Les mutuelles de sant en Afrique de louest

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Les mutuelles de santé en Afrique de l ouest

• Alain Letourmy (CNRS-CERMES)
• Symposium de Turin
• 23-25 avril 2003

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Objet de la présentation

• Rendre compte d un processus en cours en donnant
  des éléments d appréciation de la situation des
  mutuelles et en indiquant comment elles peuvent
  contribuer à la construction dune protection
  sociale contre la maladie

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Plan de la présentation

• 1- Eléments danalyse du développement des
  mutuelles de santé en Afrique de l ouest -
  facteurs de succès et de pérennisation
• 2- Les mutuelles comme forme d extension de la
  protection sociale
• Conclusion questions relatives à l appui

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1-Eléments danalyse du développement des
mutuelles de santé en Afrique de l ouest

• Origine et justification
• Spécificité des mutuelles
• Situation actuelle
• Facteurs clés de développement

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Emergence et vogue des mutuelles de santé en
Afrique de l ouest

• Les mutuelles de santé résultent autant dune
  problématique de protection sociale que dune
  évolution des politiques de santé
• Deux constats en matière de développement du
  secteur des soins
• insuffisance d une politique ciblée seulement
  sur l offre de soins
• limites et inconvénients du recouvrement des
  coûts
• Intérêt accordé aux dispositifs susceptibles
  d abaisser la barrière financière d accès aux
  soins et de solvabiliser la demande

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Quels mécanismes de financement pour rendre la
demande plus active ?

• Mécanismes d aménagement des conditions de
  paiement des soins prépaiement/abonnement,
  épargne santé
• Surtout, assurance maladie adaptée aux
  populations à faibles ressources micro
  assurance, assurance proposée par les formations
  de santé, assurance dans un cadre mutualiste

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Spécificité des mutuelles de santé

• Trois éléments caractérisent les mutuelles de
  santé
• mode d accès privilégié aux soins (en général
  régime d assurance maladie volontaire et/ou
  parfois une offre de soins  maison )
• gouvernance par la représentation des cotisants
• inscription dans un mouvement qui représente un
  mode de développement

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Spécificité des mutuelles de santé (2)

• Différences entre assurance mutualiste, micro
  assurance, autres formes d assurance et de
  prépaiement
• Potentiel intéressant du point de vue économique,
  social et politique
• Mais concept importé, renvoyant à la
  construction des systèmes de prévoyance et de
  protection sociale des pays européens

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Brève analyse de la situation des mutuelles de
santé en Afrique de l ouest

• Premier constat l impact des mutuelles sur le
  secteur de la santé est faible, voire
  négligeable, quand on l apprécie à partir
  d indicateurs quantitatifs
• Second constat leur développement est
  disparate, car il est impulsé par des acteurs
  dont les objectifs et les modes d intervention
  ne sont pas identiques

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L impact des mutuelles sur le secteur de la santé

• En termes d adhérents et de bénéficiaires, les
  mutuelles ne représentent qu une fraction de la
  population, mais la croissance du nombre de
  groupements ou de personnes couvertes est
  encourageante
• Tableau indicatif (sources Concertation, CIDR
  et UTM)

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Indicateurs du développement mutualiste
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Formes d impact sur le secteur

• Impact financier peu significatif au niveau
  national, quelques centres peuvent en tirer
  profit en termes d activité (exemple MUTEC au
  Mali)
• Impact sur la consommation accès plus important
  des mutualistes
• Impact institutionnel les mutuelles prennent
  parfois une place supérieure à leur poids
  économique (exemple du Mali)

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Un développement disparate

• Sources et initiatives multiples bailleurs et
  personnel de coopération, fonctionnaires
  nationaux, membres de la société civile,
  dynamique communautaire en réaction aux
  insuffisances des dispositifs publics
• Garanties offertes variant selon les groupes et
  les opérateurs d appui gros risque ou petit
  risque
• Volonté politique variable et appui plus ou moins
  net sur une dynamique communautaire
• Mais essais de standardisation (formations,
  guides, échanges)

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Enseignements à tirer des observations relatives
au développement des mutuelles de santé

• Un processus très lent
• Des limites tenant aux ressources et compétences
  locales mobilisables
• Les risques
• mise en place d un système de protection sociale
  sans lEtat par association de groupes
  relativement solvables avec des établissements
  privés à but non lucratif
• programmes portés par l extérieur

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Facteurs de succès et de pérennisation des
mutuelles de santé

• Adhésion des populations
• Disponibilité et qualité des prestations de soins
• Rôle de l Etat
• Qualité de l appui

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Adhésion des populations

• Faible capacité contributive nécessité de
  cotisations faibles et de mécanismes de
  recouvrement adaptés aux rentrées d argent
  (cotisation annuelle, cotisation à crédit,
  cotisation solidaire)
• Réflexes anti mutualistes représentation de la
  maladie et peut-être antinomie avec la solidarité
  de réseau

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Adhésion des populations (2)

• Concepts d assurance et de prévoyance peu
  diffusés en matière de santé
• Attentes en matière de garantie souvent
  incompatibles avec la sécurité financière des
  organismes
• Confiance variable dans les promoteurs
• Mauvaise relation avec les agents de soins

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L importance des prestations de soins

• Les adhérents potentiels ne sont pas prêts à
  accepter n importe quel prestataire
• Opposition naturelle des agents publics aux
  mutuelles
• Déni des autorités sanitaires à l égard des
  comportements des agents
• Pression des mutuelles sur l offre limitée par
  les effectifs

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L importance des prestations de soins (2)

• Espoirs mis dans les contrats ?
• Apport des contrats visibilité, réflexion sur
  le partage du risque, communication meilleure
  entre payeurs et prestataires
• Diffusion de la contractualisation dans certains
  pays (Mali, Bénin, Guinée), mais problèmes de
  respect des contrats DCI, tiers payant
• Que vaut un contrat sans possibilité de sanction
  autre que l arrêt de l échange ?

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Le rôle de l Etat

• Rôle d abord négligé du fait du poids des ONG et
  du caractère communautaire des mutuelles
• Rôles nécessaires législation, facilitation,
  tutelle
• Trouver un équilibre entre interventionnisme et
  indifférence

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Qualité de l appui

• Nécessité de l appui de proximité
• Limites de l appui de supervision ou
  d expertise ponctuelle
• Quel arbitrage entre coût de l appui et coût du
  transfert (ou de la pérennisation sous forme
  autonome) ?

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Qualité de l appui (2)

• Solution développer l appui national ?
• Cas du Mali Union Technique de la Mutualité
  malienne
• Cas du Burkina Réseau d Appui aux Mutuelles de
  Santé
• Cas du Sénégal GRAIM, appui régionalisé

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Question suggérée par les observations

• En quoi les mutuelles de santé représentent-elles
  une forme intéressante d extension de la
  protection sociale dans les pays à faible revenu ?

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2- Les mutuelles comme forme d extension de la
protection sociale

• Les mutuelles comme instrument de lutte contre la
  pauvreté
• Les mutuelles comme étape vers la couverture
  universelle
• Le financement mutualiste vise l efficacité
  plus que l équité
• La combinaison des jeux d acteurs publics et
  privés est-elle productive ?

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Les mutuelles comme instrument de lutte contre la
pauvreté

• Cible privilégiée des mutuelles secteur de
  l économie informelle
• Action préventive en matière de lutte contre la
  pauvreté, car contribution exigée
• Quid des indigents ? Réponses pas toujours
  claires selon les pays
• Action sociale des mutuelles ? Oui, mais dans des
  conditions particulières

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Les mutuelles comme étape vers la couverture
universelle

• La couverture du secteur informel représenterait
  75 à 80 de la population
• Mais les mutuelles ne peuvent prétendre à une
  adhésion de plus de 30, tout en attirant le
  secteur formel, lorsqu il n y a pas d autre
  forme de couverture
• Deux visions de la contribution des mutuelles à
  la couverture universelle
• comme étape dans l établissement de
  l assurance sociale
• Comme couverture complémentaire en terme de
  personnes ou de prestations

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Le financement mutualiste efficacité et équité

• La solidarité mutualiste est par construction
  restreinte à ceux qui cotisent
• Sa contribution à la couverture de l indigence
  est faible, voire nulle ou exceptionnelle, en
  tout cas prématurée
• Les mutuelles ont d abord un objectif
  d efficacité (rendre plus efficace le
  financement des ménages)
• Elles ne résolvent que partiellement le problème
  des exclusions

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Les jeux d acteurs publics et privés

• Les mutuelles sont de statut privé, créées
  parfois en réaction à l inaction de l Etat.
• Leur mode d organisation pose la question de la
  relation entre élus et salariés professionnels
  bénévolat et compétence.
• La relation avec lEtat est inévitable et les
  mutuelles ont vocation à appuyer les politiques
  nationales de santé et de protection sociale. Il
  y a un risque de récupération par le politique.
• Les mutuelles et l assurance maladie en général
  peuvent être aussi un facteur de désengagement de
  l Etat.

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Les jeux d acteurs publics et privés (2)

• L intervention de l extérieur est importante et
  explique le succès des mutuelles.
• Tout se passe comme si les partenaires estimaient
  avoir épuisé les ressources des autres formes de
  financement.
• L attente à leur égard apparaît souvent comme
  disproportionnée
• La mise en avant de l assurance maladie a remis
  sur l agenda les dispositifs d assurance
  sociale (RCI, Mali)

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Politique de la mutualité et politique de
financement

• Deux risques d étranglement des mutuelles de
  santé assurance obligatoire du secteur de
  l économie formelle et assistance médicale
  (exemple du Mali)
• Illusion de la couverture complémentaire (exemple
  de RCI)

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Politique de la mutualité et politique de
financement (2)

• Association aux dispositifs obligatoires comme
  opérateur de gestion du risque ou des garanties
  (cas du Mali)
• Conflit potentiel avec les institutions de
  Sécurité sociale existantes et les dispositifs de
  solidarité (cas du Mali)

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Conclusion quelle démarche d appui ?

• Intérêt d une politique de développement
  national importance de l appui institutionnel
  et de l appui au mouvement
• Concept d agence de développement de la
  mutualité (cas du Mali)
• Avantage positionnement socio-politique
• Inconvénient investissement initial de durée
  indéterminée

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Quelle démarche d appui ? (2)

• Développement à partir de la base a priori plus
  facile
• Mais
• risques venant de lEtat qui se voit pilote
  légitime du processus
• problème de l identité des groupements
• Formes intermédiaires d appui utilisation du
  tissu associatif existant et greffes de
  l assurance sur d autres activités
  communautaires (micro crédit, micro entreprises)
• Ces formes seront d autant plus efficaces que la
  base communautaire est large