CONJUNTIVITIS ALRGICAS Dra. Sara E. Fantn

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICASDra. Sara E.
Fantín

2003
2
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

• PREVALENCIA 5 - 22 POBLACIÓN GENERAL
• 32 5000 NIÑOS ALÉRGICOS
• Marrache F. et. al. Rev. F1. Aller. Inmunol
  1978, 15 150-5
• 25 CONSULTAS ALÉRGICAS
• 10 CONSULTAS OFTALMOLÓGICAS
• 2.5 PEDIATRÍA/MEDICINA GENERAL
• Bielory L. JACI 2000, 106 1019-32

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Clasificación

• Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC)
• Conjuntivitis Alérgica Intermitente/Estacional
  (IAC/SAC)
• Conjuntivitis Alérgica Persistente/ Perenne
  (PAC)
• Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
• Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
• Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
REVISANDO LA NOMENCLATURA

• Intermitente Síntomas ocasionales durando menos
  de 4 días por semana durante 4 semanas o menos.

• Persistente Síntomas durando por mas de 4 días
  por semana durante mas de 4 semanas.

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Sintomatología

• PRURITO
• LAGRIMEOS, SECRECIONES
• ARDOR
• ENROJECIMIENTO
• EDEMA DE LA CONJUNTIVA

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Diferencias distintivas

• EDAD DE COMIENZO-SEVERIDAD-SEXO-ANTECEDENTES DE
  ALERGIA
• ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE 134 PACIENTES
• Síntomas Relación Historia Historia
• Antes 10 años varón/mujer Familiar Personal
• de Alergia de Alergia
• VKC 46 85 5 1 32 35
• AKC 40 55 1 1 52 92
• PAC 8 100 1 4 18.2
  72
• N/D 6
• Belfort R. Act. OPHTHAL. SCAN 2000, 78 38-40

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC)

• Más común en niños
• Atópicos y no atópicos
• Grandes cantidades de alergenos inoculados dentro
  del ojo
• Síntomas inmediatos e intensos
• Autolimitante

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Alérgica Estacional (SAC)

• Componente ocular de la RAE
• Afecta 10 - 15 población general
• 25 - 50 de todos los casos de alergia acular
• Bilateral (puede ser asimétrica)
• Causas gramíneas, hierbas, pólenes de árboles
• Síntomas exceden a los hallazgos objetivos

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Alérgica Estacional (SAC)

• Signos conjuntiva palida
• congestión vascular
• exudado blanco
• edema conjuntival
• edema de parpados
• reacción papilar leve sin compromiso
  corneal

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Alérgica Estacional (SAC)
Bielory L. JACI 2000 1061019-32
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Alérgica Estacional (SAC)
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Alérgica Perenne (PAC)

• Afecta 0.3 de la población general
• Síntomas y signos similares a SAC pero menos
  severos y más persistentes.
• Síntomas con variaciones estacionales ( gt otoño)
• Causas Acaros
• Hongo Atmosféricos
• Epitelios de Animales Plumas
• Alergenos Ocupacionales

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Alérgica Perenne (PAC)
Holgate S.T. Allergy 1998 20.4
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
PAC y SAC comparadas
Dart J.K.G. TransOphtamol.Soc.UK 1986
105513-20
ANAMNESIS
PRICK TEST Acaros 100 68 Pólenes
61 96 Hongos 54 21 Alimentos
36 12 HISTORIA DE
EXACERBACIÓN EXPUESTO AL POLVO DOMÉSTICO
43 0
15
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Fisiopatología de SAC y PAC
Reacción de hipersensibilidad tipo
I PAC SAC IgE Total (Suero) 78 71 IgE
Total (Lágrimas) 100 96 IgE Acaros
(Suero) 89 43 IgE Acaros (Lágrimas) 78 0
Células Mastocitos gt 61 SAC
Eosinófilos gt 25 - 48 SAC/PAC Anderson D.
F. et. al. Clin Exp Allergy 1997 27
1060-66 Proteína básica mayor (MBP) en
lágrimas Proteína cateónica eosinofílica (ECP) en
lágrimas Expresión de ICAM - 1
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
Bilateral Recurrente Estacional Niños y adultos
jóvenes (lt 10 años 82) MF
(2.31) Resuelve 4 10 años comienzo 0.5
población general Tarsal (raza blanca) Formas
Clínicas Limbal (raza negra)
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
Patogenia
Alergenos Gramíneas Parietaria
Dermatofagoides Clima Cálido Seco Factores
Genéticos Raza negra Otros estímulos Luz -
Viento Sudoración Antecedentes alérgicos
personales 37 Antecedentes alérgicos familiares
35 IgE y RAST 52
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)

• Síntomas
• Prurito
• Fotofobia
• Sensación de cuerpo extraño
• Dolor
• Signos
• Hiperemia y edema de la conjuntiva
• Secreción muco / fibrinosa
• Hiperplasia papilar gigante conjuntiva tarsal sup
  (1 a 7 mm ?)
• Inflamación limbal Infiltrados gelatinosos
• Puntos de Trantas/Horner
• Erosión puntata del epitelio corneal
• Úlceras corneales Placas
• Cicatrización

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
Bielory L. JACI 2000 1061019-32
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
Bielory L. JACI 2000 1061019-32
21
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
22
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
Holgate S.T. Allergy 1998 20.11
23
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
Holgate S.T. Allergy 1998 20.12
24
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
25
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)

• COMPLICACIONES
• Astigmatismo
• Keratoconus
• Pseudogerontoxon
• Cataratas
• Glaucoma

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Vernal (VKC)
FISIOPATOLOGÍA Eosinófilos Células
plasmáticas Basófilos Linfocitos Mastocitos
degranulados Macrófagos Lágrimas Histamina
LTB4 y LTC4 MBP, ECP, Cristales de Charcot
Leyden Basófilos, eosinófilos (90), IgE e
IgG Aumento de la expresión de moléculas de
adhesión ICAM 1 VCAM 1 ELAM - 1
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Bielory L. JACI 2000 1061019-32
Bilateral Forma mas severa de alergia
ocular Puede comprometer la cornea Amenazante
para la vista
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
3 población general AD 25 42
AKC Historia personal y familiar de alergia muy
común (95 Eczema 87 Asma) 2 a 5 Década
de la vida Síntomas Más severos que SAC, PAC y
VKC Exacerbaciones estacionales, polvo,
pelos, alimentos
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)

• Compromiso cutáneo Eczema periorbital
• Signo de Hertoghe
• Compromiso conjuntival Conjuntiva inyectada y
  quemótica
• Fina hipertrofia papilar tarsal inferior
• Fibrosis subepitelial
  Cicatrices conjuntivales (Symblefaron)

30
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Infiltración Limbal Puntos de Horner y
Trantas Erosiones Puntatas Úlcera
epitelial Neovascularización Cicatrices
(Ceguera) Keratoconus (15 - 16 Pacientes)
Compromiso Corneal
31
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)

• COMPLICACIONES
• CATARATAS Porción anterior
• 8 - 12 pacientes
• Completa opacificación 6 meses
• Corticoides (posterior)
• IgE sérica
• Rast () arroz y trigo
• LTB4 (lágrimas)
• Histamina (lágrimas)
• ECP (lágrimas)
• Uchio E. et. al. Br. J. Ophthamol 1999 82
  82-7
• DESPRENDIMIENTO DE RETINA
• INFECCIONES HERPES SIMPLE
• STAFILOCOCCOS

32
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Holgate S.T. Allergy 1998 20.17
33
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Kanski J.J. Nischal K.K. A.Oftalmologia 1999
p73f3.26
34
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Kanski J.J. Nischal K.K. A.Oftalmologia 1999
p73f3.27
35
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Bielory L. JACI 2000 1061019-32
36
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Kanski J.J. Nischal K.K. A.Oftalmología 1999
p73f3.28
37
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Bielory L. JACI 2000 1061019-32
38
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Fisiopatología
Técnicas Inmunohistoquímicas Mastocitos Eosinó
filos Linfocitos Citometría de Flujo
Linfocitos T CD4 / 45 RA Linfocitos T CD4
/ 29 Expresión de ICAM - 1
Metz D.P. JACI 1997 98686-96
39
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)

• Exposición crónica de cuerpos extraños en
  contacto con la conjuntiva
• Lentes de contacto
• Prótesis oculares
• Suturas
• Broches esclerales
• Adhesivos
• 1 - 5 de los usuarios de lentes rígidas
• 10 - 15 de los usuarios de lentes blandas
  (SOFT)
• Causas
• Polímeros de las lentes
• Depósitos de proteínas (pre albúmina,
  lisosima, H2O)
• Preservativos (Thimerosal)

40
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)

• Excesiva producción de moco. Excesivo
  movimiento de las lentes.
• Menor tolerancia a los lentes.
• Excesivo disconfort
• Área más involucrada es la tarsal superior, donde
  la fricción al parpadear es
• mayor.
• Clínicamente es similar a las manifestaciones
  conjuntivales de la VKC Papilas
• gigantes, infiltración limbal.
• Epitelio corneal no erosionado, por lo tanto no
  compromete la vista
• Se han descripto 4 estadíos

41
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)
Bonini S. Oftamored.com
42
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)
Holgate S.T. Allergy 1998 20.19
43
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)
Holgate S.T. Allergy 1998 20.21
44
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)
FISIOPATOLOGÍA Infiltración de basófilos,
eosinófilos, mastocitos (muy gt) y
linfocitos Niveles de histamina
normales Niveles de LTC4 210 pg/ml
controles 221 pg/ml usuarios de lentes
asintomáticos 550 pg/ml GPC Niveles de
IgG, IgE y IgM (severos) Niveles de C(C3,
C3a) Niveles de factor quimiotáctico
neutróficos
Irke? M.- Ocul Imunol. Inflamm. 1999 735-8
45
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)
FISIOPATOLOGÍA
Linfocitos, Mastocitos, Basófilos, Eosinófilos
Trauma de la conjuntiva
Liberación de factor quimiotac. neutrófilos
Aumento de IgG, IgE, IgM en lágrimas
Degranulación de Mastocitos y Basófilos
Estímulo antigénico reconocido
Activación de complemento y formación de C3
anafilotoxina
Liberación de aminas vasoactivas
Inflamación picazón, producción de moco
Contacto con las lentes
Lentes comienzan a cubrirse
Síntoma de GPC
46
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Diferentes tipos celulares infiltrando la
conjuntiva
AAC, SAC, PAC VKC, AKC, GPC Mastocitos Cél
ulas T (CD4 ) Eosinófilos Eosinófilos Neutró
filos Mastocitos Neutrófilos Metz
D.P. JACI 1996 98 686 -96
47
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Mediadores en las reacciones mediadas por IgE en
la C A
48
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Mecanismos Inmunopatologicos
Hipersensibilidad Inmediata gt Frecuencia de
historia de atópia gt niveles de IgE (suero y
lágrimas) gt Histamina en lágrimas
Eosinófilos - Mastocitos
TIPO I
Hipersensibilidad Tardía Linfocitos T CD4
TIPO IV
49
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Mecanismos Inmunopatologicos
VARIACIONES EN LOS PERFILES DE CITOQUINAS DE
CÉLULAS T
Th1 like IL-2 IFN - ? IL-12 TNF - ?
Activación de celulas B , macrófagos.
Citotoxicidad celular Inducción de la inmunidad
mediada por células
Th2 like IL-4 IL5 IL-6 IL-9 IL-10
IL-13
Promueve fuerte respuesta de anticuerpos
Diferenciación y activación de
eosinófilos Asociada a la respuesta alérgica
50
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Mecanismos Inmunopatologicos
Acciones biológicas de las citoquinas Th2 like
IL-4 IL-13 Estimulan la
producción de IgE y de IVAM-1
IL-5 IL-9 Diferenciación,
maduración y
acumulación de eosinófilos
IL-4 IL-10 Promueve el
desarrollo de mastocitos
IL-4 IL-9 IL-13 Promueve la producción
de mucus
51
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Cuál es el rol de las células T en las
enfermedades alérgicas crónicas de los
ojos? Metz Daniela. et. al. JACI. 1997
100 817-24 ISH Hibridización In-situ
Identificar mRNA citoquinas IHC Estudios Inmuno
Histoquímicos Inmuno reactividad
52
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Resultados
ISH Hibridización In-situ
Metz Daniela P. et al. Jaci 1997 100817-824
53
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Resultados
IHC Estudios Inmuno Histoquímicos
Metz Daniela P. et al. Jaci 1997 100817-824
54
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

• Cuál es el rol de las células T en las
  enfermedades alérgicas crónicas de los ojos?
• Calder V. L. et. al. Clinical and Experimental
  Allergy. 1999 28 1214-1222
• Aislar y expandir células T de biopsias de
  conjuntiva tarsal en diferentes formas
• de enfermedades alérgicas crónicas de los ojos
• Fenotipearlas por citometría de flujo
• Investigar los perfiles de citoquinas de células
  T
• (mRNA IL 2, IL 4, INF?)

55
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Resultados

• La población de células T fue 93 T - CD3 con
  variables niveles de CD4 / CD8
• Todas expresaron HLA DR
• AKC INF?, IL- 10, IL- 13 (P lt 0.01)
• VKC IL 5 (P lt 0.01)
• GPC Todos los niveles de citoquinas fueron
  bajos
• IL 4 Presente VKC
• INF ? Presente AKC

56
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Resultados
GPC
Calder V. L. et. al. Clinical and Experimental
Allergy. 1999 28 1214-1222
57
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Resultados
VKC
Calder V. L. et. al. Clinical and Experimental
Allergy. 1999 28 1214-1222
58
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Resultados
AKC
Calder V. L. et. al. Clinical and Experimental
Allergy. 1999 28 1214-1222
59
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Cuál es el rol de las células T en las
enfermedades alérgicas crónicas de los
ojos? E. Uchio et. al. Clinical and
Experimental Allergy. 2000 30 103-9
Métodos ELISA VKC, AKCNP, AKC-P , AC y N
60
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Resultados
E. Uchio et al. Clinical and Exp. Allerg. 2000
30103-109
Los niveles de IL-5 en lágrimas pueden ser un
buen marcador para evaluar los status clínicos de
alergia ocular
61
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conclusiones

• Diferentes patrones de citoquinas de células T
  están presentes en cada enfermedad
• Aunque AKC y VKC producen IL 13, las diferencias
  entre IL 5, IL 10 y INF? pueden reflejar
  diferencias
• Un perfil TH2 like se observa en VKC y en GPC y
  un cambio hacia un perfil TH1 like en AKC

62
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Reacciones alérgicas de contacto

• MAQUILLAJE Y COSMÉTICOS
• Borato de Na y Esterato de Amonio
  (Emulsificadores)
• Parabenos Ésteres del Ácido Parahidroxibenzoico
  (Preservativos)
• PINTURA DE UÑAS
• Resina Formaldehido de Tolueno / Sulfonamida
• TINTURA DE CABELLOS ACLARANTES
• Persulfato de Amonio
• SHAMPOOS, LOCIONES Y SPRAYS CABELLO
• Formaldehido

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CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Reacciones alérgicas de contacto

• MEDICAMENTOS
• Neomicina
• Aminoglucósidos Gentamicina Tobramicina
• Agentes Antivirales Idoxuridina - Vidaribina
• PRESERVATIVOS
• Cloruro de Benzalconio
• Thimerosal
• PAPEL TISSUE
• Formaldehido Cloruro de Benzalconio

64
FIN