NUTRICIN Y VIH

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NUTRICIÓN Y VIH

• Paula Álvarez Vázquez
• S. Endocrinología y Nutrición CHOU
• MASTER DE Nutrición. Curso 2008-2009

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• Concepto generales
• Malnutrición y VIH
• Síndrome de desgaste Wasting
• Lipodistrofia asociada a VIH
• Abordaje terapéutico nutricional

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• Concepto generales
• Malnutrición y VIH
• Síndrome de desgaste Wasting
• Lipodistrofia asociada a VIH
• Abordaje terapéutico nutricional

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Virus Inmunodeficiencia Humana

• El VIH es un virus que infecta las células del
  sistema inmune, especialmente los linfocito T
  CD4.
• Este virus con el tiempo puede desarrollar SIDA
  (síndrome de inmunodeficiencia adquirida).
• El SIDA es el último estadio de la enfermedad
  provocada por el VIH.
• Definición CDC (1993) recuento sanguíneo de
  linfocitos CD4 menor a 200 células/mm3 o cuando
  aparecen ciertas infecciones oportunistas o
  definitorias de SIDA.

5
Patogenia del VIH/SIDA

• Un retrovirus no conocido hasta principios de los
  años 80
• 1.   Contiene sólo RNA no DNA
• 2.   No puede replicarse fuera de la célula
  huesped
• 3. Células CD4 infectadas primera diana de
  la infección del VIH
• 4.   Destruye la habilidad del sujeto de
  combatir infecciones y algunos cánceres
• Los pacientes infectados de VIH tiene riesgo de
  enfermedades y muerte por
• 1.    Infecciones oportunistas
• 2.    Neoplasias

6
Recuento CD4 en la infección VIH

• Los linfocitos CD4, también conocidas como "T4"
  o células T helper son responsables de la
  activación del sistema inmune ante las
  infecciones.
• Recuento normal de 500 a 1500 células por
  milímetro cúbico de sangre.
• Inicialmente en la infección del VIH hay un
  importante descenso del recuento de CD4 y
  posteriormente los niveles se mantienen entorno a
  500-600 cells/mm3. 
• El recuento de CD4 es un marcador de probable
  progresión de la enfermedad. El porcentaje de CD4
  tiende a decender a medida que la infección de
  HIV progresa.
• El recuento de CD4 también es útil para predecir
  el riesgo de determinadas enfermedades como la
  neumonía por Pneumocystis carinii, enfermedad del
  CMV MAI.
• La decisión del tratamiento se basa en la carga
  viral y el recuento de CD4

7
Diagnóstico de SIDA

• VIH progresa a SIDA
• Cuando desciende el nivel de CD4 menor a 200
  células/mm3
• Nivel de CD4 menor del 14 de linfocitos
• Enfermedades definitorias de SIDA infecciones
  oportunistas, sarcoma de Kaposi, linfoma de
  Burkitts, cervical cancer, wasting syndrome.

8
(No Transcript)
9
VIH/SIDA en el mundo

• 39 millones de la población mundial está afectada
  de VIH/SIDA.

• En África Sub-Saharina Africa cerca del 70 de
  la población está afectada de VIH.

• 2.5 millones de niños están infectados
• con VIH/SIDA en el mundo

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LOS PRIMEROS 10 AÑOS
Aspectos históricos del VIH
1981 Primer caso en USA 1982 La enfermedad
afecta al sistema Inmune 1983 Identificación de
un retrovirus citopático 1985 Desarrollo pruebas
diagnósticas serológicas Enfermedad
devastadora, creciente número de casos
diagnósticos Relación con desnutrición
50-90 de pacientes 1987 Introducción fármacos
antirretrovirales 1996 Nuevos tratamientos
antiretrovirales (TARGA). ERA
POST-TARGA Aumento de supervivencia Desnutrició
n lt20 1998 Aparición efectos secundarios
TARGA Enfermedad crónica. Descripción del
síndrome de lipodistrofia
11
(No Transcript)
12

• Concepto generales
• Malnutrición y VIH
• Síndrome de desgaste Wasting
• Lipodistrofia asociada a VIH
• Abordaje terapéutico nutricional

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(No Transcript)
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Efectos de la Malnutrición y el VIH sobre el
Sistema Inmune

• Malnutrición VIH
• Recuento linfocitos T-CD4
• Recuento linfocitos T-CD8
• Hipersensibilidad cutánea retardada
• Cociente CD4/CD8
• Inapropiada respuesta serológica tras la
  inmunización
• Actividad Bactericida

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Círculo vicioso de la malnutrición y el VIH

• El VIH compromete el estado nutricional,
  incrementa la susceptibilidad a infecciones
  secundarias e incrementando las necesidades
  nutricionales
• La malnutrition exacerba los efectos del VIH
  debilitando el sistema inmune

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Círculo vicioso de la malnutrición y el VIH
Nutrición pobre resulta en pérdidad de peso,
Síndrome de desgaste, debilidad, déficits
nutrientes
Afectación del sistema immune Disminuye habilidad
para luchar contra VIH y otras infecciones,
incremento de estrés oxidativo
Aumento de necesidades nutricionales,
Disminución de ingesta y pérdida de nutrientes
VIH
Incremento de vulnerabilidad a infecciones,
p.ej. Infección entérica, fung, TB, aumento de
replicación VIH. Progresión de la enfermedad.
Incremento de morbilidad
Source Adapted from RCQHC and FANTA 2003
17
Malnutricion y progresión de la infección por VIH

• La malnutricion está asociada con un deterioro
  del sistema inmunológico
• Contribuye a la fatiga, pérdida de apetito,
  alteraciones del gusto y el olfato y descenso de
  la calidad de vida
• El grado de malnutrición es un fuerte factor de
  riesgo de mortalidad
• Compromete la eficacia e incrementa la toxicidad
  del tratamiento antirretroviral
• Efectos secundarios ARV indeseables
• Descenso de la adherencia a ARV
• Alta mortalidad en el primer mes del inicio de la
  terapia ARV

LA PÉRDIDA DE PESO ES UN IMPORTANTE FACTOR
PRONÓSTICO
18
La Malnutricion puede...

• Contribuir a una inapropiada respuesta del
  sistema inmune
• Acelera la progresión de la enfermedad y
  disminuye la survivencia
• Contribuye a un incremento de la frecuencia y
  severidad de las infecciones
• Contribuir a la fatiga, pérdida de apetito,
  alteraciones del gusto y el olfato, y descenso de
  la calidad de vida
• Compromete la tolerancia y la efectividad del
  tratamiento médico
• Undesirable ARV side effects
• Threats of decline in ARV adherence
• Higher mortality in the first three months of ART
  initiation
• Studies show that high levels of vitamin B, C,
  E, and folate, slow the progression from HIV to
  AIDS and contribute to increased CD 4 counts and
  reduced viral loads.

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PATOGENIA DE LA DESNUTRICIÓN EN EL VIH
20
PATOGENIA DE LA INFECCIÓN EN EL VIH

• Anorexia
• Afectación gastrointestinal
• Diarrea
• Maldigestión / malabsorción
• Náuseas, vómitos
• Disfagia
• Interacciones medicamentosas
• Alteraciones del balance energético
• Síndrome de desgaste (Wasting)
• Alteraciones metabólicas ciclos fútiles
• Desequilibrio funcional de hormonas
• Psicosociales
• Aversiones alimentarias
• Náusea
• Alteraciones del gusto y el olfato
• Aislamiento social

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ANOREXIA

• Uno de los mayores problemas implicados en el
  deterioro nutricional
• (82 96).
• FACTORES PATOGÉNICOS
• Trastornos psicológicos depresión y ansiedad
• Socio-económicos Pobreza, inseguridad
• Sintomatología digestiva
• Infecciones oportunistas Candida Albicans, CMV,
  Virus Herpex, Sarcoma kaposi (úlceras
  orales)
• Alteraciones mecánicas patología neurológica,
  demencia-sida, encefalitis
• Mediadores hipotalámicos caquectina, TNF,
  interferon-a, IL-I
• Importante detectar causa y tratamiento precoz

22
CANDIDIASIS ORAL
23
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

• Dentro de los más frecuentes tenemos
• Diarrea (55 93).
• Dolor abdominal (59).
• Disfagia (23 50).
• Vómitos (40).

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DIARREA

• Manifestación gastrointestinal más frecuente en
  VIH/SIDA.
• 60 VIH en países occidentales, 100 en países
  en vías de desarrollo
• Aguda, crónica o intermitente
• Puede ocasionar pérdida de peso importante,
  desnutrición y consecuencias catastróficas
• CAUSAS MÚLTIPLES
• Infecciones bacterianas y parasitarias comunes
• Enfermedades oportunistas Criptosporidiosis,
  Microsporidiosis, Mycobacterium Avium, colitis
  por Citomegalovirus.
• Antibióticos
• Efectos secundaros de antiretrovirales
• El éxito depende de la intensidad del abordaje
  diagnóstico

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MALDIGESTIÓN / MALABSORCIÓN

• Contribuyen directamente a la desnutrición
• Malabsorción de proteínas, grasas ,
  micronutrientes, electrolitros
• La malabsorción de grasa conlleva a deficiencia
  de vitaminas liposolubles como la A y la E.
• Posible en sujetos asintomáticos
• ETIOPATOGENIA MULTIFACTORIAL
• Malabsorción durante múltiples infecciones
• La propia infección del VIH , en todos los
  estadíos, debido a
• Infección de células intestinales por el propio
  VIH
• Diarreas y vómitos frecuentes
• Infecciones oportunistas
• Neuropatía autonómica
• Cambios ultraestructurales en el epitelio
  intestinal proliferación SRE, atrofia villi,
  hiperplasia criptas, infiltrados inflamatorios
  lámina propia epitelio intestinal

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(No Transcript)
27
CAMBIOS METABÓLICOS

• Aumento del gasto energético basal
  (Hipermetabolismo)
• 11 en asintomáticos 25 en sintomáticos sin
  infección 29 en sintomáticos con infección 32
  en Mycrobacterium Avium intracelular
• Uso inapropiado de aminoácidos como fuente de
  energía (músculo como fuente de energía, 50 o
  más de los requerimientos)
• Pérdida de la preservación del tejido muscular.
  Pérdida excesiva de masa magra y acumulación de
  grasa.
• Pérdida de peso (Síndrome de Wasting asociado a
  VIH)
• Antioxidante son insuficientes a causa del
  incremento del estrés oxidativo
• Incrementa la replicación del VIH
• Elevación de la carga viral
• La infecciones aumentan la demanda en la
  utilización de vitaminas antioxidantes (E, C,
  beta-caroteno) y minerales (zinc, selenio, hierro)

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ALTERACIONES METABOLISMO- ERA TARGA

• Los primeros estudios han documentado una
  importante pérdida de peso y deplección proteica
  en pacientes VIH no tratados.
• La llegada de los TARGA ha conducido a un
  descenso de la incidencia de malnutrición.
• Un Síndrome de alteración de distribución de la
  grasa corporal (lipodistrofia) ha surgido
  asociado con los PIs.
• Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, y
  resistencia a la insulina son frecuentes en
  pacientes tratados con TARGA.

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FACTORES HORMONALES

• Deficiencia testosterona los niveles de
  testosterona han sido detectados marcadamente
  reducidos en pacientes VIH.
• Hipercortisolismo
• Resistencia o deficiencia de la hormona de
  crecimiento la mayoría de los pacientes VIH con
  hipogonadismo o malnutrición presEntan cuadros de
  resistencia a la hormona de crecimiento.
• Disfunción tiroidea no se ha detectado

30
MEDICACIONES

• La mayoría causan diarrea, nauseas, vómitos,
  pérdida de apetito, dolor abdominal, y
  alteraciones del perfil lipídico
• Muchos producen intolerancia a la glucosa y
  lipodistrofia
• La mayoría de los medicamentos se deben tomar
  junto a los alimentos
• TARGA terapia antirretroviral de gran actividad
• Un Síndrome de alteración dedistribución de la
  grasa corporal (lipodistrofia) ha surgido
  asociado con los PIs

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• Concepto generales
• Malnutrición y VIH
• Síndrome de desgaste Wasting
• Lipodistrofia asociada a VIH
• Abordaje terapéutico nutricional

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SÍNDROME DE DESGASTE ASOCIADO A VIH

• El Síndrome de desgaste o Wastinges definido
  como pérdida de peso involuntaria gt10 respecto
  al peso habitual asociado a fiebre, diarrea o
  debilidad crónica, en ausencia de otra condición
  que explique la causa de pérdida de peso.
  (Definición CDC 1987)
• Pérdida de peso involuntaria y progresiva mayor
  del 10 se considera un Síndrome de desgaste
• Traduce un importante déficit nutricional que
  conlleva a un deterioro físico y psíquico.
• El Síndrome de desgaste es tan frecuente en la
  infección por VIH que ha sido clasificado por el
  CDC en 1987 como un indicador de SIDA.
• La llegada de los TARGA ha permitido un descenso
  de enfermedades definitorias de SIDA y de Wasting.

33
PÉRDIDA DE PESO FACTOR INDEPENDIENTE DE
MORTALIDAD

• Desde el inico de la epidemia del VIH/SIDA la
  pérdida de peso y el Síndrome de Wasting ha sido
  una de las características predictivas de la
  progresión del VIH y ha sido establecido como un
  fuerte indicador de morbilidad y mortalidad en
  pacientes infectados con VIH.
• Numeroso estudios en la era pre-TARGA han
  demostrado que el síndrome de Wasting asociado al
  VIH está fuertemente asociado con una mayor
  progresión de la enfermedad y con un incremento
  de la mortalidad asociada a pacientes VIH.
• Tras la llegada de los TARGA y la profilaxis de
  infecciones oportunistas, muchas de las
  enfermedades definitorias de SIDA que previamente
  eran frecuentes, hoy se producen raramente en
  pacientes tratados con éxito.
• Aunque la prevalencia del síndrome de Wasting ha
  disminuído enormemente, varios estudios han
  demostrado que los pacientes tratados con TARGA
  también tienen riesgo de de Síndrome de Desgaste.
  

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POSIBLES MECANISMOS QUE EXPLICAN EL SÍNDROME DE
DESGASTE EN SIDA

• Aumento del gasto energético
• Pérdida desproporcionada de masa magra, conlleva
  a una depleción de proteínas
• Cambios metabólicos celulares
• Alteración del metabolismo
• Reducción en la ingesta
• Alteraciones hormonales

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PATOGENIA DEL SÍNDROME DE DESGASTE EN SIDA
Deficiencia micronutrientes
Parásitos Intestinal
Estrés oxidativo
Malabsorcion/ Disfagia
Infecciones Oportunistas
Función Immune
VIH
Ingesta escasa
Citoquines Pro-inflamatorias (TNF alpha)
Anorexia
Balance Energético negativo
Gasto Energético basal
Disfunción Endocrina
Pérdida masa grasa
Pérdida masa magra
Turnover proteinas m. esquelético
J AIDS 1988
36
HIV-AssociatedWasting Syndrome, Cont.

• Body cell mass is superior to body weight
• Measures the metabolically active tissue
  compartment in the body
• Includes the muscles, organs, and circulating
  cells and so can differentiate between lean
  tissues and fat
• Studies show
• Progressive depletion of body cell mass in the
  late stages of HIV disease (Kotler 1985)
• Significant prolonged survival in patients with
  body cell mass gt30 of body weight or serum
  albumin levels exceeding 3.0g/dl (Suttman 1991)

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• Concepto generales
• Malnutrición y VIH
• Síndrome de desgaste Wasting
• Lipodistrofia asociada a VIH
• Abordaje terapéutico nutricional

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SÍNDROME DE LIPODISTROFIA

• Descrito en 1998, alteración de la composición
  corporal relacionada con la terapia
  antiretroviral de gran actividad.
• Constituye una forma anómala de distribución de
  la grasa corporal (lipodistrofia), en combinación
  con alteraciones del metabolismo lipídico e
  hidrocarbonado.
• Bajo esta denomición se incluyen
• Lipoatrofia pérdida de grasa en cara, glúteos y
  extremidades
• Lipohipertrofia acumulación de grasa en cuello
  giba de búfalo, tórax hipertrofia mamaria y
  michelines o abdomen.
• Síndrome mixto ambas manifestaciones clínicas.

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Lipodistrofia asociada a VIH
Hiperlipemia
Resistencia a la insulina
Atrofia grasa
Acumulación de grasa
40
Que apariencia muestra la lipodistrofia?
41
Causas de la lipodistrofia

• Implicados diversos factores
• Edad
• Predisposición genética
• Indice de masa corporal
• La dieta y la falta de ejercicio
• La propia infección por VIH
• El tratamiento antirretroviral Inhibidores de
  proteasa, análogos nucleósidos
• La Lipodistrofia fue descrita por primera vez en
  pacientes que tomaban combinaciones de fármacos,
  entre los que incluían inhibidores de la proteasa
  (IP).
• La mayoría de los pacientes que presentan
  lipodistrofia comienzan a detectarlo cuando están
  tomando triple-terapia con antirretrovirales.
• Algunos pacientes presentaron uno o más síntomas
  de lipodistrofia sin estar tomando ningún
  tratamiento antirretroviral.

42
Lipodistrofia- Transcendencia clínica

• Muy frecuente. Hasta 50 de VIH en tratamiento
  crónico con antirretrovirales, sobre todo con la
  toma de IP.
• Mayor riesgo de síndrome metabólico y riesgo
  cardio-vascular
• Diabetes
• Resistencia a la insulina
• Hiperlipemia
• Problemática psicológica
• Rechazo o abandono de la medicación
• Ansiedad ,depresión
• Es importante realizar el diagnóstico diferencial
  con el síndrome de Wasting

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• Concepto generales
• Malnutrición y VIH
• Síndrome de desgaste Wasting
• Lipodistrofia asociada a VIH
• Abordaje terapéutico nutricional

44
1. Aspectos generales del abordaje
nutricional 2. Objetivos del tratamiento. 3.
Valoración del estado nutricional 4. Cálculo de
requerimientos nutricionales 5. Recomendaciones
en la alimentación natural 6. Nutrición
artificial
45
1. Aspectos generales del abordaje nutricional

• La desnutrición severa sigue siendo un problema
  de gran transcendencia, afectando al 17 de los
  pacientes infectados, de los cuales más del 70
  reciben TARGA.
• Importancia de la detección precoz de pacientes
  con riesgo de desnutrición e intervencion
  terapéutica nutricional temprana.
• Programas de atencion integral a los pacientes
  VIH.
• Protocolos de intervención diagnóstica y
  terapética
• Prevención y tratamiento de la desnutirición

46
Aspectos generales del abordaje nutricional

• Se habla de terapia combinada, que incluye
• Cuidados alimentarios
• Fármacos antirretrovirales
• Fármacos antimicrobianos (protocolos de
  prevención)
• Soporte nutricional
• Fármacos estimulantes del apetito (orexígenos)
• Fármacos anabolizantes (testosterona,
  oxandrolona, ...)
• Técnicas quirúrgicas de reparación de la
  composición corporal

47
3. Objetivos del tratamiento nutricional
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3. Valoración del estado Nutricional

• La valoración nutricional completa incluye
• Revisión historia clínica y exploración clínica
• Datos antropométricos y de composición corporal
• Parámetros bioquímicos
• Síntesis de información a partir de las
  diferentes pruebas.

49
Historia clínica

• Datos clínicos
• pérdida de peso, aspecto psicológico,
  enfermedades sistémicas, alcoholismo o
  drogadicción, cirugía, historia medicamentosa
• Encuesta dietética
• Recuerdo de 24 horas registro de alimentos
  cuestionario de frecuencia de alimentos
• Historia social

Nelms, M., Sucher, K., Long, S. (2007). Nutrition
Therapy and Pathophysiology. California Thomson,
805-841.
50
Exploración física

• Exploracón física general
• Antropometría
• Altura, peso (evolución ponderal), IMC
• Pliegue cutáneo
• Circunferencia brazo y abdomen
• Analisis de composición corporal
• TAC, RMN, ecografía y DEXA
• MONITORIZAR

51
Parámetros Bioquímicos

• Recuento CD4
• Carga Viral
• Tranferrina
• Albumina
• Prealbumina
• Ferritina
• Hemoglobina
• Hematocrito
• VCM
• Trigliceridos
• Proteína C-reactiva
• BUN

• Sodio
• Potasio
• Creatinina
• Glucosa
• AST
• ALT
• Insulina
• HgA1C
• Testosterona
• Colesterol Total
• HDL
• LDL

Nelms, M., Sucher, K., Long, S. (2007). Nutrition
Therapy and Pathophysiology. California Thomson,
805-841.
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(No Transcript)
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5. Cálculo de requerimientos nutricionales en el
VIH

• Cada paciente VIH tiene diferentes requerimientos
  nutrionales, en base a la valoración inicial
• Fase asintomática Aumentan un 10
• Fase sintomática Aumentan un 20-30
• La proporción de macronutrientes sigue las
  recomendaciones generales de la población
  general 45-65 de hidratos de carbono, 20-35
  grasas y 15-20 proteínas.
• El contenidosde HDC y grasa debe ser ajustado
  según el riesgo individual de diabetes y ECV
• No existen datos suficientes que respalden el
  aumento de necesidades proteicas

54
Cálculo de requerimientos nutricionales en el
VIH-Suplementación micronutrientes-

• Se han descrito niveles séricos bajos de
  micronutrientes en el 57 y 87 de pacientes
  asintomáticos y sintomáticos respectivamente
  (vitamina B12 y B6, zinc y selenio, vitaminas A y
  D).
• No existe evidencia del beneficio de la
  suplementación con micronutrientes en adultos
  infectados.
• Algunos suplementos de micronutrientes (vitamina
  A, zinc y hierro), pueden producir consecuencias
  adversas en poblaciones infectadas.
• La mejor manera de lograr una ingesta adecuada de
  micronutrientes es una dieta correcta.

55
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES DEL PACIENTE VIH

• Estado nutricional previo
• Malnutrición energético proteica
• Obesidad
• Lipodistrofia
• Metabolismo alterado
• Malabsorción intestinal
• Infección VIH
• Estadio
• Progresión infección
• Carga viral
• Presencia de infecciones oportunistas o asociadas
• Tratamiento antirretroviral, tipo y tolerancia al
  mismo
• Interacciones fármaco-nutriente
• Recursos económicos disponibles
• Actividad física
• Población afectada
• Adultos hombres o mujeres,
• Niños,

56
(No Transcript)
57
Monitorización nutricional

• Estado nutricional y progresión de la enfermedad
• Adherencia al tratamiento
• Aspecto físico y comportamiento socioeconómico
• Objetivos individualizado sen cada paciente

58
5. Recomendaciones en la alimentación natural

• Recomendaciones aimentarias
• Medidas de higiene y seguridad alimentaria
• Alimentación y fármacos antirretroviales

59
RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS

• Generales DIETA SALUDABLE
• Específicas
• Transtornos metabólicos (hiperglucemia y
  hierlipemia)
• Diarrea Nauseas y vómitos
• Pérdida de apetito
• Lesiones bucales y esofágicas

60
MEDIDAS DE HIGIENE Y SEGURIDAD ALIMENTARIA

• Seguridad Es necesario ingerir siempre alimentos
  manipulados higiénicamente y sometidos a los
  oportunos controles de seguridad
• Productos crudos No se deben consumir huevos,
  carnes, aves, pescados ni mariscos crudos o poco
  cocinados
• Huevos y salsas No se deben ingerir salsas ni
  otros productos realizados con huevo sin
  pasterizar. Se recomienda el consumo de salsas
  envasadas
• Compra Al comprar alimentos, es necesario
  asegurarse de su calidad, tanto si se trata de
  productos frescos como conservados
• Almacenamiento Los alimentos recién adquiridos
  deben conservarse en las condiciones adecuadas de
  mantenimiento.
• Preparación Las herramientas y utensilios de
  cocinado deben lavarse con agua muy caliente y
  jabón. Mientras se preparan alimentos no se debe
  comer, hablar, estornudar o toser, ni tocarse la
  cara, la nariz o el cabello.
• Lavado de manos imprescindible lavarse las manos
  antes de empezar a manipular alimentos.
• Ensaladas Al preparar ensaladas hay que dejarlas
  en remojo durante veinte minutos en un recipiente
  con agua y cloro.
• Cocinado Al cocinar, tenemos que asegurarnos que
  la temperatura de todos los alimentos sea
  superior a 70ºC en su centro.
• Sobras y restos de los alimentos deben
  eliminarse.
• Comiendo fuera especial atención a que los
  alimentos sean servidos muy calientes y con la
  suficiente garantía higiénica..
• Agua debe ser potable. Si hay dudas usar agua
  hervida o envasada.

61
ALIMENTOS Y FÁRMACOS

• El conocimiento de las interacciones entre ARV y
  nutrientes permite optimizar el tratamiento,
  mejorar la calidad de vida de los sujetos
  infectados y garantizar la adherencia al
  tratamiento.
• La interacción VIH-fármacos puede ser
• Efecto de los nutrientes sobre la farmacocinética
• Efecto de los fármacos sobre la cinética de los
  nutrientes
• Efecto del estado nutricional sobre la
  disposición de los fármacos
• Efecto de los fármacos sobre el estado
  nutricional
• Importante conocimiento de las interacciones para
  la adecuada toma

62
EFECTO DE LOS ALIMENTOS SOBRE LA ABSORCIÓN DE LOS
FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
63
Recomendaciones en la alimentación natural

• La atención integral a los pacientes VIH debe
  incluir la prevención y el tratamiento de los
  frecuentes trastornos nutricionales que, como
  consecuencia de la propia infección VIH, de las
  enfermedades asociadas a ella, o del TAR,
  presentan dichos pacientes (NIVEL A).
• La intervención nutricional de be realizarse de
  forma precoz, periódica, individualizarse en
  función del estadio evolutivo del VIH y del tipo
  de los trastornos anteriormente mencionados, y
  ser efectuada por profesionales expertos (NIVEL
  C).
• Se debe intervenir mediante consejos dietéticos
  para disminuir los efectos secundarios de la
  medicación y las alteraciones metabólicas que
  presentan los pacientes VIH, mejorando el estado
  nutricional y la calidad de vida del paciente
  (NIVEL C).
• Las enfermedades transmitidas por los alimentos
  suponen un peligro importante para la salud de
  los pacientes inmunodeprimidos. Una adecuada
  formación y educación en materias de higiene y
  manipulación de los alimentos reduce la
  incidencia de diarreas y por consiguiente mejora
  el estado nutricional global del paciente (NIVEL
  C).
• El conocimiento y y el manejo eficaz de las
  interacciones entre alimentos y medicamentos
  influye en el éxito del tratamiento de los
  paciente VIH y en el enlentecimiento de la
  progresión de la enfermedad (NIVEL C).

64
6. Nutrición artificial

• COMO DEBE SER?
• PRECOZ.
• Programas de ATENCIÓN INTEGRAL
• Parte de la TERAPIA COMBINADA
• PROGRESIVA.
• TIPOS?
• Suplementación Oral (SO)
• Nutrición Enteral (NE)
• Candidatos a Nutrición Parenteral (NP)
• Fármacos OREXÍGENOS (OREX)
• Fármacos ANABOLIZANTES

65
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE VIH

• EN EL MOMENTO DE DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR
  VIH
• HISTORIA DIETÉTICA (cambio de peso, anorexia,
  diarrea, )
• EVALUACIÓN DIETÉTICA (cuantificación de ingesta
  encuesta dietética)
• Suficiente ALIMENTACIÓN ORAL
• Insuficiente (80-100) AO
  OREXÍGENOS
• 
  AO suplementos
• 
  AOOREXSUPL
• 
  GI funcionante NE
• Insuficiente (lt80)
• 
  GI no funcionante NP

66
Nutrición artificial

• QUIENES SON CANDIDATOS?
• Todos los pacientes desnutridos o en riesgo de
  desnutrición
• que no pueden, no quieren o no deben comer por
  vía oral natural.
• Candidatos a Suplementación Oral (SO) y Nutrición
  Enteral (NE)
• Ingesta oral escasa (lt 1000 kcal y 30 gr de
  proteínas) y mantengan una capacidad funcional
  digestiva
• Procesos que condicionen desnutrición franca o
  riesgo de desnutrición (disfagia, síndrome de
  malbsorción, maldigestión,.).
• Escasa adherencia al TAR.
• Infecciones oportunistas o tumores.
• Enfermedades que pudieran poner en riesgo su
  estado nutricional.
• Candidatos a Nutrición Parenteral (NP)
• Pacientes que tengan contraindicada la NE o si
  ésta no consigue cubrir el 100 de los
  requerimientos.
• Los pacientes VIH con patrones de pérdida de
  peso por ayuno (falta de aporte o de
  aprovechamiento) presentan mejores respuestas
  terapéuticas que los que presentan pérdida de
  peso por caquexia (síndrome de wsating).

67
Nutrición artificial

• Suplementos orales
• Indicaciones
• La alimentación natural no es suficiente para
  asegurar la cobertura del 100 de las necesidades
  del organismo y el paciente mantiene un organismo
  funcionante
• Fórmulas Isocalóricas-Isoproteicas (con y sin
  fibra)
• Hipercalóricas (con y sin fibra) O
  hiperproteicas (con y sin fibra)
• Específicas (diabéticas, renales, hepáticas)
• Definidas para VIH con nutrientes
  Inmunomoduladores
• Evidencias
• Las intervenciones nutricionales (con o sin SO)
  reducen la pérdida de peso, mejoran la
  sintomatología y la calidad de vida, e incluso
  consiguen un cierto retraso en la aparición de
  infecciones secundarias.
• Los SO utilizados en todos los estudios han sido
  en general bien tolerados y pueden ser más
  efectivas para aumentar los aportes totales de
  energía y de micronutrientes en estos pacientes,
• Los resultados no son suficientemente para
  demostrar beneficios de las fórmulas definidas
  con inmunomoduladoras.
• Las limitaciones metodológicas de los estudios no
  permiten afirmar cuales son las recomendaciones
  nutricionales para pacientes sintomáticos.

68
Nutrición artificial

• Nutrición Enteral
• Indicaciones
• No es posible alcanzar la cobertura de los
  requerimientos con alimentación
• natural y SO y el paciente mantiene un intestino
  funcionante
• Vías de acceso oral nasogástrica naso enteral
  ostomía
• Fórmulas polimérica estándar hiperproteica
  proteínas hidrolizadas específicas
• Evidencias
• No existe acuerdo sobre la mejor fórmula enteral
  para los pacientes VIH.
• Los estudios en la era preTARGA, afirman que los
  con VIH y malnutrición se benefician de una dieta
  polimérica estándar o hiperproteica según la
  situación clínica.
• En casos de diarrea grave y/o malabsorción se
  benefician del uso defórmulas modificadas con
  proteínas hidrolizadas o fórmulas elementales.
• No existe suficiente evidencia para recomendar
  fórmulas con inmunonutrientes ni de fórmulas
  modificadas, con mayor aporte de MCT, ácidos
  grasos de la serie omega 3 y enriquecidas en
  glutamina.
• La elección de la fórmula enteral debe atender a
  la situación clínica del paciente en cada momento
  considerando su grado de catabolismo,
  requerimientos, funcionalidad digestiva,
  trastornos metabólicos, concomitantes etc.

69
Nutrición artificial

• Nutrición Parenteral
• Indicaciones
• Pacientes que precisan soporte nutricional y
  tengan contraindicada la NE.
• Pacientes con infección oportunista que cause
  diarreas graves asociadas a malabsorción grave
  (ej Criptosporidium Muris).
• Pacientes que cubran menos del 75 de sus
  requerimientos con NE.
• Complicaciones
• Mecánicas, metabólicas y sépticas son similares a
  los demás pacientes.
• Definición de composición
• Los pacientes VIH deben ser evaluados como
  enfermos catabólicos con necesidades
  proteico-calóricas muy elevadas. Es preciso
  cuidar especialmente la suplementación de algunos
  elementos como el zinc y el selenio.
• Evidencia
• El soporte nutricional mediante NP en los
  pacientes infectados por VIH debe guiarse por las
  mismas consideraciones que para otros colectivos.

70
Estimulantes del apetito

• ACETATO DE MEGESTROL 400-800 mg/día vía oral
• Indicaciones
• Si en la caquexia por sida existe anorexia se
  utilizarán estimulantes del
• apetito

71
Anabolizantes

• La combinación de ANÁLOGOS DE LA TESTOSTERONA con
  ejercicio ha demostrado tambiénsu utilidad para
  incrementar la masa magra corporal y la fuerza
  muscular en los pacientes con caquexia asociada
  al sida.
• OXANDROLONA
• NANDROLONA
• OXIMETOLONA
• hormona del crecimiento (GH)
• insulin-like growth factor 1 (IGF-1)
• Indicaciones
• Si existe hipogonadismo en el varón se utilizará
  testosterona (A).
• Los agentes anabolizantes y el entrenamiento de
  resistencia pueden utilizarse para mejorar el
  peso y la composición corporal de forma
  individualizada (B).

72
Recomendaciones Nutrición artificial

• La Nutrición artificial en los paciente ViH de be
  formar parte de un programa integral de
  tratamiento junto a la terapia ARV, la prevención
  de infecciones oportunistas, los orexígenos,
  agente anabólicos y la educación alimentaria
  (seguridad y equilibrio alimentario) (NIVEL B).
• La SO con formulas artificiales optimiza la
  respuesta al tratamiento y mejora el estado
  nutricional de los pacientes (NIVEL B).
• La NE por vía oral, mediante sonda o ostomías,
  resulta segura y eficaz ya que mejora el estado
  nutricional de los pacientes con ganancia de
  peso, masa magra, masa grasa, permite algunos
  beneficios funcionale (SI y QV) y las diferentes
  fórmulas empleada son bien toleradas (NIVEL B)
• No existen evidencias de que las fórmulas
  inmunomoduladoras ofrezcan ventajas (NIVEL B).
• La elección de la fórmula enteral en los
  pacientes VIH debe atender en cada momento a la
  situación del paciente considerando su grado de
  catabolismo, requerimientos, funcionalidad
  digestiva, trastornos metabólicos,como en el
  resto de la poblacIón (NIVEL C).
• El soporte nutricional mediante NP en los
  pacientes infectados por VIH debe guiarse por las
  mismas consideraciones que para otros colectivos
  (NIVEL C).