El impacto del envejecimiento sobre el gasto sanitario: nuevos enfoques

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El impacto del envejecimiento sobre el gasto
sanitario nuevos enfoques

• Jaume Puig-Junoy, Centro de Investigación en
  Economía y Salud, CRES-UPF
• Universidad de Zaragoza, 19/02/2009.

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El impacto del envejecimiento sobre el gasto
sanitario nuevos enfoques

• 1. Ha sido el envejecimiento la principal causa
  del crecimiento acelerado del gasto sanitario
  público español?
• 2. Envejecimiento y gasto sanitario, una pista
  falsa?
• 3. Es previsible que la proporción del PIB
  destinada a gasto sanitario público en España
  siga creciendo en el futuro a causa del efecto
  demográfico?

3
Esperanza de vida éxito o problema?

• Los cambios tecnológicos en los servicios de
  salud han transformado el ejercicio de la
  medicina y han llevado asociadas mejoras en la
  esperanza de vida y la calidad de vida
  relacionada con la salud insospechadas hace 100
  años.

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Presiones del envejecimiento sobre el gasto
sanitario

• 65 son usuarios de alto coste sanitario OECD
  (1993) 65 gasto per cápita 3.6 veces mayor que
  para lt65.
• A medida que aumenta 65, el gasto sanitario
  aumentará.
• Proyecciones que multiplican gasto según grupo de
  edad y nueva estructura demográfica cambio en la
  edad 0.4-0.8 crecimiento annual del gasto

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(No Transcript)
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Estudios recientes sobre causas aumento gasto
sanitario público por persona en España

• Descomposición retrospectiva del aumento del
  gasto por persona
• Factor demográfico según estructura gasto/edad
  fija
• Prestación real media por persona como residual
• GTAGS (2005) Kotlikoff and Hagist (2005), OECD,
  2006 Puig-Junoy et al (2004)

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Estudios recientes sobre causas aumento gasto
sanitario público por persona en España

• Resultados
• Factor demográfico 0,3 - 0,5 annual.
• Prestación real media 1,9 - 4,6.
• Conclusiones
• Efecto moderado de la demografía (alrededor del
  10 del aumento del gasto).
• Causas endógenas prestaciones y tecnología.

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Estudios recientes sobre causas aumento gasto
sanitario público por persona en España

• Aumento reciente de la población española
• Ligero rejuvenecimiento temporal de la estructura
  de edades.
• Impacto muy desigual por CC.AA.
• Tensiones desiguales sobre la capacidad de
  atención de los servicios.

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Descomposición crecimiento GPúb España 1991-2003

Demografía (IFD) 15
IPC general 49
Prestación Sanitaria Media (IPSM) 34
Diferencial precios sanitarios (DifP) 2
Font Puig, Planas i Tur (2005)
15
Estudios recientes sobre causas aumento gasto
sanitario público por persona en España

• Tasas crecimiento población protegida
  1999-2003

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Relación dinámica entre la edad y el gasto
sanitario

• El gasto puede crecer de forma desproporcionada
  entre los usuarios jóvenes y mayores de alto
  coste, comparado con los usuario de edades
  intermedias de bajo coste
• El supuesto de gasto relativo según edad
  constante utilizado en las proyecciones
  tradicionales puede ser equivocado.
• Efecto del cambio demográfico debido a aumento en
  las personas mayores y a mayor gasto por persona
  mayor.

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Relación dinámica entre la edad y el gasto
sanitario

• Esta relación entre edad y gasto
• - Es de carácter dinámico a lo largo del
  tiempo?, de qué forma?
• - Qué impacto ha tenido sobre el gasto
  sanitario?
• - La presión del envejecimiento, es muy
  diferente entre países y regiones?

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Seshamani, Gray (2002), UK

• UK, 1986-87 a 1996-99

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• Diferentes modelos de relación edad-gasto ? no
  existe una relación edad-coste sencilla.
• Las proyecciones tradicionales con relación
  edad-coste fija tienen que ser imprecisas.
• Es necesario conocer/modelizar mejor la relación
  edad-coste.
• Influencia de la proximidad de la muerte?

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El impacto del envejecimiento sobre el gasto
sanitario nuevos enfoques

• 1. Ha sido el envejecimiento la principal causa
  del crecimiento acelerado del gasto sanitario
  público español?
• 2. Envejecimiento y gasto sanitario, una pista
  falsa?
• 3. Es previsible que la proporción del PIB
  destinada a gasto sanitario público en España
  siga creciendo en el futuro a causa del efecto
  demográfico?

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• EVIDENCIA CROSS-SECTION
• En los países desarrollados, la estructura de
  edades ( 65) está asociada con mayores niveles
  de gasto (HCE), incluso controlando por otros
  factores (renta, estilo de vida, educación etc.).
• (Gerdtham et al 1992, Gerdtham et al 1998, Getzen
  1992, Hitiris and Posnett 1992, Leu 1986, OECD
  1997, Seshamani and Gray 2004,)

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• EVIDENCIA CROSS-SECTION

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• PERO, CUIDADO!
• Las proyecciones de gasto basadas en una
  estructura de gasto según edad constante son
  equivocadas.
• La mayor parte del gasto sanitario se concentra
  al final de la vida
• 28 de gasto US Medicare correspondne al 6 de
  individuos que mueren (Hogan et al 2001 Lubitz
  and Prihoda 1984 Riley et al 1987 Lubitz and
  Riley 1987).
• Resultados similares para otros países y para el
  gasto en atención a crónicos (Stooker at al 2001
  Seshamani and Gray 2004).

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• FALACIA DE COMPOSICIÓN O LA PARADOJA DEL
  ENVEJECIMIENTO?
• La evidencia de relación entre edad y HCE puede
  ser (del todo o en parte) un artefacto
  estadístico.
• La edad y el gasto estarían correlacionadas
  aunque el gasto fuera neutral respecto de la
  edad.
• En la mayoría de estudios descriptivos, se
  observa la edad pero no la proximidad a al
  muerte.

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• TASAS DE MORTALIDAD Y GASTO POR EDAD

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PERFILES SIMPLES GASTO POR TIPO DE ATENCIÓN
Despesa sanitària mitjana segons sexe i grups
dedat ( PIB p.c.) Catalunya, 2007
Hospitalària
Farmàcia
Primària
Nota Lescenari de població subjacent és el
mitjà-alt. AF Atenció Farmacèutica,
AE Atenció Especialitzada, AP Atenció Primària.
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PERFILES SIMPLES GASTO (RELATIVO) SEGÚN TIPO DE
ATENCIÓN
Despeses mitjanes relatives per tipus datenció
(home, 45-49 1) Catalunya, 2007
Farmàcia
Hospitalària
Primària
Nota Lescenari de població subjacent és el
mitjà-alt. Les xifres que es
mostren relativitzen, per a cadascun dels tres
tipus datenció, la despesa mitjana de
cada cohort respecte la despesa mitjana
dels homes entre 45 i 49 anys.
31
PERFILES COMPLEJOS GASTO HOSPITALARIO
Despeses mitjanes en atenció hospitalària per
majors de 60 anys, segons sexe i supervivència
(euros/any) Catalunya, 2007.
Nota Lescenari de població subjacent és el
mitjà-alt.
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PERFILES COMPLEJOS RATIOS DE GASTO
SUPERVIVIENTES/MUERTOS
Rati entre la despesa mitjana dels no
supervivents i dels supervivents (població amb 60
anys o més) Catalunya vs. Informe Comissió
Europea
Nota Lescenari de població subjacent és el
mitjà-alt. AF Atenció Farmacèutica,
AE Atenció Especialitzada
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• Trabajo Seminal de ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)
• Hipótesis de ZFM la relación aparente entre edad
  y HCE es en realidad una relación entre la
  mortalidad creciente con la edad y el elevado
  coste de la muerte.
• Por ejemplo a los 90 años hay más personas en
  sus últimos 2 años de vida que a los 70 años.
• Contrastar si la EDAD o TTD (proximidad a la
  muerte) aumentan el gasto (o ambos).

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• ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)
• Contraste de dos hipótesis
• HCE f (EDAD)
• HCE f (TTD)
• Si la 1a hipótesis no se puede rechazar
  importancia de la edad para el futuro de HCE
• Test con datos longitudinales (panel de datos
  individuales).

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• ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)
• ZFM (1999) primer estudio sobre TTD.
• Datos de dos seguros privados suizos (1981-82,
  n6000 1991-94, n8000).
• Identifican los que mueren y los que sobreviven.
• RESULTADOS.
• Edad 65 no afecta el gasto.
• Ídem para 2 y 5 años antes de la muerte.
• Estudios posteriores con resultados similares.

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• ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)

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• ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)
• the terminal phase of life is costly
  independently of whether it occurs at age 60 or
  90. Consequently, per capita HCE is not
  necessarily affected by the ageing of the
  population due to an increase in life
  expectancyrather, ageing seems to shift the
  bulk of HCE to higher age, leaving per capita HCE
  unchanged (page 493)

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• SE EQUIVOCARON ZFM (1999)?
• Críticas de tipo econométrico (estadístico) un
  poco complejas (Salas and Raftery, 2003 Dow and
  Norton, 2002)
• endogeneidad?
• multicolinealidad?
• Sample selection
• Mejoras posteriores a partir del trabajo seminal
  de ZFM (1999).

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• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• Seshamani, Gray (2004)

40

• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• Seshamani, Gray (2004)

41

• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• Seshamani, Gray (2004)

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• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• Werblow, Felder, Zweifel (HE, 2007)
• Población de 30 (no sólo 65)
• Sin control por estado de salud
• 60.000 individuos de seguro suizo
• HCE por componentes hospital, ambulatorio,
  medicamentos, larga estancia
• Relación TTD/HCE (y no AGE/HCE) se mantiene para
  componentes, excepto para cuidados de larga
  estancia.

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• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• Werblow, Felder, Zweifel (HE, 2007)
• HCE 1 año antes de la muerte

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• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• Steinman, Telser, Zweifel (HE, 2007)
• Distinguen componente morbilidad (efecto edad) y
  componente mortalidad (efecto TTD) sobre
  proyecciones gasto sanitario.
• Resuelven la mayoría de problemas econométricos
  complejos (multicolinealidad, sample selection,
  two-part model, etc. excepto endogeneidad).
• Suiza, 1997-2004, 450.000 asegurados.
• Impacto muy modesto del envejecimiento sobre HCE
  futuro.

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• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• Steinman, Telser, Zweifel (HE, 2007)

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• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• Dormont, Grignon, Huber 2006 (DGH 2006)
• Efectos de cambios en edad. Morbilidad y
  prácticas clínicas sobre HCE.
• N3441 y n 5033 franceses en 1992 y 2000
• Componentes HCE ambulatorio, medicamentos y
  hospitalario
• Control por estado de salud
• Evidencia compresión de la morbilidad y de su
  efecto sobre HCE!

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• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• DGH 2006

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• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• DGH 2006

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• INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE
• DGH 2006

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El impacto del envejecimiento sobre el gasto
sanitario nuevos enfoques

• 1. Ha sido el envejecimiento la principal causa
  del crecimiento acelerado del gasto sanitario
  público español?
• Envejecimiento y gasto sanitario, una pista
  falsa?
• 3. Es previsible que la proporción del PIB
  destinada a gasto sanitario público en España
  siga creciendo en el futuro a causa del efecto
  demográfico?

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Escenario PURE AGEING asume gasto relativo per
  cápita constante (2004) todo el aumento de la EV
  es mala salud. Expansión de la morbilidad.
• Escenario CONSTANT HEALTH hipótesis del
  equilibrio dinámico se mantiene la proporción de
  años en buena salud del año base (2004).
• Escenario DEATH RELATED-COSTS coste diferente de
  los supervivientes y de los que mueren.

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• Escenario INCOME EFFECTS elasticidad renta de la
  demanda de atención sanitaria (1 1,1).
• España UE
• 1972-2002 1.99 1.75
• 1982-2002 1.28 1.26
• 1992-2002 0.26 1.04

58

• Escenario UNIT COSTS-GDP PER WORKER
• Los costes evolucionan según el coste por persona
  ocupada (gtPIB por persona),
• Los costes sanitarios crecen más deprisa que los
  costes de la economía (hipótesis de la inflación
  diferencial)

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ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES UE
2004-2050

• El efecto puro del envejecimiento supone un
  aumento entre 1 y 2 puntos del PIB en la UE (con
  elasticidad renta unitaria). Poco...pero equivale
  a un aumento del 25 en la proporción del gasto
  sanitario público sobre el PIB (5.7 para España
  en 2004).
• La reducción de la morbilidad puede reducir el
  efecto demográfico a la mitad!

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ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES UE
2004-2050

• El coste de la muerte reduce de forma importante
  el impacto demográfico.
• El primer factor sigue siendo la elasticidad
  renta (demanda, tecnología, etc.). Siguen siendo
  más importantes los factores no demográficos.
• Las estimaciones son bastante sensibles al coste
  unitario de la atención. Posible convergencia
  europea en costes unitarios (gasto per cápita)....

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ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES
ESPAÑOLAS

• Algunos estudios recientes
• Ahn, García, Herce (2005)
• Kotlikoff, Hagis (2005)
• OECD (2006)
• Puig-Junoy, Castellanos, Planas (2004, 2006)
• Casado, Puig-Junoy (2008)
• Método tradicional según gasto relativo constante
  por edad, excepto 2008.
• Nivel de prestaciones (residual) ségún evolución
  histórica.
• Coste de la muerte (OECD, 2006).

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ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES
ESPAÑOLAS

• Impacto demográfico inferior al 1 anual e
  inferior al crecimiento esperado del PIB.
• El crecimiento depende de factores no
  demográficos (evitables o gestionables)
  elasticidad renta, prestaciones, tecnología, etc.
• Presión demográfica (por inmigración, no por
  envejecimiento) muy fuerte y desigual a corto
  plazo.

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ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES
ESPAÑOLAS