Sangrado genital en nias y adolescentes

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Sangrado genital en niñas y adolescentes

• Dra.. Claudia Zajer A.

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Caso Clínico Nº1

• M. G.R
• 6 años
• Cuadro de 1 mes de evolución de leucorrea verdosa
  de mal olor, en una ocasión hemática. Cultivo a
  E. Coli.
• Dos cursos de ATB (Amoxicilina-cefadroxilo)
• Vaginoscopía por persistencia síntomas, sin
  hallazgos, mal tolerada (extra UC)
• Se indicó aseo con irrigación de povidona.

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Caso Clínico Nº1

• Antecedentes
• Mórbidos -
• Perinatales desconocidos
• Al examen BCG
• Afebril
• Talla 1, 08 mt.
• Peso 18 Kg.
• Vello corporal difuso
  

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Caso Clínico Nº1

• Mucosas rodadas
• Mamas Taner 1
• Abd BDI
• Vulva leve eritema labios mayores
• himen bordes regulares
• leucorrea verde amarillenta de
• mal olor

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Caso Clínico Nº1

• Dg Vulvovaginitis
• Se realiza vaginoscopía bajo anestesia general
• Hallazgo tres cuerpos extraños (bolitas)
• Se indican ATB por 5 días
• Control a la semana post operatorio asintomática.

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Caso Clínico Nº 2

• D. J.L
• 14 años
• Consulta por presentar genitorragia de 1 mes de
  duración
• Antecedentes
• Telarquia 11 años
• Pubarquia 11 ½ años

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Caso Clínico Nº 2

• Act. Sexual
• Mórbidos - Epistaxis/ Gingivorragia -
• Alergias -
• Cursando 8º básico, problemas de rendimiento
  escolar

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Caso Clínico Nº 2

• Examen físico
• Mucosas pálidas
• Tiroides normal
• Mamas Taner IV
• Vello axilar
• Hirsutismo -
• Abd BDI

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Caso Clínico Nº 2

• Vulva genitales externos normales
• himen bordes regulares
• sangrado regular cuantía
• Exs Hto 29 Hb 9.6
• Pruebas coagulación normales
• FvW normal
• TSH 12 T4L
• BHCG - PRL 15
• Eco ginecológica normal

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Caso Clínico Nº 2

• Dg metrorragia disfuncional
• hipotiroidismo
• Tto Estrógenos orales en altas dosis
• (Nordiol 21 3 x 3, 2 x 2, 1 x 27)
• Posteriormente se cicla con
• Lutenyl
• Eutirox 50 ug.
• En sexto mes con TSH normal, se
• suspende Lutenyl

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• Motivo consulta frecuente
• Puede dividirse en
• Genitorragia en prepúberes
• Genitorragia en perimenarquia

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Genitorragia prepuberal

• Siempre es clínicamente importante, sin importar
  duración o cantidad.
• Puede dividirse
• Causas vulvares y vaginales
• Causas endometriales

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Evaluación

• Anamnesis detallada
• Examen físico con tracción labial y posición en
  mariposa (piernas abducidas, rodillas
  fleccionadas) o genupectoral.
• Vaginoscopía
• Examen bajo anestesia

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Sangrado vulvar y vaginal

• Vulvovaginitis
• Cuerpo extraño
• Prolapso uretral
• Enfermedades cutáneas vulvares
• Trauma
• Tumores adenocarcinoma cuello, vagina sarcoma
  botrioides

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Vulvovaginitis

• Desorden ginecológico más común en niñas
• Predisposición
• Labios menores poco tejido adiposo
• Labios menores pequeños
• Piel vulvar delgada
• Ausencia de vello púbico
• Epitelio hipoestrógenico, pH vaginal neutro
• Higiene inadecuada
• Contaminación por deposiciones

Sanfilippo, Pediatric and Adolescent Gynecology,
2002 Koehler Rock, Pediatric and Adolescent
Gynecology, 2000
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Vulvovaginitis

• Tres grupos etiológicos
• No específica infección polimicrobiana, asociada
  a homeostasis local alterada
• Secundaria inoculación por patógenos por
  contacto o via sanguínea (Shigella, Haemophilus
  Influenza, Streptococcus grupo A, etc)
• Infeccciones específicas

Muram, Obstet Gynecol Clin North Am, 1990
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Vulvovaginitis

• Caracterizada por descarga de mal olor, prurito
• Sangrado como consecuencia de grataje
• Puede producirse denudamiento de mucosa vulvar o
  vaginal, pero sangrado generalmente es mínimo
  (tinte hemático)

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Vulvovaginitis

• Presentación con genitorragia oscila entre 5-10
  en distintas series
• Pacientes con vulvovaginitis por Shigella,
  presentan flujo hemático hasta en un 47 de los
  casos.
• Otros patógenos como Streptococo grupo A y
  Yersinia, pueden presentarse con flujo genital
  hemático

Jaquiery et al, Ann Dis Child 1999 Stricker et
al, Ann Dis Child, 2003 Paradise et al,
Pediatrics, 1982 Murphy et al, Pediatrics, 1979
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Vulvovaginitis

• Tratamiento
• Medidas generales
• ATB según patógeno
• Estrógenos tópicos en caso de daño extenso de
  mucosa
• Hidrocortisona tópica en caso de irritación
  extensa

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Cuerpo extraño

• Debe sospecharse en caso de leucorrea
  persistente, resistente a tratamiento
• Genera inflamación intensa, leucorrea de mal olor
  y descarga hemática.
• El objeto más común son trozos de papel higiénico

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Cuerpo extraño

• Principalmente en pared posterior
• Pueden removerse con suero fisiológico , si
  están en tercio externo de vagina.
• Vaginoscopía útil en diagnóstico y remoción
  cuerpos extraños. Descarta otras causas de
  sangrado
• Tienden a recurrir

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Prolapso uretral

• Protrusión de la mucosa uretral a través del
  meato. Masa anular característica, que sangra
  fácilmente.
• Se identifica orificio uretral al centro de la
  masa, separada de la vagina.

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Prolapso uretral

• Tratamiento con estrógenos tópicos si lesión
  pequeña y no interfiere con la micción
• Resección quirúrgica e inserción de un catéter
  por 24 horas si existe retención urinaria o masa
  necrótica.

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Liquen escleroso

• Dermatosis inflamatoria y destructora.
• 10-15 casos en infancia
• Síntomas irritación vulvar, disuria y prurito.
  Pueden asociarse inconsistentemente con signos al
  examen físico.

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Liquen escleroso

• Pápulas y placas planas, blanquecinas.Se afectan
  clítoris, horquilla posterior y zona anorectal.
  No comprometen vagina.
• Atrofia labios menores y estrechamiento del
  introito.

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Liquen escleroso

• Tratamiento en casos leves es sintomático y
  preventivo (evitar irritantes, emolientes,
  hidroxizina)
• En casos severos, clobetasol ha demostrado mayor
  eficacia y seguridad. También se recomiendan
  otros corticoides de alta potencia como
  dipropianato de betametasona (altas tasas de
  curación y remisión posterior a tratamiento)

Bracco et al, J Reprod Med 1993 Dalziel et al, J
Reprod Med 1993 Fischer et al, Pedriat Dermatol
1997 Fivozinsky et al, J Reprod Med 1998
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Traumatismo genital

• Traumatismos accidentales v/s abuso sexual
• Hematoma vulvar secundario a golpe con objeto
  romo. Pequeños y estables pueden observarse y
  tratarse con frío y compresión. Hematomas mayores
  o que aumentan de tamaño, deben explorarse bajo
  anestesia.

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Traumatismo genital

• Laceraciones himen, horquilla posterior o ano,
  sugerentes de abuso sexual
• Lesiones himeneales con sangrado activo,
  descartar lesión vaginal. En caso de que ésta se
  extienda a fondo de saco, evaluar necesidad de
  laparotomía exploradora (lesiones ligamento
  ancho, vejiga y recto)

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Tumores genitales

• Tumores benignos pueden causar sangrado genital.
• Hemangiomas capilares, sangrado mínimo, no
  requieren tratamiento.
• Hemangiomas cavernosos pueden cursar con
  hemorragia severa en caso de lesión. Se
  recomienda resección quirúrgica.

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Tumores genitales

• Deben considerarse toda vez en que se presente
• Úlcera genital crónica
• Aumento de volumen genital no traumático
• Protrusión de tejido por la vagina
• Secreción sanguinolenta de mal olor

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Sarcoma Botrioides

• Carcinoma embrionario vaginal o rabdomiosarcoma.
• Tumor vaginal más común en niñas, antes de los 5
  años de crecimiento rápido y comportamiento
  agresivo. Peak en adolescencia si hay compromiso
  de cérvix.
• Tumor se origina en submucosa de vagina anterior,
  expandiéndose bajo el epitelio y protruyendo a
  través del introito.

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Sarcoma Botrioides

• Tratamiento combinado
• Quimioterapia intensiva (vincristina,
  actinomicina, ciclofosfamida)
• Resección quirúrgica(histerectomía radical y
  vaginectomía)
• Radioterapia postoperatoria
• Sobrevida 85

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Sarcoma Botrioides
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Tumores genitales

• Otros tumores malignos menos frecuentes
• Tumor del seno endodérmico , generalmente en
  niñas bajo los 10 años
• Carcinoma mesonéfrico
• Adenocarcinoma de células claras (exposición in
  útero a DES)

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Condilomas acuminados

• Transmisión perinatal, contacto no sexual, abuso
  sexual.
• Pueden presentarse con sangramiento, secundario a
  ulceración y sobreinfección
• Se prefiere tratamiento resectivo o ablación con
  láser por sobre tratamientos tópicos.

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Sangrado de origen endometrial

• Frecuentemente es una manifestación de pubertad
  precoz
• Se han descrito casos de menarquia aislada
• Evaluar desarrollo puberal
• Sospechar y estudiar pubertad precoz si existe
  cualquier signo de desarrollo puberal antes de
  los 8 años, o edad ósea adelantada.

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Sangrado de origen endometrial

• Fisiológico (RN)
• Desarrollo sexual precoz (incompleto)
• Menarquia prematura
• Desarrollo sexual precoz (forma completa)
• Eje Hipotálamo hipofisiario ovárico inmaduro
• Exposición a estrógenos exógenos
• Producción endógena estrógenos
• Quistes funcionantes
• Neoplasias ováricas
• Otras neoplasias
• Eje Hipotálamo hipofisiario ovárico maduro
• Pubertad precoz idiopática
• Lesiones sistema nervioso central
• Sd. Mc Cune Albright

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(No Transcript)
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Sangrado genital perimenárquico

• En la mayoría de los casos se debe a Metrorragia
  disfuncional.
• Metrorragia disfuncional sangrado anormal de
  origen endometrial sin relación a causas
  anatómicas.
• Es un diagnóstico de exclusión

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Diagnóstico diferencial

• Complicaciones del embarazo
• Aborto
• Embarazo ectópico
• Enfermedad del trofoblasto
• Neoplasias del tracto genital
• Pólipo endometrial
• Pólipo cervical
• Carcinoma vaginal
• Carcinoma cervical
• Tumor de la granulosa
• Endometriosis
• Leiomioma

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Diagnóstico diferencial

• Infección tracto genital
• Vaginitis
• Cervicitis
• Cuerpo extraño vaginal
• DIU
• Salpingitis endometritis
• Endocrinopatías
• SOP
• Hiperprolactinemia
• Hipotiroidismo
• hipertiroidismo

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Diagnóstico diferencial

• Uso de drogas u hormonas
• Trauma
• Coagulopatías
• Enfermedad de Von Willebrand
• PTI
• Enfermedades crónicas
• Cirrosis biliar
• Falla renal

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Metrorragia disfuncional

• En 75 se asocia a anovulación
• Sangrado como consecuencia de exposición
  prolongada del endometrio a estrógenos , sin
  oposición de progesterona, que determina
  proliferación y descamación no sincrónica.

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Metrorragia disfuncional

• Rol de coagulopatías en estas pacientes es
  controversial.
• Serie de 59 pacientes demostró un 19 de
  desórdenes coagulación.
• Otra serie demostró solamente un 3 de
  coagulopatías en estas pacientes.
• Diagnósticos más frecuentes son PTI y enfermedad
  de Von Willebrand.

Claessens et al, Am J Obstet Gynecol 1981 Falcone
et al, J Reprod med 1994
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Metrorragia disfuncional

• Manejo de acuerdo a nivel de hemoglobina
• Mayor 12g/dl
• Explicación
• Calendario menstrual
• Suplementos fierro?
• Revaluación periódica

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Metrorragia disfuncional

• 10-12 g/dl
• Explicación
• Calendario menstrual
• Suplemento fierro
• Ciclar con progestinas o ACO
• Reevaluación en 6 meses

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Metrorragia disfuncional

• Menor a 10 g/dl
• Sin sangrado activo
• Evaluar coagulopatías
• Suplemento fiero /transfusión
• ACO
• Reevaluación 6 12 meses

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Metrorragia disfuncional

• Hemorragia aguda
• Evaluar coagulopatía
• Transfusión
• Fluidos e.v.
• Hemostasis hormonal
• Dilatación y curetaje
• ACO 6 a 12 meses

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Metrorragia disfuncional

• Serie de 61 pacientes no demostró diferencias en
  la eficacia de estrógenos orales o endovenosos
  para controlar metrorragia
• ACO reducen flujo menstrual en 50 .
• Pronóstico a largo plazo 5 continúa presentando
  episodios severos.