Prof Dr Dirceu Sol

1
Discusión de casos interactivos
Abordaje práctico en el diagnóstico y
tratamiento de la rinitis alérgica
Caso de estudio
Prof Dr Dirceu Solé Profesor Titular - Disciplina
de Alergia, Inmunología Clínica y
Reumatología Departamento de Pediatría Universidad
Federal de San Pablo Facultad Paulista de
Medicina
2
MMF, 12 años, masculino Tos, sibilancias, falta
de aire y resfríos a repetición desde el primer
año de vida

• Nacido por parto normal, gestación a término
• Amamantamiento materno exclusivo durante seis
  meses
• A los 10 meses guardería y resfríos a
  repetición cada 2 a 3 semanas
• Fiebre, coriza, obstrucción nasal y estornudos
  acompañados de anorexia y pérdida de peso

3

• A los 12 meses crisis de tos, sibilancias y
  dificultad respiratoria hospitalizado durante 3
  días
• Alta con prednisolona durante 5 días
• Posteriormente episodios repetidos de resfríos, a
  veces acompañados de dificultad respiratoria
• A partir de los dos años, persistencia de los
  síntomas nasales (estornudos, prurito y
  obstrucción) y respiración por boca

4

• Sometido a adenoamigdalectomía a los 3 años con
  mejora parcial de los síntomas nasales
• Desde entonces continuó con cuadros infecciosos
  de las vías aéreas superiores necesitando
  tratamiento con antibióticos. Niega neumonía y/o
  infecciones más graves
• Los episodios de tos, sibilancias y dificultad
  respiratoria se intensificaron, con varias
  visitas a los servicios de emergencia

5

• Hace 2 años empeora los síntomas nasales,
  principalmente por la noche, presenta ojos
  enrojecidos, con prurito intenso y con sensación
  de arena en los ojos
• Inicialmente estos síntomas eran controlados con
  colirio de lágrimas sintéticas, actualmente
  apenas se logran controlar con antihistamínico
  tópico
• Ha sufrido crisis mensuales de tos, sibilancias y
  dificultad respiratoria que mejoran con
  corticosteroides orales e inhalación de agonistas
  beta 2 de corta duración

6

• Hace 2 meses dificultad respiratoria con el
  ejercicio. Se despierta a la noche por falta de
  aire que requiere medicación por inhalación
• Bajo rendimiento escolar y somnolencia durante el
  dia
• Son desencadenantes exposición al polvo, olores
  fuertes, humo de tabaco, perfumes y contacto con
  animales
• Tiene un perro y un gato
• Padre con asma, madre con rinitis alérgica y dos
  hermanos sanos

7

• Hiperemia conjuntival leve, ojeras
• y edema infra-palpebral discreto
• Surco nasal transverso
• Respiración por boca
• Mordida invertida
• Paladar ojival
• Mucosa nasal pálida con hipertrofia del cornete
  inferior
• Tiraje intercostal, sibilancias generalizadas

8
Hipótesis diagnósticas

• Inmunodeficiencia primaria
• Rinitis alérgica
• Hipertrofia adenóidea
• Asma mal controlada

9

• 10 meses - resfríos a repetición cada 2 a 3
  semanas
• Fiebre, coriza, obstrucción nasal y estornudos
  acompañados
• de anorexia y pérdida de peso
• Persistencia de cuadros de IVAS/ antibióticos
• Niega neumonía y/o infecciones más graves

Inmunodeficiencia primaria de anticuerpos?
10

• 10 meses - resfríos a repetición - 2 a 3 semanas
• 2 años de síntomas nasales contínuos
  estornudos, prurito,
• obstrucción y respiración por boca
• Mejora parcial después de la adenoamigdalectomía
  (3 años)
• Persistencia de cuadros de IVAS/ antibióticos
• Hace 2 años empeora los síntomas nasales
  nocturnos, hiperemia
• ocular, lagrimeo y ardor
• Cuadro pulmonar a repetición (Asma)

Rinitis alérgica?
11
Rinitis alérgica cuadro clínico
Síntomas habitualmente no asociados
Síntomas sugestivos
Síntomas unilaterales Obstrucción nasal
aislada Rinorrea mucopurulenta Rinorrea
posterior Moco espeso Sin rinorrea anterior
Dolor Epistaxis recurrente Anosmia
Dos o más durante más de 1 h en varios
dias Rinorrea acuosa anterior Estornudos
(paroxísticos) Obstrucción nasal Prurito
nasal Conjuntivitis
Bousquet et al Allergy 2004 59 373-87
12
Evaluación de laboratorio
Qué análisis son importantes para definir la
etiología alérgica de la rinitis de este
paciente?

• Hemograma completo
• Dosaje de IgE sérica total
• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata
• Dosaje de IgE sérica específica
• Hay dos alternativas correctas

13

• Hemograma completo
• Leucocitosis con eosinofilia
• Dosaje de IgE sérica total
• 800 UI/mL (normal hasta 100 UI/mL)
• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata
• D. pteronyssinus positivo (gt 3mm)
• D. farinae positivo
• B. tropicalis positivo
• Alergenos de gato positivo
• Blatella germanica negativo
• Mezcla de hongos y pólenes negativos

14

• Hemograma completo
• Dosaje de IgE sérica total
• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata
• Dosaje de IgE sérica específica
• Hay dos alternativas correctas

15
Cuadro clínico
Según la intensidad de los síntomas, cómo puede
clasificarse la rinitis de este paciente?

• Intermitente grave
• Persistente leve a moderada
• Perenne leve a moderada
• Persistente moderada a grave
• Perenne grave

16
Rinitis alérgica clasificación
Intermitente Síntomas 4 d/semana o durante 4
semanas

• Persistente
• 4 dias/semana
• y gt 4 semanas

Leve sueño normal y sin alteración de las
actividades diarias, deporte, placer, trabajo y
estudio los síntomas no molestan
Moderada-grave Un ítem o más sueño anormal
alteración de actividades diarias, deporte,
placer trabajo y estudio anormales. Los síntomas
molestan
Adaptado de Bousquet ARIA Workshop Group -
JACI 2001 108 S147-334
17
ARIA - Recomendaciones

• Los pacientes con rinitis persistente deben ser
  evaluados para detectar la presencia de asma
• Los pacientes com asma persistente deben ser
  evaluados para detectar la presencia de rinitis
• La estrategia debe combinar el tratamiento de las
  vías aéreas superiores e inferiores en términos
  de eficacia y seguridad

ARIA Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el
Asma Bousquet et al - Allergy 200257841
18
Cuadro clínico - Comorbilidad

• 12 meses crisis de tos, sibilancias y dificultad
  respiratoria hospitalizado durante 3 días
• Alta con prednisolona durante 5 días
• Intensificación de los episodios, varias
  consultas médicas
• Crisis actualmente mensuales mejora con CE
  orales y b2 de corta duración inhalado
• Hace 2 meses dificultad respiratoria al hacer
  ejercicio
• Sueño interrumpido por falta de aire al inhalar

Asma?
19
Comorbilidades
Asociada a la rinitis alérgica persistente el
paciente presenta cuadro sugestivo de asma.
Cómo diagnosticarla?

• Medición del flujo espiratorio pico
• Medición de la hiperreactividad bronquial
• Espirometría antes y después de recibir
  broncodilatadores
• Tomografía computarizada con cortes finos
• Gasometría arterial durante la crisis

20
Espirometría

Previsto
Pre- ?2
85
3,54
3,01
CVF
Alteración Obstructiva Leve
62
3,12
1,94
VEF1
88
64
VEF1/CVF
32
3,69
1,16
FEF25-75
21
Espirometría
?

Pós- ?2

Previsto
Pre- ?2
9
93
3,28
85
3,54
3,01
CVF
16
72
2,26
62
3,12
1,94
VEF1
7
69
88
64
VEF1/CVF
51
47
1,75
32
3,69
1,16
FEF25-75
Alteración obstructiva leve con respuesta a los
broncodilatadores, pero sin normalización de los
valores
22
Comorbilidades
Considerando la nueva clasificación propuesta por
GINA, cómo podríamos clasificar el asma de este
paciente?

• Persistente moderada a grave
• Persistente grave
• Parcialmente controlada
• No controlada
• Intermitente grave

23
Niveles de control de asma
Característica
Parcialmente controlada (cualquiera presente en
cualquier semana)
Controlada (todos los de abajo)
No controlada
Síntomas diurnos
3 o más características de asma parcialmente
controlada presente en cualquier semana
Más de 2 xs/semana
No (2 /semana)
Limitación de las actividades
Cualquiera
No
Síntomas nocturnos/ interrupción del sueño
Cualquiera
No
Necesidad de medicamento para alivio de los
síntomas
Más que 2 x/semana
No (2 /semana)
Función pulmonar (PEF o VEF1)
lt 80 de lo previsto o mejor personal (si se
conoce) en cualquier día
Normal
1 cualquier semana
Exacerbación
Una o más/año
No
Adaptado del Update de GINA www.ginasthma.com.br,
2006
24
REDUCIR
AUMENTAR
Pasos del Tratamiento
1
2
3
4
5
Escoja uno
Escoja uno
O P C I O N E S C O N T R O L A D O R E S
Adaptado del Update de GINA www.ginasthma.com.br,
2006
25
Tratamiento farmacológico de la RA
Con relación a la rinitis alérgica, cuál sería
el esquema farmacológico inicial propuesto para
este paciente?

• Antihistamínico H1 y cromoglicato tópicos
• Antihistamínico H1 y corticosteroide tópicos
• Antihistamínico H1 oral y cromoglicato tópico
• Antihistamínico H1 oral y corticosteroide tópico
• Antagonista de leucotrienos y corticosteroide
  tópico

26
Fuerza de las evidencias para recomendación de
las opcionesde tratamiento para la rinitis
alérgica
Estacional Perenne
Persis- tente
Adulto A AAAAAAD
Niño A AAA (gt12a)AAAD
Adulto A AAAAAA
Niño A AA A A B B
A AA AA A
Anti-histamínico oral Anti-histamínico
intranasal Corticosteroide intranasal Cromoglicato
disódico nasal Antileucotrienos Inmunoterapia
subcutánea Inmunoterapia subling./nasal Control
ambiental
No efectivo en la población general
Extrapolado de estudios en RAS/RAP
ARIA At a Glance Pocket Reference 2007
27
Efecto de los medicamentos sobre los sintomas de
la rinitis alérgica
Actualizado de Bousquet ARIA Workshop Group -
JACI 2001 108 S147-334
28
Tratamiento de la rinitis alérgica
(ARIA) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Persistente moderada/ grave
Persistente leve
Intermitente moderada/ grave
Intermitente leve
corticosteroide intranasal
cromona nasal
antagonista de los leucotrienos
anti-H1 no sedante oral o local
descongestivo intranasal (lt10 días) u oral
evitar alergenos e irritantes
inmunoterapia específica
Actualizado de Bousquet y col. - J Allergy Clin
Immunol. 2001108 (5 suppl)S14
29
Perfil del Antihistamínico ideal
Potente acción antihistamínica Amplia acción
antiinflamatoria Estabilización de los
mastocitos Inhibición de la producción de
mediadores Inhibición de la liberación de
mediadores Inhibición de la migración y
adhesión Seguridad
30
Puntaje medio de síntomas y signos nasales y
extranasales en pacientes con RA persistente
moderada a grave tratados con Desloratadina
2,5

Pre
8 días
14 días



2,0
Todos p lt 0,001


1,5

1,0

0,5
0
Rinorrea
Obstruccíón
Estornudos
Prurito nasal
Prurito ocular
Lagrimeo
Hiperemia ocular
Prurito paladar/oído
Rosário et al - RBM 6187-94, 2004
31
Puntaje total medio de síntomas y signos nasales
y extranasales y de calidad de vida -
Desloratadina

14

Pre
8 días
14 días
12


p lt 0,05
10


8

6








4
2
0
Índice total nasal
Índice total extranasal
Índice global
Síntomas
Problemas prácticos
Emociones
Total
Rosário et al - RBM 6187-94, 2004
32
Caída del índice medio de síntomas nasales con la
evolución del tratamiento con Desloratadina
rinitis alérgica en niños
0 -20 -40 -60 -80


Caída del índice total de síntomas nasales



1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª
10ª
11ª
12ª
13ª
14ª
15ª















Dosis

Estornudos
Prurito
Coriza
Obstrucción



Rosário, Fomin Solé, 2005
33
Índice total de síntomas (diurnos y nocturnos) en
pacientes con rinitis alérgica persistente
durante el tratamiento con Desloratadina
0 -1 -2 -3 -4 -5
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semanas 1-4
Variación media en relación a los valores basales
en el índice total de síntomas mañana/noche



p lt 0,05


Kim et al Ann Allergy Asthma Immunol 2006 96
460-5
34
Tratamiento de la rinitis alérgica
(ARIA) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Persistente moderada/ grave
Persistente leve
Intermitente moderada/ grave
Intermitente leve
corticosteroide intranasal
cromona nasal
antagonista de leucotrienos
anti-H1 no-sedante oral o local
descongestivo intranasal (lt10 días) u oral
evitar alergenos e irritantes
inmunoterapia específica
Actualizado de Bousquet y col - J Allergy Clin
Immunol. 2001108 (5 suppl)S14
35
Meta-análisis CE tópicos frente a
antihistamínicos H1 tópicos y síntomas nasales
Rinorrea
Estornudos
Espirros
Prurito
Obstrucción nasal
-4 -2 0 2 4
Favor CE Favor anti-H1
-4 -2 0 2 4
Favor CE Favor anti-H1
Yanez Rodrigo Ann Allergy Asthma Immunol
2002 89 479-84
36
Furoato de Mometasona en aerosol nasal en la
rinitis alérgica persistente moderada a grave
reducción del índice total de síntomas nasales
Reducción media en relación al valor basal del
índice total de síntomas -paciente
0
Placebo (n184)
-10
FP 200 µg od (n183)
-20
MFNS 200 µg od (n181)
-30
Cambio promedio del índice total de síntomas
nasales informado por los pacientes con respecto
al inicio ()

-40


-50






-60





-70
1-15
16-30
31-45
46-60
61-75
76-90
Variable de análisis
Inicio
Días
P lt 0,01 frente a placebo. FP propionato de
fluticasona. Datos en archivo, Schering
Corporation, Kenilworth, NJ. Protocol No.
I94-079. Mandl y col. Ann Allergy Asthma Immunol.
199779370.
37
Tratamiento a largo plazo con Furoato de
Mometasonasin evidencias de atrofia de la mucosa
Biopsia nasal
Después 12 meses de tratamiento (FM 200 mg/d)
Antes
Trastorno del epitelio Infiltración de eosinófilos
Epitelio intacto Sin
infiltración de eosinófilos
Minshall y col. Otolaryngol Head Neck Surg
1998118648
38
Corticosteroides tópicos nasales en menores de 12
años
ADMINISTRACIÓN EN CADA NARINA
DOSIS DEL CHORRO DE SPRAY ACUOSO
CORTICOIDE
EDAD
2 aplicaciones 2 X día
50 mcg
Beclometasona
gt 6 años
1 aplicación 2 X día o 2 aplicaciones 1 X día
50 mcg
Budesonida
gt 6 años
2 aplicaciones 1 X día
50 mcg
Fluticasona
gt 4 años
1 aplicación 1 X día
50 mcg
Mometasona
gt 2 años
1 aplicación 1 X día
55 mcg
Triamcinolona
gt 4 años
Adaptado Weckx Solé, 2005
39
Corticosteroides intranasales vs.
antihistamínicos orales en rinitis alérgica
meta-análisis
Índice total de síntomas nasales
Estudio
Peso ()
Géhanno Bronsky Munch Schoenwetter Van
Bavel Bernstein Beswick Vervloet Wood
8,1 15,4 4,3 19,7 11,0 15,4 2,9 17,8 5,4 100
Favorece a los CE
Favorece a los anti-H1
?2 26,82, df 8, p lt 0,001
-1,5
-1,0
-0,5
0
0,5
1,0
Weiner y col BMJ 1998 317 1624-9
40
Efecto del Dipropionato de Beclometasona
Intranasal sobre el crecimiento en niños con
rinitis alérgica
7
BDP de 168 µg dd (n 51)
6
Placebo (n 49)
5

P lt 0,05 frente a placebo P lt 0,01 frente a
placebo
4
Variación promedio en la estatura con respecto a
los valores basales (cm)

3

2

1

0
0
1
2
4
6
8
10
12
Mes
Skoner et al - Pediatrics 2000105E23
41
Efecto del Furoato de Mometasona Intranasal a
largo plazo en el crecimiento en niños con
rinitis alérgica de 3 a 9 años
8
FMSN de 100 µg ud (n 49)
7
Placebo (n 49)
6
5
Variación media de la estatura en relación al
valor inicial (cm)
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0
Meses
Schenkel et al - Pediatrics 2000105E22
42
Inmunoterapia específica para el alergeno

• Rinitis alérgica comprobada
• Alergeno no evitable
• Fracaso con otros esquemas
• A partir de los 5 años de edad
• Extractos estandarizados
• Siempre por especialista

II Consenso Brasilero sobre Rinitis Alérgica
Rev ASBAI, 2006