Usos del Misoprostol en Ginecologia y Obstetricia

1
(No Transcript)
2
(No Transcript)
3
Contenido del Manual

• Introducción
• Historia
• Farmacología y vías de administración
• Inducción de parto con feto vivo
• Interrupción del embarazo con feto muerto y
  retenido
• Aborto terapéutico
• Aborto incompleto
• Prevención de la Hemorragia post-parto
• Tarjetas de Bolsillo Usos y dosis

FIN
4
INTRODUCCIÓN

• No cabe duda que en el momento actual el
  misoprostol es un medicamento de uso común por
  los gíneco-obstetras latino americanos
• Su popularidad se explica por ser un fármaco
  barato, termoestable y efectivo para provocar
  contracciones uterinas

5
INTRODUCCIÓN

• El problema es que no está aprobado con estas
  indicaciones en la mayoría de nuestros países y
  por lo mismo se usa de muchas maneras diferentes.

6
INTRODUCCIÓN

• La falta de normas claras sobre como usar el
  misoprostol en ginecología y obstetricia, hace
  que los médicos y sus pacientes corran riesgo de
  su uso inapropiado, con consecuencias que pueden
  ser graves para la mujer, el feto y también para
  el médico tratante, que puede ser culpado por el
  uso de un medicamento fuera de su indicación
  aprobada, a pesar de las evidentes ventajas de la
  disponibilidad de este fármaco

7
Food and Drug Administration

• La Buena práctica médica y el mejor interés de
  los pacientes requiere que los médicos utilicen
  drogas legalmente disponibles de acuerdo a sus
  conocimientos y mejor juicio.
• Si un médico usa una droga con una indicación
  diferente de aquella para la cual la droga fue
  aprobada, el está obligado a estar muy bien
  informado sobre el producto y basar su uso en un
  raciocinio médico firme y en sólidas evidencias
  científicas, además de mantener un registro del
  uso del producto y de sus efectos

8
HISTORIA

• Las prostaglandinas se comenzaron a usar en
  ginecología y obstetricia desde 1968.
• La primera prostaglandina clínicamente usada ha
  sido la F2a (actualmente en desuso)
• En la década de los 70 se incorporó el uso de la
  PgE2.
• A mediados de los 80 el Misoprostol (un
  metil-análogo de la PgE1) se comenzó a usar en
  ginecología y obstetricia luego de ser aprobado
  por la FDA para el tratamiento de la dispepsia.

9
HISTORIA

• En 1992 la PgE2 (dinoprostone) fue aprobada por
  la FDA para su uso en la maduración cervical.
• Actualmente el Misoprostol es uno de los
  principales medicamentos utilizados para
• La provocación del aborto
• La maduración del cuello uterino
• La inducción del parto
• El Misoprostol no esta aprobado para estos
  tratamientos en muchos países.

10
HISTORIA

• Es un medicamento de uso común por los
  gíneco-obstetras latinoamericanos.
• El uso extenso de este fármaco se debe a
• Bajo Costo (100 veces menor a otras PG)
• Ser Termoestable
• Ser efectivo para provocar contracciones uterinas
• El menor riesgo de efectos colaterales

11
HISTORIA

• En una encuesta aplicada en tres países acerca
  del uso del misoprostol,
• los médicos respondieron que lo usaban
• 61 para la evacuación uterina en caso de feto
  muerto intraútero
• 57 en abortos retenidos
• 46 para inducir el parto.
• Anibal Faundes 2005

12
FARMACODINÁMICA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE
LAS PROSTAGLANDINAS
13
FARMACODINÁMICA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Esquema Conceptual
• Farmacocinética
• Vías de administración
• Oral
• Vaginal
• Sublingual
• Rectal
• Bucal

Menú Principal
14
FARMACOCINÉTICA

• Las prostaglandinas se hallan presentes en casi
  todas las células del organismo.
• Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de
  20 carbonos, los cuales derivan del acido
  arquidónico y están formados por dos cadenas y un
  anillo de cinco carbonos

15
FARMACOCINÉTICA

• Las diferentes prostaglandinas se diferencian
  solamente por pequeños cambios en la metilación u
  oxidación de sus cadenas carbonadas
• La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere
  únicamente a la presencia de mayor o menor número
  de enlaces dobles en la cadena lateral alifática

16

• El misoprostol, un análogo sintético de la PgE1,
  está constituido por partes equivalentes de dos
  isómeros en equilibrio

17
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• VÍA ORAL
• Dosis 200 a 400 ?g c/ 2-3hs
• Absorción
• Rápida y eficiente (88).
• Disminuida por Comidas y Antiácidos
• Metabolismo
• Extenso metabolismo de 1er paso hepático.
• Eliminación 74 renal 15 heces.
• Pasaje a leche materna Postergar lactancia hasta
  6 hs de la administración

18

• Concentración Plasmática
• Máxima Entre 12,5 y 60 minutos desde la ingesta.
• Mínima A las 120 minutos de la ingesta
• Vida Media Acido misoprostoico (ppal metabolito)
  20-40 min.

19

• Efecto Clínico
• Aprox el 40 de las pacientes presentaran
  contractilidad uterina
• El tono uterino inicia su elevación a los 8
  minutos
• El tono uterino alcanza su máximo cerca de los 26
  minutos.

20
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• VÍA VAGINAL
• Absorción
• Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral
• Facilitada por la presencia de agua.
• Concentración Plasmática
• Máxima Entre 60 Y 120 minutos desde la
  aplicación.
• Mínima Hasta 6 horas desde la aplicación
• Efecto Clínico
• Todas las pacientes desarrollaron contracciones
  uterinas
• El tono uterino comienza a aumentar a los 21
  minutos
• Máximo efecto a los 46 minutos
• Efecto local Por la liberación de Oxido Nítrico
  (solo en mujeres embarazadas) que potencia el
  efecto de las Pg.

21

• Concentración Plasmática
• Máxima Entre 60 Y 120 minutos desde la
  aplicación.
• Mínima Hasta 6 horas desde la aplicación

22
Vaginal Agua

• Concentración Plasmática
• Máxima Entre 60 Y 120 minutos desde la
  aplicación.
• Mínima Hasta 6 horas desde la aplicación

23
Vaginal Agua

• Efecto Clínico
• Todas las pacientes desarrollaron contracciones
  uterinas
• El tono uterino comienza a aumentar a los 21
  minutos
• Máximo efecto a los 46 minutos
• Efecto local Por la liberación de Oxido Nítrico
  (solo en mujeres embarazadas) que potencia el
  efecto de las Pg.

24
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• VÍA SUB LINGUAL
• La absorción es mas rápida logrando incremento
  del tono uterino a los 10 minutos de la
  administración.
• Presenta una similar curva farmacocinética que la
  vía oral, pero logrando concentraciones
  plasmáticas mas elevadas que la vía oral.

25
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
26
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• VÍA RECTAL
• La absorción por vía rectal es efectiva
• Presenta un comportamiento en la curva
  farmacocinética similar al de la vía vaginal
• Concentración Plasmática
• Máxima Entre 40 minutos desde la aplicación.
• Mínima Hasta 4 horas desde la aplicación

27
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• VÍA BUCAL
• Es la administración de misoprostol en la mucosa
  bucal (entre la encía y la mejilla)
• Presenta una curva farmacocinética con menores
  concentraciones plasmáticas que la vía
  sublingual.
• Muestra niveles plasmáticos mas prolongados que
  los obtenidos con la vía oral

28
INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO
29
INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO

• El misoprostol administrado por vía oral, vaginal
  y más recientemente sub-lingual, se ha mostrado
  más eficaz para la maduración del cuello uterino
  que el dinoprostone, gel cervical PGE2 o la
  ocitocina y es capaz de inducir el trabajo de
  parto por sí mismo

30
INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO

• Esquema Conceptual
• Indicaciones
• Contraindicaciones
• Dosis y Vías de administración
• Vía Vaginal
• Vía Oral
• Tiempo hasta conseguir el efecto
• Efectos Secundarios
• Precauciones
• Seguimiento

Menú Principal
31
INDICACIONES

• Las indicaciones para inducir un trabajo de parto
  con misoprostol son en términos generales
  semejantes a las que existen para otros métodos
  de inducción.
• El misoprostol es particularmente útil cuando el
  cuello del útero está inmaduro, o sea, con
  score de Bishop menor que 6.

32
INDICACIONES

• Corioamnionitis
• Hipertensión inducida por el Embarazo
• Preeclampsia
• Eclampsia
• Ruptura Prematura de Membranas
• Embarazo Postmaduro o Postermino
• Condiciones Médicas Maternas (Diabetes Mellitus,
  hipertensión crónica, enfermedad pulmonar o renal
  crónica)
• Indicaciones Logísticas

33
CONTRAINDICACIONES DEL USO DE MISOPROSTOL PARA
LA INDUCCIÓN DEL PARTO

• La principal contraindicación es el ANTECEDENTES
  DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz
  uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas
  
• El riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4 a
  5 veces mayor durante la inducción con
  misoprostol que con ocitocina

34
CONTRAINDICACIONES DEL USO DE MISOPROSTOL PARA
LA INDUCCIÓN DEL PARTO

• Mala salud general historia de enfermedades
  cerebro- vasculares o cardio-vasculares,
  hepatopatías, neuropatías. Diabetes Mellitus e
  hipertensión arterial descompensadas.
• Coagulopatías.
• Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de
  hipersensibilidad al medicamento

35
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA INDUCCIÓN DEL
PARTO

• Situación Transversa
• Prolapso de Cordón
• Placenta Previa Central total
• Vasa Previa
• Cirugía previa del fondo uterino.
• Cesareas previas
• Embarazo Gemelar con primer feto en transversa

36
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LA INDUCCIÓN DEL
PARTO

• Embarazo Gemelar con fetos en cefálica
• Polihidramnios,
• Presentación Podálica
• Hipertensión Severa
• Enfermedad Cardiaca de la madre

37
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION

• VÍA VAGINAL
• Administrar 25 ?g de misoprostol
• Recomendamos dar preferencia a la vía vaginal
• Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes
  o después de colocar a en la vagina.

38
INTERVALO ENTRE DOSIS

• Recomendamos mantener intervalos no menores de 6
  horas
• Recomendamos limitarse a 3 dosis durante el día
  (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas).
• Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto,
  descansar durante la noche y reevaluar en la
  mañana siguiente.

39
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION

• VÍA ORAL
• Vía oral 50 ?g
• Vía sub-lingual 25 ?g
• Adecuada en la RPM (para evitar la manipulación
  vaginal)
• Intervalos entre dosis de 4 horas
• Administrar el misprostol durante las horas del
  día (ídem Vaginal).

40
TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO

• Después de la primera dosis se obtiene un trabajo
  de parto activo en un promedio de 10 horas
• El tiempo hasta la resolución del parto puede
  variar entre 13 y 20 horas
• Depende de
• La paridad
• Las condiciones del cuello uterino.
• Este tiempo es mas prolongado en nulíparas y en
  embrazadas con menor índice de Bishops

41
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

• Se presentan en menos del 2 de los casos
• Efectos secundarios (pasajeros)
• Nauseas
• Vómitos
• Diarrea
• Fiebre
• Escalofríos

42
COMPLICACIONES

• TAQUISISTOLIA (gt 6 contracciones en 10 min en 2
  periodos de 10 min)
• HIPERTONÍA (Una contracción de 2 o mas min. de
  duración)
• SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN (Es la
  taquisistolia con alterac en la FCF)

43
COMPLICACIONES

• Como consecuencia de la HIPER-CONTRACTILIDAD
  UTERINA pueden ocurrir
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Inminencia de rotura uterina o rotura uterina (en
  pacientes con cicatriz uterina).
• Sufrimiento fetal.

44
COMPLICACIONES

• LIQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
• Se encontró aumentada la presencia de meconio en
  el liquido amniótico
• Se considera debido a un efecto directo del
  misoprostol en el tracto gastrointestinal del
  feto

45
PRECAUCIONES

• Tomar las debidas precauciones para evitar o
  tratar un estímulo excesivo de la contractilidad
  uterina.
• Se recomienda
• Desde el inicio de la inducción
• Internar a la Paciente en el hospital que
  disponga de
• Personal adecuado
• Tocolíticos
• Sala de Operaciones (p/ Cesarea de urgencia).
• Desde el inicio de la actividad uterina
• Monitorizar la frecuencia e intensidad de las
  contracciones
• Monitorizar la frecuencia cardiaca fetal.

46
PRECAUCIONES

• Hacer un Pronóstico objetivo (no optimista) de la
  evolución esperada del parto
• Se debe evaluar adecuadamente las condiciones
  del cuello y de la presentación
• Compartir ese pronóstico con la mujer y su
  familia.
• Informar a la madre y su familia sobre las
  precauciones y complicaciones descriptas

47
PRECAUCIONES

• No continuar con la administración de nuevas
  dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina
  (gt que 2 contracciones en 10 minutos).
• No usar el misoprostol para la aceleración del
  parto. En ese caso debe usarse ocitocina.
• No administrar ocitocina antes de 6 horas después
  de la administrada la ultima dosis de
  misoprostol.

48
SEGUIMIENTO

• La paciente debe ser seguida de cerca por el
  profesional responsable.
• Monitoreo constante durante 2hs a partir de los
  30 minutos de la aplicación vaginal, desde el
  inicio de las contracciones o al adicionar
  ocitocina de
• La frecuencia cardiaca fetal
• La actividad uterina
• Las funciones vitales de la gestante.

49
USO DEL MISOPROSTOL EN LA INTERRUPCIÓN DEL
EMBARAZO CON FETO MUERTO Y RETENIDO
50
INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO MUERTO Y RETENIDO

• Esquema Conceptual
• Indicaciones
• Contraindicaciones
• Requisitos para la inducción
• Dosis y Vías de administración
• Efectos Secundarios
• Precauciones
• Seguimiento

Menú Principal
51
INDICACIONES

• El Misoprostol esta indicado en todos los casos
  de óbito fetal con feto muerto y retenido en
  cualquier edad del embarazo.
• Las prostaglandinas, cuando son aplicadas
  locamente, son más efectivas que la oxitocina o
  la amniotomía para superar los escollos de un
  cuello desfavorable y alcanzar el parto vaginal

52
INDICACIONES

• El misoprostol es particularmente útil en el
  segundo trimestre del embarazo, situación en la
  cual la evacuación del útero ofrece mayores
  dificultades debido a
• Baja sensibilidad del miometrio a la ocitocina.
• Dificultad técnica y alto riesgo para el uso de
  métodos quirúrgicos

53
CONTRAINDICACIONES

• Contraindicaciones para inducir el parto.
• Desproporción feto pélvica
• Placenta previa (central o parcial)
• Presentación anormal
• Carcinoma cérvicouterino
• Contraindicaciones para el uso del misoprostol.
• Cicatriz uterina previa
• Cesárea anterior
• Enfermedad Vascular cerebral

54
CONTRAINDICACIONES

• La contraindicación mas importante para el uso
  del misoprostol es la cesárea anterior por el
  peligro de causar rotura del útero en el 5 de
  las mujeres con embarazo de termino.
• Dicha contraindicación pasa a ser relativa en la
  inducción del parto/aborto con feto muerto en la
  primera mitad del embarazo.

55
REQUISITOS PARA LA INDUCCIÓN

• Confirmación del óbito fetal
• Conteo de Plaquetas y Constantes de la
  coagulación
• Valoración de las características del cuello
  útero
• Información y Autorización de la paciente

56
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• La forma de administración mas recomendada es la
  vía Vaginal.
• La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta
  con la edad del embarazo, por lo que la dosis
  debe ser menor cuanto mas avanzado este el
  embarazo.

57
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Recordar que dosis altas pueden provocar rotura
  uterina especialmente en grandes multíparas.

58
2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO

• 200 ?g si el óbito fetal ocurrió cuando el
  embarazo estaba entre 13 y 17 semanas
• 100 ?g si el óbito fetal ocurrió cuando el
  embarazo estaba entre 18 y 26 semanas
• Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4
  dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la inducción)

59
3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO

• Si el cuello no está maduro coloque misoprostol
  25 ?g en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas
  si se requiere.
• Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 ?g
  aumente a 50 ?g cada 6 horas.
• No use más de 50 ?g por vez y no exceda 4 dosis
  diarias (200 ?g).

60
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• El misoprostol no se debe usar para aceleración
  del parto
• No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya
  se inicio la actividad contráctil uterina, aunque
  esta sea leve (2 o mas contracciones en 10
  minutos)
• Si se decide usar ocitocina en infusión continua
  endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6
  horas desde la administración de misoprostol.

61
Dosis y Vías de Administración

• En la mayor parte de los casos la expulsión del
  feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero
  puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un
  menor número de casos
• Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto o
  aborto la conducta depende de
• La urgencia en completar la evacuación uterina
• De la decisión de la mujer.

62
Dosis y Vías de Administración

• Si no hay urgencia y la mujer está dispuesta a
  aceptar
• Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas
  después de dada por fracasada la primera
  tentativa. 

En este caso y si fuera factible, se recomienda
un nuevo recuento plaquetario y coagulograma
mínimo antes del segundo intento.
63
Dosis y Vías de Administración

• Si hay urgencia en completar la evacuación del
  útero o la mujer no está dispuesta a aceptar una
  nueva tentativa de tratamiento con misoprostol
• utilizar la técnica alternativa en que el
  servicio tenga mejor experiencia
• o simplemente proceder con la cesárea.

64
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

• Las complicaciones más severas son
• La hipercontractilidad
• La rotura uterina.
• Otras complicaciones son
• Nauseas, vómitos,
• Diarreas, dolor abdominal,
• Fiebre, escalofrío
• Embolia de líquido amniótico,
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Atonia uterina, hemorragia posparto
• Retención de restos placentarios

65
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

• Las complicaciones deben ser tratadas con los
  procedimientos de rutina en cada hospital.
• La hiperestimulación uterina se puede manejar con
  tocolisis
• La hemorragia post-parto o post-aborto puede ser
  tratada mediante la aspiración endouterina o
  misoprostol.
• La fiebre obliga a descartar infección,
  recordando que una fiebre transitoria puede ser
  un efecto secundario del misoprostol.
• Las alteraciones de la coagulación se deben
  corregir de manera inmediata.

66
PRECAUCIONES

• Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las
  complicaciones se recomienda
• La gestante estará internada y monitorizada
• Monitoreo clínico constante, cada 30 minutos las
  contracciones uterinas
• Monitoreo clínico de los funciones vitales.
• Tener la disponibilidad de agentes tocolíticos

El control no debe terminar con el parto o
aborto. Puede haber inercia uterina post-parto
y/o retención de restos placentarios que pueden
provocar hemorragia post-parto o post-aborto
67
ABORTO TERAPÉUTICO
68
ABORTO

• El aborto es la interrupción de la gestación
  antes del inicio del período perinatal, definido
  por la OMS (CIE 10) a partir de las 22 semanas
  completas (154 días) de gestación, (el tiempo
  cuando el peso al nacer es normalmente de
  500grs).
• Se acostumbra a clasificar el aborto como
• PRECOZ cuando ocurre antes de las 13 semanas de
  embarazo.
• TARDIO entre las 13 y las 22 semanas.

69

• EL ABORTO TERAPÉUTICO es aquel que se realiza
  cuando se considera que el embarazo afecta la
  salud de la mujer.
• Aborto Quirúrgico Cuando se realiza empleando
  instrumentos invasivos
• Mediante instrumentos la Dilatación y Curetaje
• Mediante Dilatación con Aspiración al Vacío.
• Aborto Médico, Medicamentoso o Farmacológico, por
  el cual la interrupción de la gestación se
  consigue mediante la administración de
  medicamentos

70
ABORTO TERAPÉUTICO

• Esquema Conceptual
• Indicaciones
• Condiciones
• Contraindicaciones
• Dosis y Vías de Administración
• Porcentaje de Éxito
• Tiempo Requerido Para Conseguir el Efecto
• Preparación del Cérvix Antes del Aborto
  Quirúrgico
• Efectos Secundarios y Complicaciones
• Precauciones
• Seguimiento
• Anticoncepción Post Aborto Con Misoprostol

Menú Principal
71
INDICACIONES

• El misoprostol está indicado
• En todos los casos que se requiera la
  interrupción segura del embarazo, sea en el
  primer o en el segundo trimestre de la
  gestación.
• Para la preparación y dilatación del cuello antes
  de un aborto quirúrgico

72
REQUISITOS

• CONSENTIMIENTO LEGAL Solicitud y autorización
  formal de la mujer, o de su representante legal,
  para poder practicar el aborto.
• COMPRENCIÓN DEL PROCEDIMEINTO En relación a la
  eficacia, seguridad, opciones analgésicas,
  efectos colaterales y posibles complicaciones.
• Disponer de un SERVICIO DE ABORTO QUIRÚRGICO en
  una unidad de emergencia, en caso de complicación
  o fallo del método.

73

• EXAMEN FÍSICO GENERAL Y GINECOLÓGICO
• Precisar la edad gestacional.
• Realizar ecografía si se dispone (descartar
  embarazo ectópico).
• GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH.
• Si la mujer es Rh negativo, aplicar una dosis de
  suero anti D.
• INFORMACIÓN Y ASESORAMIENTO CLAROS sobre cómo
  utilizar adecuadamente el misoprostol.
• Donde los recursos lo permitan, es aconsejable
• Hemoglobina y hematocrito
• Serología para el diagnóstico de sífilis, H.I.V,
  Hepatitis B y C,
• Cultivo de flujo genital e identificación de ETS

74
CONTRAINDICACIONES

• No se recomienda el uso de este medicamento para
  la interrupción del embarazo en mujeres con las
  siguientes condiciones
• Disfunciones hepáticas severas, dado que el
  misoprostol se metaboliza principalmente en el
  hígado.
• Sospecha de embarazo ectópico o masa anexial no
  diagnosticada.
• Coagulopatías o tratamiento actual con
  anticoagulantes.
• Alergia a las prostaglandinas.

75
DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN

• Vías de administración
• Recomendamos la vía vaginal.
• La dosis a utilizar depende de la edad
  gestacional.
• Humedecer las tabletas con 0,5 a 1,0 ml de agua,
  o suero fisiológico para facilitar la disolución
  de la tableta cuando se use por la vía vaginal un
  producto preparado para uso oral

76
DURANTE EL 1er TRIMESTRE

• Misoprostol vaginal, 800 ?g, cada 6 ó 12 horas,
  hasta completar 3 dosis.
• Misoprostol sub-lingual, 800 ?g, cada 3 ó 4
  horas, hasta completar 3 dosis.(en embarazos de
  hasta 9 semanas)
• La vía vaginal seria la primera elección, pero
  puede usarse la vía sublingual si ésta es la
  preferencia de la mujer.

77
Durante el segundo trimestre (13 a 20 semanas)

• Dosis inicial de
• 400 ?g, por vía vaginal, si la gestación es de
  13 a 15 semanas,
• 200 ?g si es de 16 a 20 semanas.
• Repetir igual dosis, si no ha habido respuesta a
  las 6 ó 12 horas.

78
Durante el segundo trimestre (13 a 20 semanas)

• Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la
  dosis inicial
• 800 ?g hasta 15 semanas
• 400 ?g entre 16 y 20 semanas)
• Repetir la dosis c/ 12 horas, hasta un máximo de
  4 dosis.

79
PORCENTAJE DE ÉXITO

• La tasa de éxito
• Definida como aborto completo que no requiere de
  otra maniobra es de alrededor del 90, tanto en
  el primer como en el segundo trimestre del
  embarazo.
• Si se define como la expulsión del producto de
  la concepción, la tasa de éxito es superior a un
  90.

80
PORCENTAJE DE ÉXITO

• La eficacia puede aumentar usando una combinación
  de Mifepristone de 200 mg por vía oral, seguido
  de misoprostol, 800 ?g por vía vaginal.
• También se ha usado Metrotexate, 50 mg. por vía
  oral, junto a Misoprostol vaginal 800 ?g, al 3er,
  4to y 5to día después de haber sido administrado
  el Metrotexate, si embargo la tasa de éxito es
  similar a cuando es utilizado el Misoprostol
  sólo.

81
TIEMPO REQUERIDO PARA CONSEGUIR EL EFECTO

• En la mayor parte de los casos LA EXPULSIÓN DEL
  PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN OCURRE DENTRO DE LAS
  PRIMERAS 24 HORAS, pero puede demorarse entre 48
  y 72 horas, en un menor número de casos

82
PREPARACIÓN DEL CÉRVIX ANTES DEL ABORTO
QUIRÚRGICO

• Utilizar misoprostol vaginal, o sub-lingual, 400
  ?g, 3 ó 4 horas previas al procedimiento
  quirúrgico.
• Con esto se logra la maduración y dilatación del
  cuello, lo cual facilita la maniobra quirúrgica,
  disminuyendo el riesgo de laceración del cuello
  y de perforación uterina

83
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

• Los efectos adversos,
• En su mayoría, no llegan a generar complicaciones
  médicas o quirúrgicas mayores,
• En gran medida desaparecen en las primeras 24
  horas posteriores a la administración del
  medicamento

84
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

• El sangrado vaginal y los cólicos son efectos que
  están presentes en la mayoría de los casos
• Son también comunes naúseas, vómitos,
  diarreas, fiebre.
• Algunas mujeres también padecen dolor de cabeza o
  mareos
• Una complicación excepcional, pero que es
  necesario mencionar por su gravedad, es la rotura
  uterina

85
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

• La complicación más frecuente es el sangrado
  excesivo
• Suele ser más intenso que el de la menstruación
  regular,
• No se diferencia del sangrado que ocurre en el
  caso de un aborto espontáneo

86
PRECAUCIONES

• Hasta las 9 semanas de embarazo no requiere la
  hospitalización de la mujer.
• Desde las 10 semanas es imprescindible que la
  paciente permanezca en el hospital hasta que el
  feto y la placenta hayan sido expulsados,
• Las pacientes con mal estado general deben estar
  internadas bajo estricta vigilancia médica.

87
PRECAUCIONES

• LACTANCIA. Los metabolitos activos se excretan en
  la leche materna.
• Desechar la leche durante las 6 horas que siguen
  a la administración del misoprostol, para
  prevenir la posibilidad de cólicos o diarreas en
  el lactante

88
SEGUIMIENTO

• Las pacientes deben recibir instrucciones claras
  y simples sobre cómo cuidarse después de dejar el
  centro de salud.
• Se debe informar cómo reconocer las
  complicaciones que puedan requerir asistencia
  médica.
• Las mujeres deben tener la posibilidad de ponerse
  en contacto con un médico, o un profesional en
  salud, que pueda responder sus preguntas y
  brindarle apoyo.

89
SEGUIMIENTO

• Todas las mujeres que reciben este tratamiento
  deben ser citadas
• Al cuarto día del suministro de este
  medicamento, en caso que no se hubiera iniciado
  el proceso de aborto
• A control entre 7 y 14 días después de la primera
  dosis de misoprostol.

90
SEGUIMIENTO

• Debe confirmarse el aborto completo por la
  anamnesis y el examen ginecológico.
• Si está disponible, se puede usar la ecografía
  para confirmar que no quedan restos.

91
ANTICONCEPCIÓN POST ABORTO CON MISOPROSTOL

• La administración de anticoncepción hormonal oral
  no interfiere en el proceso del aborto.
• Es aconsejable iniciar el uso del método
  inmediatamente después del aborto
• Se puede iniciar la anticoncepción hormonal junto
  con la primera dosis de misoprostol
• El DIU puede ser colocado inmediatamente después
  de completado el aborto
• Los preservativos son una opción universal para
  pacientes.

92
USO DEL MISOPROSTOL EN EL TRATAMIENTO DEL
ABORTO INCOMPLETO
93
ABORTO INCOMPLETO

• Esquema Conceptual
• Introducción y Definición
• Indicaciones
• Contraindicaciones
• Dosis y Vías de Administración
• La Tasa de Éxito
• Procedimientos
• Complicaciones y Efectos Secundarios
• Precauciones
• Seguimiento

Menú Principal
94
ABORTO INCOMPLETO

• El aborto puede ser espontáneo o provocado.
• Tanto el aborto espontáneo, como el provocado,
  pueden ser completo o incompleto.
• El aborto
• Es completo cuando la evacuación del contenido
  uterino es total
• Es incompleto si la evacuación es parcial,
  quedando en el interior del útero restos ovulares
  y/o membranas

95
ABORTO INCOMPLETO

• El aborto incompleto es una grave preocupación de
  salud pública
• Su falta de tratamiento adecuado puede provocar
  alta morbilidad e incluso muerte
• En algunos países las muertes atribuibles al
  aborto pueden llegar a constituir entre el 22 y
  el 56 de todas las muertes maternas directas

96
ABORTO INCOMPLETO

• El tratamiento del aborto incompleto, recomendado
  por la mejor evidencia científica hasta la fecha
  es
• La evacuación uterina, utilizando una aspiración
  endouterina manual (AMEU) o por vacío eléctrico.
  
• De no ser posible se puede utilizar el legrado
  evacuador que se realiza con cureta bajo
  anestesia

97
ABORTO INCOMPLETO

• El uso de misoprostol en el tratamiento de aborto
  incompleto está siendo utilizado cada vez más
  ampliamente por su facilidad de uso, bajo costo y
  conveniencia.
• La amplia disponibilidad actual del misoprostol
  ofrece la posibilidad de conseguir la evacuación
  del aborto incompleto, mediante un tratamiento
  exclusivamente farmacológico

98
ABORTO INCOMPLETO

• El costo del manejo quirúrgico del aborto
  incompleto es más del doble que utilizando
  misoprostol, sin contar el costo indirecto,
  social, familiar y laboral de las pacientes.
• Ventajas del uso del misoprostol para el
  tratamiento del aborto incompleto
• Menores riesgos
• Costo reducido
• Misma eficiencia
• Mayor confort para la mujer

99
INDICACIONES

• El misoprostol para el tratamiento del aborto
  incompleto se recomienda en pacientes con
• Edad gestacional lt 12 semanas
• Por FUM
• Por tamaño uterino.
• Escaso sangrado
• Sin infección
• En buen estado general
• Hemodinámicamente compensadas
• Que acepten voluntariamente utilizar esta opción
• Con consentimiento informado
• Posibilidades de regresar de inmediato al centro
  asistencial de presentarse cualquier complicación.

100
CONTRAINDICACIONES

• Sangrado abundante
• Infección genital y/o sepsis
• Mal estado general
• Inestabilidad hemodinámica o shock
• Hipotensión grave
• Historia de alergia a prostaglandinas
• Sospecha de embarazo ectópico
• Antecedentes de sangrados anormales, o que estén
  tomando anti-coagulantes

101
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Evidencia
• No hay gran diferencia de efectividad según las
  distintas vías.
• Los efectos secundarios son menores cuando se usa
  la vía vaginal
• Consenso
• Aborto incompleto Dosis única oral de 600 ?g de
  misoprostol
• Huevo anembrionado 800 ?g por vía vaginal en
  única dosis
• Alternativa
• Dosis única sublingual de 400 ?g de misoprostol

102
LA TASA DE ÉXITO

• Definida como
• Vaciamiento uterino completo.
• EXEPTUANDO el curetaje o aspiración.
• Parece depender más del tiempo de espera que de
  la dosis o vía de administración.
• Son mayores a 7 días y no mejoran aunque se
  continúe esperando por 14 o 15 días.
• Aumenta cuando el equipo de salud tiene confianza
  y experiencia en el uso del misoprostol con esta
  indicación

103
LA TASA DE ÉXITO

• La evidencia muestra que
• El éxito a medio plazo (7-14 días) es parecido al
  obtenido con aspiración.
• A largo plazo (8 semanas) la conducta expectante
  muestra resultados parecidos al de uso de
  misoprostol aunque con el tratamiento
  farmacológico.
• El sangrado es mas breve
• El período de espera es más corto

104
PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO DEL
ABORTO INCOMPLETO

• Consulta Externa
• Examen físico general y ginecológico
• Precisar diagnóstico de aborto incompleto
• Gesta de menos de 12 semanas por FUM y/o tamaño
  uterino.
• Ecografía ginecológica si existe la posibilidad
  para asegurar el diagnóstico
• Brindar información sobre
• Vías de administración del misoprostol
• Efectos secundarios

105
PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO DEL
ABORTO INCOMPLETO

• Contar con el deseo de la paciente de optar por
  este método
• Asegurar su elegibilidad clínica (sin
  contraindicaciones)
• Visita de control una semana después de la
  administración de misoprostol, para confirmar el
  éxito o no del tratamiento.
• Garantizar la inmediato atención, en caso que
  presente cualquier emergencia o tenga cualquier
  duda.

106
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

• Los efectos indeseados más comunes son
• Náuseas
• Vómitos
• Diarrea
• Otros efectos Menos comunes
• Hipotensión
• Fiebre
• Escalofríos
• temblor.
• Estos síntomas ocurren con más frecuencia cuando
  se utiliza la vía sublingual.

107
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

• El total de complicaciones parece ser menor con
  el tratamiento con misoprostol que con el
  tratamiento quirúrgico.
• La principal complicación, aunque poco frecuente,
  es la hemorragia grave durante el período de
  tratamiento.
• La perdida total de sangre parece ser un poco
  mayor con el uso del tratamiento medico que
  cuando se practica la evacuación inmediata del
  útero.
• Una complicación rara es la hipertermia severa
  cuando se usa la vía oral o sub-lingual en dosis
  excesivas o a intervalos muy cortos.

108
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

• La gran mayoría de las mujeres que fueron
  asistidas con esta modalidad de tratamiento
  interpreta los efectos secundarios como
  tolerables.
• La mayoría refieren que lo elegirían nuevamente
  en caso de necesitarlo y lo recomendarían a una
  amiga.

109
PRECAUCIONES

• Hasta ahora el uso de Misoprostol para
  tratamiento del aborto incompleto no está
  aprobado en ningún país y por lo tanto continúa
  siendo experimental.
• Sin embargo, las evidencias existentes son
  suficientes como para recomendar su uso en los
  casos apropiados.

110
PRECAUCIONES

• Debe suspenderse el tratamiento médico en
  cualquier momento si
• Comienza una hemorragia importante
• Se valora que la medicación no ha logrado el
  resultado esperado
• La paciente así lo decide.
• En estos casos debe recurrirse a un procedimiento
  quirúrgico.

111
SEGUIMIENTO

• Parámetros clínicos
• Desaparición de la hemorragia
• Ausencia de signos de infección
• Disipación del dolor
• Ecografía a los 7 a 14 días (en los lugares donde
  este disponible) permitirá la comprobación
  fehaciente de la total evacuación del contenido
  uterino.

112
El MISOPROSTOL EN LA PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO
113
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

• Esquema Conceptual
• Introducción y Definición
• Indicaciones
• Contraindicaciones - Precauciones
• Dosis y Vías de Administración
• Complicaciones y Efectos Secundarios

Menú Principal
114
HEMORRAGIA POSTPARTO

• La hemorragia postparto es una de las principales
  causas de morbi-mortalidad materna.
• La hemorragia postparto es responsable de una
  cuarta parte de todas las muertes maternas en el
  mundo.

115
HEMORRAGIA POSTPARTO

• El manejo activo del tercer período consiste en
  la administración de un oxitócico inmediatamente
  después del parto .
• El manejo activo del tercer período del parto
  cuando se le compara con el manejo expectante
  disminuye la incidencia de
• La hemorragia postparto.
• El alumbramiento prolongado.
• La necesidad de transfusión sanguínea.
• La anemia materna.

116
HEMORRAGIA POSTPARTO

• La propuesta de usar el misoprostol, como
  alternativa a la oxitocina, se basa en que
  estimula una fuerte contracción uterina en forma
  rápida, tiene un excelente perfil de seguridad,
  es estable y es de bajo costo.
• El misoprostol, comparado con la inyección
  intramuscular de 10 unidades de oxitocina, se
  asocia con incremento en el riesgo de hemorragia
  posparto gt500 ó gt1000 ml.

117
INDICACIONES

• El misoprostol no debe reemplazar los
  útero-tónicos inyectables.
• El uso de útero-tónicos inyectables como parte
  del manejo activo del tercer periodo del parto,
  es más efectivo que el misoprostol para la
  prevención de la hemorragia posparto.
• El misoprostol está indicado como parte del
  manejo activo del alumbramiento para la
  prevención de la hemorragia postparto, en los
  lugares donde no haya disponibilidad de
  útero-tónicos inyectables, o donde existen
  problemas para su almacenamiento y
  administración.

118
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Debe usarse por la vía
• oral.
• sublingual.
• Dosis
• una única dosis 600 ?g.

119
CONTRAINDICACIONES

• No debe utilizarse en mujeres con
  hipersensibilidad conocida al medicamento u otras
  prostaglandinas

PRECAUCIONES

• Deben existir condiciones de ofrecer tratamientos
  alternativos y transfusión sanguínea

120
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

• Los efectos adversos más comunes son
• Temblor,
• Temperatura corporal 38 C,
• Diarrea, dolor abdominal,
• Naúseas y vómito.
• Cefalea,
• Estreñimiento
• Vértigo.
• El temblor y la fiebre son transitorios y
  generalmente se resuelven en dos horas

121
TARJETAS DE BOLSILLO USOS Y DOSIS DEL MISOPROSTOL
122
USOS DEL MISOPROSTOL

• Inducción del parto con feto vivo
• Dosis inicial
• 25 ?g vía vaginal (c/ 6hs) ó
• 50 ?g vía oral (c/ 4hs) ó
• 25 ?g vía sub-lingual (c/ 4hs)
• NO EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS.

123
USOS DEL MISOPROSTOL

• Interrupción del embarazo
• con feto muerto y retenido
• Dosis inicial segundo trimestre
• 200 ?g entre 13 y 17 semanas, vía vaginal
• 100 ?g  entre 18 y 26 semanas,  vía vaginal
• Dosis inicial tercer trimestre
• 25 o 50 ?g gt 26 semanas, vía vaginal
• Repetir la dosis cada 12 horas.
• No usar más de 50 ?g por vez
• No exceder 4 dosis diarias

124
USOS DEL MISOPROSTOL

• Aborto Terapéutico
• Dosis inicial primer trimestre
• 800 ?g vía vaginal cada 6 -12 h, hasta completar
  3 dosis ( 12 semanas)
• 800 ?g vía sub-lingual, cada 3 ó 4 h, hasta
  completar 3 dosis ( 9 semanas)
• Dosis inicial segundo trimestre
• 400 ?g entre 13 y 15 semanas, vía vaginal
• 200 ?g  entre 16 y 20 semanas, vía vaginal

La vía vaginal es de primera elección, pero
puede usarse la vía sublingual si la mujer lo
prefiere.
Repetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.
125
USOS DEL MISOPROSTOL

• Aborto Incompleto
• Dosis única
• 600 ?g vía oral, ó
• 400 ?g vía sublingual

Única dosis y control en 7 días
126
USOS DEL MISOPROSTOL

• Huevo anembrionado
• Dosis única
• 800 ?g vía vaginal

127
USOS DEL MISOPROSTOL

• Hemorragia Post Parto Prevención
• Dosis única
• 600 ?g via oral o sublingual única dosis

Menú Principal
128
MUCHAS GRACIAS