antécédents de vaccination contre lHVB du
  sujet exposé

• AE sexuel
• Prise en compte des facteurs de risques
• nature du rapport à risque et heure
• infection ou lésions génitales chez les deux
  partenaires
• Caractéristiques du partenaire (occasionnel,
  stable, groupe à risque augmenté)
• présence de saignements (règles / violences)

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Conduite à tenir en cas dAES professionnels

• Le médecin référent proposera
• un bilan sanguin
• comprenant les sérologies VIH, VHC, VHB
  (sérologies initiales avant J8, constatées
  négatives)
• un traitement par trithérapie durant un mois
  délai de 4h
• (si risque VIH élevé ou intermédiaire) avec une
  consultation daccompagnement à l observance
• un suivi clinique et sérologique durant 3 / 4
  mois
• (Arrêté du 1er août 2007 (J.O n 185 du 11 août
  2007) relatif au suivi virologique des personnes
  victimes daccidents du travail)

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Indications de prophylaxie post-exposition

• En fonction de lestimation du risque et du délai
  entre AE et démarrage de traitement
• 48 premières heures
• idéalement 4 premières heures
• Si gt 48 heures
• démarche de diagnostic précoce de linfection
• orientation vers service spécialisé
• Validé Monothérapie par AZT
• La prise dAZT seul diminue le risque de
  contamination par le VIH après accident
  per-cutané de 80 (Cardo DM et al, NEJM,
  1997337 1485-90)
• France Préférentiellement trithérapie, avec
  association de 2 INTI 1 IP
• (Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n2003/165 du 2
  avril 2003)

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Conduite à tenir en cas dAES professionnels

• Le médecin référent pratiquera
• une vaccination
• contre lHVB si non faite, avec injection dune
  dose dIg
• un test de grossesse
• pour les femmes exposées en âge de procréer
• un certificat médical d AT
• avec les coordonnées d un témoin

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Conduite à tenir en cas dAES

• Si consultation initiale auprès dun médecin
  urgentiste
• Réévaluation de la prescription dans le 48 h
  auprès dun médecin référent
• Sortie du patient de la consultation initiale,
  avec rendez-vous pré-établi dans le service de
  suivi

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Conduite à tenir en cas dAES

• Après un AES, le médecin référent recommandera
• davoir des rapports sexuels protégés avec des
  préservatifs durant 3 mois / 4 mois en cas de
  prise de tt ARV
• déviter de donner son sang durant 3 mois / 4
  mois en cas de prise de tt ARV

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• Prophylaxie post-exposition

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Si la personne source nest pas connue mise en
uvre dun schéma thérapeutique standardisé

• Composition de la trousse à définir par la
  Commission du Médicament, en fonction des
  recommandations officielles et du COREVIH local
• 1 IP 2 NRTI pendant 28 jours
• Au CHU de Nice
• TRUVADA KALETRA cp à 200/50 mg
• 1 cp/j 2 cp X 2/j

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Si le sujet source est VIH et que son
traitement est connu le schéma thérapeutique
sera à adapter
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Indications de traitement

• Si prescription initiale par lurgentiste,
  prescription d une durée
• maximum de 3 à 4 j, puis réévaluation des
  modalités de tt
• par un médecin référent

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Bilan biologique à J0 après exposition au sang

• AES traité
• NFS, ALAT, amylase, créatinine
• Sérologies VIH, VHC
• AC anti HbS si vacciné sans taux connu
• ßHCG
• AES non traité
• Sérologie VIH
• Sérologie VHC ALAT
• AC anti HbS si vacciné sans taux connu
• Vaccination HVB Si non vacciné ou Ac
  anti-HBs négatifs
• Immunoglobulines spécifiques
• Vaccin Hépatite B

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Bilan biologique à J0 après exposition sexuelle

• Exposition sexuelle traitée
• NFS, ALAT, amylase
• Sérologie VIH
• AC anti-HbS, anti-HbC
• TPHA, VDRL
• ßHCG
• Exposition sexuelle non traitée
• Sérologie VIH
• AC anti HbS si vacciné sans taux connu, ou
  anti-HbC
• TPHA, VDRL
• Vaccination HVB Si non vacciné ou Ac
  anti-Hbs négatifs
• Immunoglobulines spécifiques
• Vaccin Hépatite B

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• L accompagnement
• en post - exposition

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L accompagnement en post - exposition

• Des difficultés pour le patient exposé
• Un problème de sous - déclarations
• Le stress initial chez le patient
• La mise sous traitement
• mauvaise compréhension
• effets secondaires
• les risques darrêt
• Insuffisance de suivi sérologique
• La prévention des récidives
• Les problèmes de prévention (sexualité/don du
  sang)

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Laccompagnement en post - exposition

• Des difficultés pour le médecin référent
• Évaluer le risque
• Prescrire ou pas un traitement
• Rassurer la personne
• Laider à mettre en place un plan individualisé
  de réduction des risques
• Laider à prendre un traitement sans avoir eu le
  temps de sy préparer
• Prescrire un suivi
• Formalités administratives

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Laccompagnement en post - exposition

• Les objectifs de laccompagnement dans la
  consultation post AES
• Gérer la crise engendrée par lexposition au
  risque
• Aider la personne à adopter un plan individualisé
  de réduction des risques
• Orienter la personne en cas de repérage de
  dépression, dalcoolisme, dUDIV, dun syndrome
  de stress post-traumatique
• Soutenir lobservance du traitement
• Soutenir le suivi médical et sérologique

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Laccompagnement en post - exposition

• Effectuer un suivi durant 4/6 mois
• clinique et biologique (effets secondaires)
• thérapeutique
• sérologique

45
(No Transcript)
46

• Cadre légal de déclaration
• en cas
• d AE sanguin en milieu professionnel

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AE sanguins et cadre légal

• Déclaration initiale d AT par le médecin
  référent,
• mentionnant
• le caractère potentiellement contaminant de
  la lésion
• la nécessité d un suivi sérologique VIH,
  VHB, VHC
• Sérologie initiale avant J8, constatée négative
• Sérologie à M3/ M4 et M6

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Mesures préventives chez les professionnels de
santé

• Être vacciné contre l HBV
• Planifier les gestes à effectuer dans le calme
• Porter des gants
• Éliminer laiguille dans un conteneur
• Choisir un matériel sécurisé chaque fois que cela
  est possible
• Veiller à former les étudiants à la sécurité des
  gestes
• Porter des chaussures couvertes
• Déclarer l AES, et analyser les causes de
  survenue

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Vaccination contre lhépatite B chez les
professionnels de santé (Circ. Avril 1998)

• Adoption dun schéma unique en 3 doses M0, M1,
  M6
• Si la primovaccination est faite avant 25 ans,
  pas de rappel à faire (qq soit le taux dAC)
• Si elle a lieu après 25 ans
• dosage des AC anti-HBs lt 10mU/ml rappel à 5
  ans, et contrôle sérologique 2 mois plus tard
• dosage gt 10mUml pas de rappel
• Taux de séroconversion denviron 90
• Immunisation durable elle peut être gt à 10 ans

50
Coordonnées

• Service Infectiologie Hôpital LArchet
• CHU de Nice
• Hôpital de Jour
• 04/92/03/54/67
• http//www.revihop06.org/annuaire/aes.php