Dra. Pilar Tornos

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Problemas en el manejo de la endocarditis
infecciosa

• Dra. Pilar Tornos
• Hospital Vall dHebron
• Barcelona
• Pamplona, Noviembre 2006

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Manejo de la endocarditis infecciosa

• Tratamiento antibiótico, bien estandarizado para
  los microorganismos mas habituales
• Cirugía en los casos adecuados y en el momento
  preciso
• Pese a éllo las cfras de mortalidad parecen no
  disminuir

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Cirugía en la endocarditis infecciosa activa
sobre válvula nativaGuías ACC/AHA 2006

• Clase I
• EI e IC
• EI IM o IA severas y signos de mala tolerancia
  hemodinámica (cierre mitral precoz, HTP)
• EI producida por hongos u otros microorganismos
  muy resistentes
• EI complicada con absceso perianular o lesiones
  destructivas (fistulas, perforación mitral con EI
  aortica, infección interfibrosa)
• Clase IIa
• EI con embolismo recurrente y persistencia de
  vegetaciones
• Clase IIb
• EI con vegetaciones móbiles gt 10 mm

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Cirugía en la endocarditis infecciosa activa
sobre válvula protésicaGuías ACC/AHA 2006

• Clase I
• Consulta con cirujano cardíaco
• EI protésica IC
• EI protésicadehiscencia protésica
• EI protésica obstrucción o empeoramiento de
  regurgitación
• EI protésicaabsceso
• Clase IIa
• EI protésicabacteriemia persistente o embolismo
  recurrente
• Recidiva de EI protésica
• Clase III
• Cirugía no indicada en EI protésica no complicada
  por microorganismo sensible

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Problemas en el manejo de la endocarditis
infecciosa

• Diagnósticos tardíos
• Diagnósticos difíciles
• Formas muy virulentas
• Pacientes polipatológicos (VIH, IRC en diálisis,
  MP)

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Problemas en el manejo de la endocarditis
infecciosaDiagnósticos tardíos

• Evaluación y manejo de la EI (guias ACC/AHA 2006)
• Clase I
• En pacientes con riesgo de EI y fiebre sin causa
  aparente de mas de 48 h deben practicarse al
  menos 2 series de hemocultivos
• Clase III
• En pacientes con riesgo de endocarditis no deben
  administrarse antibióticos en caso de fiebre sin
  causa aparente antes de la obtención de
  hemocultivos
• Problemas
• Mas del 60 de EI actuales no son previamente
  conocidos como portadores de cardiopatías de
  riesgo (Tornos P, Eur Heart J 2005)
• Los pacientes con riesgo de EI y fiebre suelen
  ser atendidos por médicos de asistencia primaria.
  El cuadro clínico inicial puede ser muy banal y
  la EI es una enfermedad rara.

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Problemas en el manejo de la endocarditis
infecciosaDiagnósticos tardíos

• Posibles vías de mejora
• Instrucción a los pacientes de riesgo de lo que
  deben y no deben hacer en caso de fiebre
• Actuación rápida, con hemocultivos y
  ecocardiograma, ante todo caso de sospecha
• En pacientes sin cardiopatía de riesgo aparente
  el diagnóstico precoz es especialmente difícil

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Problemas en el manejo de la endocarditis
infecciosaDiagnósticos difíciles

• Formas con hemocultivos negativos
• Recordar la necesidad de hacer serologías
• Iniciar tratamiento si la sospecha es firme,
  mientras se buscan diagnósticos alternativos
• Ecocardiogramas difíciles
• Falsas imágenes (strands)
• Trombos vs vegetaciones

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Problemas en el manejo de la endocarditis
infecciosaFormas muy virulentas
Moreillon P. Lancet 2004363139
10
Infective EndocarditisMicrobiology
71
78 Hemoc before AB Rx ()

Iung B, Tornos P, Gohlke-barwolf CH et al. Eur
Heart J 2003
11
Outcome predictors in IE

• Prospective cohort of 267 consecutive patients
  with IE
• Independent predictors of in-hospital death
• Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96)
• S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20)
• APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12)
• Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80)

Hasburn R. JAMA 20032891933
Prospective cohort of 267 consecutive patients
with IE Independent predictors of in-hospital
death Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96)
S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20)
APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12)
Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80)
Chu VH. Circulation 20041091745
12
S. aureus IE MORTALITY
Tornos et al Arch Intern Med 1998
13
Acute IE. Diagnosis

• Importance of aggresive evaluation in patients
  with Staphylococcus bacteremia
• Emerging importance of IV catheters as a source
  of IE

Author/year S aureus bacteremia. Nº IE
Epersen F, 1986 119 55
Roder BL, 1999 260 32
Figuereido LT, 2001 172 18
Abraham J, 2004 104 31.7
Arch Intern Med 19861461118 Arch Intern Med
1999159462 Rev Inst Med Trop Sao Paulo
200143213 Am Heart J 2004147536
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Problemas en el manejo de la endocarditis
infecciosaPacientes pluripatológicos
Cabell CH et al. Arch Intern Med, 2002
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Problemas en el manejo de la endocarditis
infecciosaComentarios

• La EI sigue siendo una enfermedad dificil
• Siguen existiendo problemas de diagnóstico, bien
  por falta de reconocimiento de los síntomas o
  porque los hemocultivos son negativos o porque
  los ecocardiogramas son de difícil
  interpretación.
• Por otra parte los pacientes son cada vez mas
  complejos y polipatologicos y los microorganismos
  responsables cada vez mas agresivos.
• La cirugía muchas veces es la mejor opción
  terapéutica, pero el momento adecuado sigue
  siendo dificil de definir