Planes Medicare Advantage y otros Planes de Medicare

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Planes Medicare Advantage y otros Planes de
Medicare
Módulo 11
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Opciones de Planes de Medicare

• Medicare
• Planes Medicare Advantage
• Otros planes de salud de Medicare
• Planes de Medicare para recetas médicas
• Ofrecidos a través de
• Planes de Medicare para recetas médicas
• Planes Medicare Advantage y otros Planes de
  Salud de Medicare

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Planes Medicare Advantage

• Qué son los Planes Medicare Advantage?
• Quién puede inscribirse y cuándo?
• Cómo trabajan los planes Medicare Advantage?
• Tipos de Planes Medicare Advantage
• Derechos y Protecciones Incluyendo apelaciones y
  guías para la campaña publicitaria.

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Qué son los Planes Medicare Advantage?

• Opciones de Planes de Salud aprobados por
  Medicare
• Administrados por compañías privadas
• Parte del programa de Medicare
• Algunas veces llamados Parte C

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?Quien es Elegible?

• Requerimientos para ser elegible
• Vivir en la área de servicio del plan
• Derecho a la Parte A
• Inscrito en la Parte B
• No tener Enfermedad Renal en Etapa Final al
  momento de inscripción
• Algunas excepciones

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Cuándo se puede Inscribir?

• Una persona puede inscribirse en un plan Medicare
  Advantage u otro plan de Medicare
• Cuando es elegible para Medicare por primera vez
  
• Durante períodos de inscripción específicos
• Período de Elección Anual Coordinado
• Período de Inscripción Abierto de Medicare
  Advantage
• Período de Inscripción Especial

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Cuando Puede Cambiar?

• Período de Elección Anual Coordinado
• Período de Inscripción Abierto
• Período de Inscripción Especial
• Mudarse fuera del área de servicio del plan y no
  poder seguir inscrito en el plan
• El plan deja el programa de Medicare
• Otras situaciones especiales

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Derecho para un Período de Inscripción Especial

• Personas que se Inscribieron en un plan Medicare
  Advantage por primera vez
• Cuando fueron elegibles para Medicare por primera
  vez a la edad de 65 años, o
• Dejó un plan Medicare Advantage por Primera vez
  después de dejar una póliza Medigap
• Puede dejar a un plan Medicare Advantage durante
  los primeros 12 meses
• Inscribirse en Medicare
• Está garantizado para una póliza Medigap

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Período de Inscripción Anual

• Desde el 15 de noviembre hasta el 31 de diciembre
• Puede escoger un nuevo plan
• Plan Medicare Advantage
• Plan de Medicare para Recetas Médicas
• Medicare
• El nuevo plan comienza el día 1 de enero

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Período de Inscripción Abierta

• Desde el día 1 de enero-hasta el día 31 de marzo
• El período es el mismo cada año
• Cambio efectivo el primer día del siguiente mes
• No puede utilizarse para empezar o terminar una
  cobertura para recetas médicas

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(No Transcript)
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Cómo Funcionan los Planes Medicare Advantage?

• Tienen todos los servicios regulares cubiertos
  por Medicare
• Pueden incluir cobertura para recetas médicas
• Pueden que tenga que usar los proveedores y
  hospitales que acepten el plan
• Los servicios de emergencia cubiertos en todo el
  país
• Los beneficios y los costos puede que sean
  diferentes al de Medicare

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Sus Gastos en los Planes Medicare Advantage

• Generalmente usted continúa pagando la prima
  mensual de la Parte B
• Algunos planes pagan la prima completa o parte
• Puede que pague una prima adicional
• Puede que tenga gastos adicionales

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Personas en Medicare Advantage

• Continúan en el Programa de Medicare
• Aún tienen derechos y protecciones de Medicare
• Aún obtienen todos sus servicios regulares
  cubiertos por Medicare
• Podrán recibir beneficios adicionales
• Servicios de la vista, de los oídos, y dentales
• Pueden tener cobertura para recetas médicas

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Planes Medicare Advantage

• Planes de Salud Administrada de Medicare (HMO)
• Planes de Organización de Proveedores Preferidos
  de Medicare (PPO)
• Planes de Pago-por-Servicio Privado de Medicare
  (PFFS)
• Planes de Necesidades Especiales de Medicare
  (SNP)
• Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare
  (MSA)

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Otros Planes Medicare

• Planes de Costo
• Demostraciones/Programas Pilotos
• Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos
  (PACE)

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Planes de Medicare HMO

• El plan determina la cantidad que usted paga en
  copagos
• En general, usted deberá obtener sus servicios de
  salud a través de doctores y hospitales que
  pertenezcan a la red del plan
• Ver a doctores que participen en el plan o ir a
  ciertos hospitales
• Puede que tenga que pagar el costo total por
  servicios que reciba fuera de la red del plan
• Tienen que cubrir los cuidados en caso de una
  emergencia o una urgencia médica
• La opción Punto de Servicio le permite ir a
  doctores y hospitales que no forman parte del
  plan

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Planes de Medicare HMO (continuación)

• Puede que necesite escoger a un doctor de
  cuidados primarios
• Usualmente necesita una referencia para ver a un
  especialista
• Los doctores pueden inscribirse o dejar el plan
• Pueden que ofrezcan cobertura para recetas médicas

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Planes de Medicare (PPO)

• Se puede ver cualquier médico o proveedor que
  acepta Medicare
• No necesita un referido para ver a un
  especialista
• No se necesita un referido para ver a un doctor
  fuera de la red del pan
• El plan determina la cantidad del copago
• Generalmente pagara más por el cuidados fuera de
  la red del plan
• Puede obtener la cobertura de Medicare para
  recetas médicas

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Planes de Medicare PPO (continuación)

• Los planes PPOs Regionales
• Disponibles en muchas áreas del país
• Tienen límites anuales en los costos de su
  bolsillo
• Varía por plan
• Pueden tener un deducible y/ o una prima más alta
  que los otros PPOs

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Planes Privado de Pago-por-Servicio (PFFS)

• Puede ir a cualquier médico o hospital que acepte
  Medicare con aprobación del plan
• Puede recibir servicios fuera del área de
  servicios del plan
• No necesita un referido para ir a un especialista
  
• El plan determina la cantidad de pago
• Pueden recibir la cobertura de Medicare para
  recetas médicas, si el mismo ofrece una
• Si no, se puede inscribir en un plan de Medicare
  para recetas médicas

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Planes de Necesidades Especiales de Medicare
(SNP)

• Designados para proveer
• Administración de cuidados específicos
• Especialidades específicas de los proveedores del
  plan
• Beneficios dedicados especialmente para las
  condiciones de los miembros
• Tienen que incluir la cobertura de recetas médicas

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Planes de Necesidades Especiales de Medicare
(SNP)(continuación)

• Hay tres tipos de Planes de Necesidades
  Especiales
• Pueden limitar toda o la mayoría de la membresía
  en el plan para los beneficiarios
• Que padecen de una o más enfermedades crónicas o
  condiciones de incapacidades
• Son elegibles para Medicare y Medicaid, o
• Viven en ciertas instituciones (como un asilo de
  ancianos),
• Disponibles en algunos áreas
• Visite www.medicare.gov
• Seleccione Herramienta de búsqueda en la parte
  superior de la página
• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

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Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare
(MSA)

• Similares a los Planes de Cuentas de Ahorros
  Médicos
• Tienen dos partes
• Un plan de salud Medicare Advantage con un
  deducible alto
• Pagar por los costos de salud cuando usted haya
  pagado su deducible anual
• Cuenta de Ahorros Médicos
• Medicare deposita dinero que usted puede usar
• para pagar sus gastos de salud
• Demostración de planes MSA en algunas áreas

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Planes de Costo

• Disponibles en áreas limitadas
• Similares a los Planes de Medicare HMO
• Excepto que los servicios fuera de la red están
  cubiertos por Medicare
• Pueden inscribirse en cualquier momento que el
  plan está aceptando nuevos miembros
• Pueden dejar el plan a cualquier momento
• Pueden que ofrezcan cobertura para recetas
  médicas
• Puede escoger a inscribirse en un plan de
  Medicare para Recetas Médicas por separado
• Las reglas pueden que sean diferentes en algunos
  planes

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Demostraciones/Programas Pilotos

• Proyectos Especiales
• Para probar futuras mejoras en la cobertura,
  costos y calidad de los servicios de Medicare
• Generalmente la inscripción es limitada
• Grupo específico de personas
• Áreas específicas del país
• Ejemplos
• Los Planes Medicare Advantage para personas con
  Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD)
• Nuevos servicios preventivos de Medicare

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Programa PACEde Medicare

• Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos
• Combinan los servicios médicos, sociales y de
  cuidado a largo plazo para personas mayores y con
  salud delicada
• Incluye cobertura para recetas médicas
• Puede ser una mejor opción que ir a un hogar de
  ancianos
• Sólo en los estados que han elegido ofrecerlo a
  través de Medicaid
• Los requisitos para PACE varían en cada estado
• Para información, comuníquese con la oficina
  local de asistencia médica estatal

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Comparando los Planes

• Las recetas médicas están cubiertas?
• Necesito escoger a un médico de cuidado
  primario?
• Puedo recibir mis cuidados de salud en cualquier
  hospital o ver a cualquier médico?
• Necesito ver a un médico de cuidados primario
  para obtener una referencia para ver a un
  especialista?
• Qué más necesito saber sobre este tipo de plan?

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Sus Derechos en Todos los Planes de Medicare

• Las personas en Medicare tienen ciertos derechos
  garantizados
• De obtener los servicios de cuidados de salud que
  necesitan
• De recibir información fácil de entender
• De mantener privada su información médica personal

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Derechos en los Planes Medicare Advantage

• Derechos y protecciones adicionales
• Acceso a proveedores de cuidados de salud
• Saber cómo se le paga a los doctores
• Un proceso de apelación justo, eficiente y a
  tiempo
• Una apelación inmediata en ciertos
  establecimientos de cuidados de salud

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Apelaciones en un plan Medicare Advantage

• El plan le tiene que decir por escrito cómo
  apelar si
• No pagará por el servicio
• No le permite obtener el servicio
• Termina o reduce el tratamiento
• Puede preguntar por una apelación inmediata
• El plan tiene que decidir dentro de 72 horas
• Vea los materiales del plan para sus miembros
• Incluye instrucciones de cómo hacer una apelación

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Aviso Requerido

• Después de cada
• Determinación Adversa
• Apelación Adversa
• Incluye
• Explicación detallada de por qué el servicio fue
  denegado
• Información sobre el próximo nivel de apelación
• Instrucciones específicas

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Niveles de Apelación

• Reconsideración del plan
• Entidad de Revisión Independiente (IRE)
• Audiencia con un Juez de Derecho Administrativo
  (ALJ)
• Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)
• Revisión Judicial

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Apelaciones Inmediatas

• Cuando los servicios están terminando
• demasiado pronto
• Centro de enfermería especializada,
• Agencia de cuidado de la salud en el hogar,
• Centro ambulatorio de rehabilitación completa u
  hospicio, está terminando demasiado pronto
• Recibirá un aviso de denegación de cobertura de
  Medicare
• Por los menos 2 días antes de que el servicio
  termine
• Si apela, recibirá una explicación detallada
  sobre la denegación de cobertura
• La decisión de parte de La Organización de
  Mejoras de Calidad (QIO) dentro de 2 días

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Apelaciones para Pacientes Internos

• Cuando los servicios están terminando demasiado
  pronto
• El proveedor o el Plan debe dar el aviso de baja
  del hospital y los derechos de apelaciones de
  Medicare
• Por lo menos el día antes de que el servicio
  termine
• El beneficiario no está de acuerdo con la
  decisión de darle de baja del hospital
• O el proveedor o el plan disminuye el nivel de
  cuidados dentro de la misma institución
• La decisión de parte de La Organización de
  Mejoras de Calidad (QIO) dentro de 2 días

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Guía de Mercadeo del Plan

• Los Planes de Medicare Advantage tienen que
• Usar los materiales de mercadeo que han sido
• Aprobados por CMS
• De acuerdo a las reglas de CMS
• Obedecer las reglas de Registro de no llamadas
• Proveer información en una manera profesional
• Usar agentes certificados con licencia por el
  estado o individuos registrados para vender
  planes
• Si es requerido por el estado

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Guía de Mercado del Plan

• Los Planes Medicare Advantage no deben
• Solicitar beneficiarios de puerta-en-puerta
• A no ser que sean invitados
• Enviar correos sin ser solicitados
• Inscribir a las personas por teléfono
• A no ser que la persona llame al plan
• Ofrecer dinero como recompensa si se inscribe
• Falsificar o utilizar tácticas de presión para
  vender

38
Planes Medicare Advantage

• Qué son los Planes Medicare Advantage?
• Quién puede inscribirse y cuándo?
• Cómo trabajan los planes Medicare Advantage?
• Tipos de Planes Medicare Advantage
• Derechos y Protecciones Incluyendo apelaciones y
  guías para publicidad y mercadeo

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Recursos

• Publicaciones de Medicare
• Manual Medicare y Usted
• Otras publicaciones
• Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros
  de Salud (SHIP)
• www.medicare.gov por Internet
• Herramienta de Comparar Opciones
• www.cms.gov
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
• Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

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