Diapositiva 1

1
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Antirr
etrovirales en Infección por VIH en Pediatría
Dr. Roger Hernández Díaz Servicio de Pediatría
HNCH Dr. Leslie Soto Arquíñigo HNCH IMT AvH
2
Caso 1

• Paciente mujer de 2 años 3 meses
• Diagnóstico de VIH a los 18 meses-ELISA
• Luego de la evaluación, determina UD. La
  necesidad de iniciar TARGA
• Qué terapia antirretroviral le iniciaría?

3
Caso 2

• Paciente varón de 6 meses
• Madre con infección VIH que no ha tomado TARGA ni
  profilaxis
• Cómo podemos saber si el niño presenta infección
  VIH?
• Qué terapia podríamos brindarle al momento?

4
Caso 3

• Paciente mujer de 3 años 9 meses
• Diagnóstico de VIH hace 2 meses
• Qué terapia se le puede brindar?
• Es la misma terapia para todas las edades?

5
Caso 4

• Paciente mujer de 5 años con diagnóstico de VIH
• Le han sugerido estas combinaciones de
  antirretrovirales
• ZDV d4t ó ddc ddI ó ddc d4t ó ddc 3TC
• Cuál utilizaría? Cambiaría alguna de ellas?

6
Caso 5

• Paciente mujer de 10 años acude a consulta
• En la evaluación se determina infección por VIH
• Exámenes auxiliares Hemoglobina 7.5 mg ,
  Plaquetas 80,000
• Presenta neumonía, de la cual hay que estudiar la
  etiología.
• Qué categoría clínica le corresponde a esta
  paciente?

7
Objetivos

• Conocer la terapia antirretroviral en niños
• Diagnosticar VIH en menores de 18 meses y en
  niños mayores de 18 meses
• Clasificar clínicamente a los niños portadores de
  VIH

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Guías para el uso de Antirretrovirales en
Infección por VIH en Pediatría

• Los principios del manejo son fundamentalmente
  similares a todos los pacientes infectados.
• Hay consideraciones únicas que se deben hacer
  para los pacientes pediátricos.
• La adquisición de la infección a través de la
  exposición perinatal.
• Requerimientos de test especiales para
  diagnósticos de HIV en pacientes debajo de los 15
  18 meses de edad.

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Guías para el uso de Antirretrovirales en
Infección por VIH en Pediatría

• Diferencia de los marcadores inmunológicos según
  la edad (ej. Conteo de CD4)
• Cambios en los parámetros farmacocineticos con la
  edad.
• Consideraciones especiales, asociadas con la
  adherencia al tratamiento antirretroviral.

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Conceptos considerados en la Elaboración de esta
Guía de Tratamiento

• La identificación de la mujer infectada con VIH
  antes o durante el embarazo es critica para
  proveer una óptima terapia tanto a la mujer como
  para los hijos.
• El estándar de cuidado para toda mujer embarazada
  debe contener una consejería prenatal sobre HIV y
  un test de D/C HIV
• Debe tenerse un registro de todas las mujeres
  embarazadas infectadas con HIV, así como de los
  recién nacidos expuestos.

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Conceptos considerados en la Elaboración de esta
Guía de Tratamiento

• Registro de todos los infantes, niños y
  adolescentes a los que se debe ofrecer las
  terapias mas seguras y efectivas.
• Las compañías farmacéuticas y los gobiernos
  federales deben colaborar en asegurar que la
  formulación de la medicina sea adecuada para
  infantes y niños.

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Conceptos considerados en la Elaboración de esta
Guía de Tratamiento

• El manejo debe hacerse en lo posible por
  especialistas.
• El manejo de los complejas y diversas necesidades
  de los pacientes y sus familiares requieren de un
  equipo multidisciplinario.
• La determinación de los niveles de RNA HIV y CD4
  son esencial para monitorizar y modificar el
  tratamiento antirretroviral.

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Conceptos considerados en la Elaboración de esta
Guía de Tratamiento

• Los proveedores de salud deben considerar los
  factores que influencian en la adherencia
  terapéutica incluyendo
• Sabor y disponibilidad de las presentación.
• Horarios, número y frecuencia de los
  medicamentos.
• Disponibilidad de los recursos.
• Interacciones potenciales.
• El régimen escogido debería incluir o considerar
  factores asociados con posibles limitaciones o
  futuras opciones de tratamiento, incluyendo el
  desarrollo potencial de resistencia.

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Identificación de la Exposición Perinatal al HIV

• La identificación temprana de la mujer infectada
  con HIV es crucial para el cuidado de las madres
  y la salud del paciente HIV expuesto o infectado.

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Importancia del conocimiento de la infección
durante al periodo antenatal

• Posibilita una adecuada terapia antirretroviral
  además de una apropiada profilaxis.
• Permite la quimioprofilaxis (ZDV) durante el
  embarazo.
• Permite orientar sobre los riesgos de la
  transmisión del HIV a través de la lactancia.
• Iniciación de profilaxis contra Pneumocystis
  carinii.
• El diagnóstico temprano permite la iniciación de
  tratamiento agresivo en los infantes infectados.

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DIAGNOSTICO DE HIV
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Diagnóstico de Infección por HIV en Infantes

• Diagnóstico Virológico
• Los test para anticuerpos de HIV no establecen la
  presencia de infección por HIV (transferencia de
  anticuerpos de la madre)
• El diagnóstico se hace a través de pruebas
  virológicas (cultivo de HIV, PCR ADN o ARN)
• Una prueba positiva indica posible infección por
  VIH y debería confirmarse por una repetición de
  la prueba tan pronto como sea posible después de
  obtener el primer resultado.
• Las pruebas diagnosticas deberían tenerse antes
  de las 48 horas en la edad de 1 a 2 meses y a la
  edad de 3-6 meses.

18
Diagnóstico de HIVcon PCR ADN VIH
19
Diagnóstico de Infección por VIH en Infantes

• Diagnóstico Virológico
• PCR ARN VIH, también permite el diagnóstico
  tempranamente.
• 1ra semana 25-40
• 2-3 meses, 90-100
• La especificidad es similar para ambos, sin
  embargo, la detección de niveles bajos de HIV ARN
  lt 10,000 copias/ml podrían no ser reproducibles y
  deberían ser interpretadas con precaución.
• El uso combinado de PCR ADN VIH y ARN VIH no ha
  sido estudiados.
• Algunos clínicos confirman el VIH ADN PCR con ARN
  VIH

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Cultivo de HIV

• El cultivo de VIH para el diagnóstico de
  infección tiene una sensibilidad similar a PCR
  ARN VIH
• Es más complejo y costoso.
• Los resultados pueden no estar disponibles antes
  de las 2-4 semanas.

21
Antigeno P24

• El uso del antígeno P24 es altamente específico
  pero su sensibilidad es menor que para otros
  test.
• No se recomienda el uso de Antígeno p24 para la
  exclusión de infección o para diagnóstico de
  infección en infantes menores de un mes (alta
  frecuencia de falsos positivos)

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Diagnóstico de HIV

• Las pruebas para diagnóstico dentro de las 48
  horas son recomendables ya que alrededor de 40
  de los infantes infectados pueden ser
  identificados.
• Los infantes que tienen test () en las primeras
  48 horas tienen infección temprana (intrauterina)
• Los que tiene prueba negativa en la primera
  semana y posteriormente prueba () son
  considerados como infección tardía (intraparto)

23
Diagnóstico de HIV

• Los infantes expuestos que han tenido test
  negativo al nacimiento deberán repetirse el test
  entre el 1er mes o el segundo mes de edad.
• Los infantes expuestos con test (-) al 1 mes de
  edad deberán repetirse test entre 3 y 6 meses.

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Diagnóstico de HIV

• Se diagnostica infección por HIV cuando se tiene
  dos pruebas virológicas () de dos muestras
  separadas, independientemente de la edad.
• Se excluye de ser positivos, los niños sin
  lactancia materna con dos o más pruebas
  virológicas negativas tomadas en mayores de 1 mes
  de edad y en una de estas repetidas a los 4 meses
  de edad.
• En mayores de 6 meses se excluye de ser
  positivos, aquellos niños que tengan dos ELISA
  IgG HIV negativos, con intervalos de al menos 1
  mes entre cada prueba y sin evidencia clínica de
  infección por VIH

25
Diagnóstico de VIH

• La serología después de los 12 meses es
  recomendable para confirmar la desaparición de
  anticuerpos transferidos por la madre.
• Si los anticuerpos aun salen () deberían ser
  repetidos a los 15-18 meses.
• La disminución de anticuerpos VIH con previo PCR
  ADN VIH (-) definitivamente confirma que el niño
  no esta infectado.
• Test () de anticuerpos VIH en mayores de 18
  meses indica infección por VIH.

26
Monitoreo de la Infección por VIH Pediátrico

• Parámetros inmunológicos en Niños
• La interpretación del recuento de CD4 debe
  considerarse según la edad.
• El conteo de CD4 en los infantes es más alto que
  en los adultos.
• Alcanza los niveles del adulto a los 6 años.
• Aunque el valor absoluto que identifica al nivel
  de inmunosupresión cambia con la edad. El
  porcentaje de CD4 que define la condición de
  inmunosupresión en cada categoría no varia.

27
Categorías Inmunológicas Según Edad y Recuento de
CD4
28
Monitoreo de la Infección por VIH Pediátrico

• La cuantificación del porcentaje de CD4 es el
  mejor marcador para identificar la progresión de
  la enfermedad.
• El conocimiento del estatus inmune es esencial.
• Se debe obtener tan pronto se tenga una prueba
  () para VIH, posteriormente se hará un control
  cada 3 meses.
• El porcentaje de CD4 y el número de copias sirven
  para dar una valoración pronóstica.

29
Probabilidad de Desarrollar SIDA o muerte dentro
de los 12 meses por edad y porcentaje de células
CD4 y carga viral
30
Probabilidad de Desarrollar SIDA o muerte dentro
de los 12 meses por edad y porcentaje de células
CD4 y carga viral
31
Monitoreo de la Infección por VIH Pediátrico

• El valor de CD4 es usado en conjunto con otras
  medidas como guía para tomar acciones en el
  tratamiento antirretroviral y profilaxis primaria
  para PCR después de un año.
• Las enfermedades intercurrentes y la aplicación
  de vacunas pueden alterar los resultados en el
  momento de la medición.
• El cambio debe ser comprobado al menos por una
  segunda determinación, con un mínimo de una
  semana entre medidas.

32
Consideraciones generales para iniciar terapia

• Se debe considerar algunos factores
• Severidad de la enfermedad y riesgo de
  enfermedad.
• Progresión determinada por una historia de
  compromiso severo por VIH
• Disponibilidad de las drogas apropiadas.
• Interacción con otros drogas que pudieran
  necesitar el paciente.

33
Consideraciones generales para iniciar terapia

• Potenciales efectos adversos a corto y largo
  término.
• Presencia de comorbilidad que podría afectar el
  régimen terapéutico establecido.
• Posibilidad de adherencia a los regímenes
  establecidos.

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Consideraciones generales para iniciar terapia

• Un punto importante asociado con la adherencia es
  considerar en que paciente y cuando inicio la
  terapia antirretroviral.
• Se debe considerar que la falta de adherencia
  puede llevar a un aumento en la probabilidad de
  fracaso en el control virológico.
• Antes de iniciar la terapia los potenciales
  problemas deben contemplarse y/o solucionarse.

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Inicio de terapia en menores de doce meses

• Consideraciones previas
• El riesgo de progresión de enfermedad es
  inversamente correlacionado con la edad.
• En el primer año de vida entre el 15 y 25 de los
  pacientes infectados progresan a enfermedad o
  muerte.
• El valor predictivo en los niveles de carga viral
  y CD4 son más difíciles de interpretar en los
  infantes menores de 12 meses.

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Inicio de terapia en menores de doce meses

• El tiempo de progresión a SIDA o muerte es más
  frecuente en infantes con niveles de copias
  superiores a la media sin embargo, existe super
  posición entre valores que progresan rápidamente
  a enfermedad y en las que tienen progresión
  lenta.
• La progresión de enfermedad a infección por
  gérmenes oportunistas puede darse en el contexto
  de pacientes con CD4 normales.

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Inicio de terapia en menores de doce meses

• Dado al alto riesgo de rápida progresión de
  enfermedad por VIH muchos expertos tratarán a
  todos los infectados menores de doce meses.
• Hay potenciales problemas con la terapia
  universal para los infantes ya que no existen
  estudios que documenten este enfoque.

38
Inicio de terapia en menores de doce meses

• La información de las dosis apropiadas en
  infantes menores de 6 meses es limitada.
• Dado a que la función renal y hepática
  experimentan grandes cambios en los primeros
  meses puede llevarse a una considerable
  diferencia entre los requerimientos de los
  fármacos.

39
Inicio de terapia en menores de doce meses

• Al no contar con dosis adecuadas podríamos tener
  dosis suboptimas (mayor riesgo de resistencia) o
  dosis tóxicas con mayor riesgo de falta de
  adherencia.
• Terapia muy prolongada tienen mayor posibilidad
  de toxicidad (lipodistropia, dislipidemia,
  osteopenia, disfunción mitocondrial, etc.)

40
Inicio de terapia en menores de doce meses

• Entre los pediatras expertos en el manejo de VIH
  existe acuerdo en que los infantes con síntomas
  clínicos o evidencia de inmunocompromiso deberían
  ser tratados.
• Permite la controversia con respecto al
  tratamiento de los infantes asintomáticos con
  normal estatus inmunológico.

41
Indicaciones para iniciación de terapia
antirretroviral en niños lt 1 año
42
Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años
con Infección por HIV

• Categoría N Asintomático
• Niños sin signos o síntomas a infección VIH o que
  tienen sólo una de las condiciones listadas en la
  categoría A
• Categoría A Signos y síntomas leves. Dos o mas
  de las condiciones siguientes y ninguna de B y C

43
Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años
con Infección por HIV

• Categoría A
• Linfadenopatía (mayor o igual a 0.5cm en mas de
  una región o bilateral en una región)
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Dermatitis
• Parotiditis
• Infección respiratoria alta persistente o
  recurrente (sinusitis u otitis media)

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Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años
con Infección por HIV

• Categoría B Signos y síntomas moderados
• Anemia (Hb menor a 8gr/dl), neutropenia (menor a
  1,000/mm3) o trombocitopenia (menor de
  100,00/mm3) persistente (por mas de 30 días)
• Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana
  (episodio único)
• Candidiasis orofaringe persistente (por mas de 60
  días en mayores de 6 meses)
• Cardiomiopatía
• Infección por citomegalovirus de inicio durante
  el primer mes de edad

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Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años
con Infección por HIV

• Categoría B Signos y síntomas moderados
• Diarrea recurrente o crónica
• Hepatitis
• Estomatitis recurrente a virus herpes simplex
  (más de 2 episodios en 1 año)
• Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética de
  inicio durante el primer mes de edad.
• Infección por herpes simplex. Ulcera mucocutánea
  que persiste más de un mes o bronquitis, neumonía
  o esofagitis en niños mayores de un mes.

46
Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años
con Infección por HIV

• Categoría B Signos y síntomas moderados
• Sarcoma de Kaposi.
• Linfoma primario del cerebro
• Linfoma de Burkitt, o inmunoblástico, o de
  células gigantes , o de células B, o con fenotipo
  inmunológico desconocido
• Tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
• Otras especies de mycobacterium diseminadas (en
  lugar diferente a pulmones, piel, ganglios
  cervicales o biliares o en adición a ellos)
• Neumonía a Pneumocystis carinii

47
Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años
con Infección por HIV

• Categoría B Signos y síntomas moderados
• Leucoencefalopatia multifocal progresiva.
• Sepsis recurrente a salmonella no tifica.
• Toxoplasmosis cerebral de inicio en edad mayor de
  un mes.
• Síndrome conjuntivo en ausencia de otra
  enfermedad que lo explique.
• Pérdida de peso persistente mayor del 10 del
  basal o
• Caída en dos percentiles en la tabla de peso /
  edad en mayores de un año o
• Peso / talla menor al 5to percentil en 2
  mediciones consecutivas (mayor o igual a 30 días)
  mas diarreas crónica (durante 30 o mas días) o
  fiebre documentada por 30 o mas días intermitente
  o constante.

48
Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años
con Infección por HIV

• Categoría B Signos y síntomas moderados
• Herpes zoster, por lo menos 2 episodios distintos
  o que toma más de un dermatoma.
• Leiomiosarcoma.
• Neumonitis intersticial linfoide o hiperplasia
  pulmonar linfoide
• Neuropatía
• Nocardiosis
• Fiebre persistente mayor de un mes.
• Toxoplasmosis de inicio durante el primer mes de
  edad.
• Varicela diseminada o complicada.
• Tuberculosis pulmonar (no incluida en la
  clasificación de la CDC de 1994)

49
Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años
con Infección por HIV

• Categoría C Signos y síntomas severos
• Infecciones bacterianas severas, múltiples o
  recurrentes. Cualquier combinación de por lo
  menos 2 infecciones confirmadas por cultivo en un
  periodo de 2 años de las siguientes sepsis,
  neumonía, meningoencefalitis, osteomielitis,
  artritis, absceso de órganos internos o cavidades
  corporales (excluyendo la otitis media, abscesos
  superficiales de piel o mucosas e infecciones
  relacionadas a catéteres)
• Candidiasis esofágica, traqueal,. Bronquial o
  pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones)

50
Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años
con Infección por HIV

• Categoría C Signos y síntomas severos
• Coccidioidomicosis diseminada (en lugar diferente
  a pulmones o a ganglios cervicales o biliares o
  en adición a ellos)
• Encefalopatía
• Pérdida o falla para alcanzar el desarrollo
  neurológico, o pérdida de habilidad previamente
  adquirida verificada por escalas de desarrollo
  estandard o pruebas neuropsicológicas.

51
Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años
con Infección por HIV

• Categoría C Signos y síntomas severos
• Encefalopatía
• Detención del crecimiento cerebral o microcefalia
  adquirida demostrada por medición del perímetro
  cefálico o atrofia cerebral demostrada por
  tomografía o resonancia.
• Déficit motor simétrico paresia, reflejos
  patológicos, ataxia o trastornos de la marcha.

52
Inicio de tratamiento en pacientes infectados por
HIV mayores de 12 meses

• El riesgo de progresión es menor en niños mayores
  a 1 año.
• Los niños con categoría clínica C o inmunológica
  3 están en alto riesgo de progresión y muerte.
• El tratamiento en este grupo esta indicado
  independientemente de un estatus virológico.

53
Inicio de tratamiento en pacientes infectados por
HIV mayores de 12 meses

• Los niños mayores de 12 meses con categoría
  clínica A o B o categoría inmunológica 2 tienen
  menor riesgo de progresión.
• Los niveles de copia ARN VIH mayores de 100,000
  tienen gt riesgo de progresión y muerte.

54
Indicaciones para iniciación de
terapiaantirretroviral en niños gt 1 año
55
Elección de la terapia antirretroviral inicial

• Consideraciones generales
• El objetivo de la terapia antirretroviral es
  maximizar la supresión de la replicación viral y
  tener niveles indetectables por largo tiempo.
• El uso de la ZDV como única droga es apropiada en
  la prevención de la transmisión perinatal de VIH.
• La terapia combinada disminuye la progresión de
  la enfermedad.

56
Elección de la terapia antirretroviral inicial

• Mejora la sobrevida, retrasa el desarrollo de
  mutaciones virales y de la progresión de la
  enfermedad.
• En los pacientes en los que se confirman
  infección por VIH se debe cambiar el tratamiento
  a la combinación estándar o el AZT debería ser
  discontinuado hasta tomar una conducta
  terapéutica.

57
Elección de la terapia antirretroviral inicial

• Al momento de escoger la terapia antirretroviral
  se debe considerar los potenciales interacciones,
  el horario, el sabor (determinantes de la
  adherencia)
• Las pruebas de resistencia para los infantes
  menores de los 12 meses se debe realizar en las
  que se conoce o se sospecha resistencia en la
  madre.

58
Drogas Antirretrovirales

• De los 20 antirretrovirales aceptados hasta enero
  del 2004 para adultos, 12 tienen aprobación para
  su uso en pediatría.
• Dentro del TARGA la combinación de 2 INTR es la
  base de tratamiento en los pacientes pediátricos.

59
Drogas Antirretrovirales

• Las combinaciones que han sido estudiadas,
  incluye
• ZDV Zalcitabine (ddc)
• ZDV ddI (didanosine)
• ZDV 3TC
• Estavudina ddI
• Estavudina 3TC
• ABC ZDV, 3TC, d4T, ddI

60
Drogas Antirretrovirales

• La mejor experiencia pediátrica es con la
  combinación de
• ZDV 3TC
• ZDV ddI
• d4T 3TC

61
Drogas Antirretrovirales

• Estas combinaciones se basan en
• Extensa experiencia pediátrica.
• Potencia de la combinación.
• Disponibilidad de las formulaciones pediátricas
• Potenciales interacciones
• Toxicidad a corto y largo término
• Son fuertemente recomendados como regímenes de
  terapia inicial.

62
Drogas Antirretrovirales

• Alternativas
• ZDV ABC
• 3TC ABC
• ddI 3TC
• Los regímenes que contienen ABC son posiblemente
  mejores que ZDV 3TC, pero están relacionadas a
  reacciones de hipersensibilidad en una pequeña
  porcentaje de pacientes.

63
Drogas Antirretrovirales

• No recomendados
• ZDV d4t
• ddc ddI
• ddc d4t
• ddc 3TC

64
Inhibidores no nucleótidos de la transcriptasa
inversa

• Efavirenz
• Es fuertemente recomendados para niños mayores de
  3 años.
• La formulación líquida esta en estudio.
• Nevirapina
• Esta recomendada para niños lt 3 años (tiene
  formulación liquida)
• Aprobado para niños gt de 2 meses
• Esta asociada a reacciones de hipersensibilidad
  incluyendo síndrome de Steven-Jhonson y en forma
  rara a hepatitis fulminantes.

65
Inhibidores de Proteasa

• La combinación de 2 INTR y un inhibidor de
  proteasa puede reducir la carga viral, a niveles
  indetectables (menos que la observada en adultos)
• El Nelvinafir, Ritonavir o Lopinavir/Ritonavir
  son altamente recomendados para uso conjunto con
  2 INTR como terapia de inicio en niños.

66
Inhibidores de Proteasa

• Una alternativa es el uso conjunto de INTR
  Indinavir o Amprenavir.
• La incidencia de hematuria y nefrolitiasis con
  Indinavir puede ser superior que en adultos.
• El Amprenavir no debe usarse en menores de 4 años
  (no datos para este grupo)
• La terapia doble de inhibidores de la proteasa
  como componente inicial no es recomendada
  (insuficientes datos)

67
Recomendaciones Para el inicio de terapia
antirretroviral

• Se tiene tres tipos de regímenes disponibles
• 2 INTR 1 inhibidor de proteasa
• 2 INNTR 1 INTR
• 3 INTR
• Los regímenes basados en un inhibidor de
  proteasas son potentes, pero se requiere elevado
  número de píldoras. Hay cambios en la
  aceptabilidad de los niños.

68
Recomendaciones Para el inicio de terapia
antirretroviral

• Los regímenes basados en INNTR son efectivas pero
  puedan tener rápida resistencia cuando no hay una
  completa supresión de la replicación viral.
• Entre los miembros de esta clase puede haber
  resistencia cruzada.
• Los regímenes basados en un INTR tienen menos
  potencia.

69
Clasificación según datos inmunológicos y
virológicos

• Se clasifican en
• Fuertemente recomendados.
• Regímenes alternativos.
• Para uso en especiales circunstancias.
• Insuficientes datos para su recomendación.
• No recomendadas.

70
Fuertemente Recomendados

• Incluye la combinación de 2 INTR 1 inhibidor de
  las proteasas.
• 2 INTR 1 INNTR. Efavirenz para niños sobre los
  3 años o Nevirapina para menores de 3 años o
  quienes no puedan tomar las cápsulas.

71
Inhibidores de proteasas fuertemente recomendados

• Nelfinavir
• Ritonavir y
• Lopinavir / ritonavir
• Se tiene experiencia en poblaciones pediátricas y
  tiene bajo porcentaje de toxicidad.

72
Inhibidores de proteasas fuertemente recomendados

• Nelfinavir sus efectos adversos son infrecuentes
  excepto por las diarreas. Las tabletas son mejor
  toleradas que en la presentación de polvo.
• La dosis óptima en niños pequeños no ha sido bien
  definida.
• Altas dosis del Nelfinavir son necesarios para
  lograr niveles adecuados en infantes.

73
INNTR Altamente Recomendado

• 2 INTR efavirenz en niños mayores de 3 años.
• Nevirapina para niños que requieran formulación
  liquida o para menores de 3 años.

74
Recomendación Alternativa

• Combinación de 2 INTR 1 inhibidor de las
  proteasas (indinavir o amprenavir)
• 2 INTR nevirapina.
• Triple INTR ZDV / 3TC / ABC

75
Inhibidor de la Proteasa Alternativo

• Indinavir
• Se tiene buena respuesta virológica e
  inmunológica.
• No se tiene formulación líquida y se tiene mayor
  porcentaje de hematuria, leucocituria y
  nefrolitiasis en pacientes pediátricos.

76
Inhibidores No Nucleótidos

• No esta claramente establecido la diferencia de
  eficacia entre Efavirenz y Nevirapina
  (aparentemente igual)
• La toxicidad fue más frecuente en Nevirapina.

77
Uso en Especiales Circunstancias

• Uso de 2 INTR excepcionalmente cuando no hay
  viabilidad de esquemas mas complejos. Esta
  combinación no da supresión viral sostenida.
• Se puede desarrollar resistencia cruzada con las
  otras drogas que se están usando.

78
No Recomendado

• Monoterapia
• Zalcitabine Didanosina
• Zalcitabine Estavudina
• Zalcitabine Lamivudina
• Zidovudina Estavudina
• Estas drogas son potencialmente antagónicas,
  tienen menor respuesta virológica y tiene sobre
  posición de toxicidad.

79
Insuficientes Datos

• Regímenes que contengan Delavirdine (no estudiada
  en niños).
• Régimenes con doble inhibidor de proteasas,
  (Excepción Lopinavir / Ritonavir)
• Regimenes que contengan 1 INTR 1 INNTR 1
  inhibidor de las proteasas,
• Regimenes que contengan Atazanavir, Tenofovir,
  Enfuvirtide o Fonsamprenavir (no estudiada).

80
Indicaciones para el Cambio de la Terapia
Antirretroviral

• Falla en el esquema actual con evidencia de
  progresión de la enfermedad, basados en
  parámetros clínicos, virológicos o inmunológicos.
• Toxicidad o intolerancia al esquema terapéutico
  actual.
• Nuevos datos que demuestren que una droga o
  régimen es superior al que se recibe en ese
  momento.

81
Indicaciones para el Cambio de la Terapia
Antirretroviral

• Consideraciones virológicas
• El tiempo requerido para alcanzar la máxima
  respuesta virológica a la terapia, puede variar
  dependiendo del valor basal al momento del inicio
  de la terapia.
• Si la carga viral es mayor de 1000,000 de
  copias/ml la respuesta virológica se observará a
  las 8 ó 12 semanas

82
Indicaciones para el Cambio de la Terapia
Antirretroviral

• Si los niveles de la carga viral son menores de
  100,000 la respuesta viral se observara dentro de
  las 4 semanas siguientes al inicio de la terapia.
• Para considerar un cambio terapéutico se debe
  tener al menos dos mediciones con por lo menos
  una semana de diferencia.

83
Indicaciones para el Cambio de la Terapia
Antirretroviral

• La respuesta virológica mínima aceptada después
  de 8 a 12 semanas de tratamiento para niños que
  reciben dos análogos nucleósidos más un inhibidor
  proteasa debe ser una disminución de 1.0 log 10
  del nivel basal de carga.

84
Falla Virológica

• Carga viral detectable después de 4 a 6 meses de
  tratamiento.
• Detección repetida de carga viral en niños
  quienes inicialmente tenían niveles indetectables
  en respuesta a la terapia antirretroviral.
• Un incremento del número de copias en niños que
  habían tenido una sustancial respuesta a su carga
  viral, pero que todavía tenían niveles
  detectables (lt0.5 log 10 en lt 2 años y gt 0.7 log
  10 en gt 2 años)

85
Consideraciones Inmunológicas

• Antes de considerar el cambio de la terapia por
  el descenso de los Linfocitos CD4 deben repetirse
  el conteo al menos una semana después de la
  muestra inicial.
• Cambios en la clasificación inmunológica.
• Niños con CD4 lt de 15 (categoría 3) que
  disminuyen en 5 percentiles o mas el porcentaje
  de CD4 (de 15 a 10 o de 10 a 5).
• Una disminución rápida y sustancial en el conteo
  absoluto de Linfocitos CD4 (disminución mayor del
  30 en 6 meses)

86
Consideraciones Clínicas

• Deterioro progresivo del neuro desarrollo
• Falla de crecimiento (disminución de la velocidad
  de crecimiento a pesar de un adecuado soporte
  nutricional y sin ninguna otra explicación)
• Progresión de la enfermedad definida como el
  avance de una categoría clínica a otra.

87
Dosis de Antirretrovirales en Neonatos

• La ZDV es la mejor estudiada en este grupo.
• Básicamente tiene un metabolismo hepático.
• El tiempo de vida media y el aclaramiento es
  prolongada en neonatos.
• Requiere de un ajuste.

88
Dosis de Antirretrovirales en Neonatos

• Neonatos a término
• Las dosis de AZT es 2mg/kg c/6h o 1.5mg/kg EV
  c/6h
• En prematuros
• La dosis de AZT es 2mg/kg c/12h o 1.5mg/kg c/12h

89
Dosis de Antirretrovirales en Neonatos

• El 3TC tiene un aclaramiento prolongado
• La dosis en RN es 2,g/kg c/2h (mitad de la dosis)
• Nelfinavir
• gt 3 meses reciben una dosis de 30mg/kg 3v/d.
• Las primeras 6 sem. la es 40mg/kg c/12h