Essais comparatifs: psychotropes versus psychothrapies

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Essais comparatifs psychotropes versus
psychothérapies

• Dr Delphine CAPDEVIELLE
• Service Universitaire de Psychiatrie Adulte
• CHU Montpellier, Université Montpellier 1
• Inserm U 888

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Introductiontraitements pharmacologiques et TCC

• Efficacité à court terme dans tous les troubles
  anxieux
• Mais à long terme?
• Quelle est/doit être la durée optimale dun
  traitement?
• Définition du long terme?
• Supériorité des TCC dans la prévention des
  rechutes?

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Comparaisons traitements médicamenteux et TCC

• Méta analyse Bandelow et al, 2007
• Trouble panique
• Pas de différence entre antidépresseurs et TCC
• Phobie sociale
• Pas de différence entre antidépresseur et TCC
• Trouble anxiété généralisée
• TCC supérieur à traitement (BZD)? Mais seulement
  2 études

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Association traitements pharmacologiques et TCC
1ères données

• Dans le trouble panique
• Marks et al, 1993 TCC et Alprazolam ? pas
  davantage durant la phase aigue de traitement et
  résultats inférieurs durant le suivi par rapport
  à TCC ou alprazolam seuls.
• Barlow et al, 2000 TCC et Imipramine ?
  combinaison plus efficace durant la phase de
  aigue mais ensuite plus de rechutes que dans les
  groupes monothérapies

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Association traitements pharmacologiques et TCC
1ères données

• Dans la phobie sociale
• Haug et al, 2003 sertraline, thérapie
  dexposition et combinaison

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Association traitements pharmacologiques et TCC
1ères données

• Dans le Trouble Obsessionnel-Compulsif (TOC)
• Marks et al, 1988 EPR est le plus efficace, avec
  rôle minime de limipramine
• Cottraux et al, 1990 pas de supériorité du
  groupe EPRfluvoxamine par rapport aux
  monothérapies.
• Foa et al, 1992 efficacité de limipramine sur
  les symptômes dépressifs?

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Association traitements pharmacologiques et TCC

• Hypothèses expliquant ce manque deffet
• A quoi le patient attribue til le changement?
• Majoration des symptômes anxieux à larrêt du
  traitement pharmacologique?
• Biais lors des expositions durant la TCC du fait
  du traitement pharmacologique?

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Association traitements pharmacologiques et TCC

• Limites de ces études
• Études plutôt anciennes utilisant benzodiazépines
  et tricycliques essentiellement
• Mise en place simultanée des traitements

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Traitement du trouble panique

• Revue Cochrane Furukawa et al, 2007
• Dans la phase aigüe (2 à 4 mois) la combinaison
  dun ISRSTCC est supérieure à TCC et ISRS seuls
• De même durant le traitement de maintien
• Sur le suivi à long terme (6 à 24 mois après
  larrêt du traitement) la combinaison est
  supérieure au ISRS

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Traitement du trouble obsessionnel compulsif

• 2 thérapies ont montré leur efficacité
• ISRS
• TCC avec exposition et prévention des rituels
• Mais seulement 20 à 40 de réduction des
  symptômes avec les ISRS

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Traitement du trouble obsessionnel compulsif

• Stratégie ajout dune TCC après un traitement
  par ISRS
• Etude contrôlée et randomisée
• 108 patients TOC (DSM IV)
• Yale Brown Obsessive Compulsive Scale 16 malgré
  ISRS
• TCC 17 séances avec 2 séances par semaine
• Ou entrainement à la gestion du stress
• Blair Simpson et al, 2008, Am J
  Psychiatry

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Traitement du trouble obsessionnel compulsif
Blair Simpson et al, 2008, Am J Psychiatry
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Traitement du trouble obsessionnel compulsif

• Stratégie ajout dune TCC après un traitement
  par ISRS
• Résultats différents de la mise en place
  simultanée des 2 prises en charges
• Généralisation de ces résultats?
• 2 stratégies dans le traitement du TOC quand ISRS
  pas suffisant
• Ajout dun antipsychotique de 2nd génération
• TCC avec EPR
• Blair Simpson et al, 2008, Am J
  Psychiatry

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Traitement du trouble obsessionnel compulsif
OConnor et al, 2005, Acta Psychiatr Scand
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Traitement du trouble obsessionnel compulsif
OConnor et al, 2005, Acta Psychiatr Scand
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En résumé

• Des études très contradictoires depuis 20 ans
• Suivant les premières études pas dindication
  dassocier traitements antidépresseurs et TCC
• Nouvelles données concernant le trouble panique
  et le TOC montrant au contraire maintenant des
  effets positifs

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Mais quelles indications?

• En fonction de la sévérité?
• En fonction des comorbidités?
• En fonction de la réponse aux traitements
  précédents?
• En fonction du moment dans la maladie?

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Quest ce qui pourrait nous aider?

• Facteurs prédictifs de réponse à une thérapie
  plutôt quune autre
• Études se rapprochant de la réalité clinique
• Connaissance méthodologie des essais?

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Problèmes méthodologiques de la recherche sur les
psychothérapies (1)

• Protocole expérimental?
• Protocole A-B lien causal?
• Protocole A-B-A-B problème maintien de
  lefficacité en psychothérapie

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Problèmes méthodologiques de la recherche sur les
psychothérapies (2)

• Protocole randomisé
• Problématique du groupe contrôle
• Groupe  attention placebo  contact minimum
  avec psychothérapeute
• Liste dattente
• Contact par pseudo thérapie ou anti-thérapie
• Comparaison à thérapie de référence
• ? Groupe identique en terme de temps, nombre de
  séances, intervenants seule la méthode
  thérapeutique doit changer le placebo doit être
  crédible

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Problèmes méthodologiques de la recherche sur les
psychothérapies (3)

• Protocole randomisé
• Le double aveugle
• Impossible?
• Nécessité dune évaluation indépendante

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Problèmes méthodologiques de la recherche sur les
psychothérapies (4)

• Sélection des patients
• Environ 83 des patients inclus dans études sur
  psychothérapie reçoivent un traitement
  pharmacologique (Bandelow et al, 2007)
• Choix des critères
• Nécessité  dhomogéneiser  les patients mais en
  pratique quotidienne?

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Problèmes méthodologiques de la recherche sur les
psychothérapies (5)
Maxfield et Hyer, 2002
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Exemple (1)
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(No Transcript)
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Limites

• Sélection des patients
• Comorbidités exclues
• Patients ne souhaitant pas être inclus
• Groupe contrôle?
• Evaluateur?
• Médecin traitant

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Exemple (2)
Blair Simpson et al, 2008, Am J Psychiatry
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(No Transcript)
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Limites

• Sélection des patients?
• Adhésion aux traitements non évaluée de façon
  standardisée
• Effets en lien avec le site de létude
• Importance de la supervision et dévaluer la
  concordance avec manuel de thérapie

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Exemple (3)
Hypothèses CBT gt SMT et liste dattente
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Protocole

• Randomisation CBT ou SMT ou liste dattente
• 12 h de sessions individuelles, rythme identique,
  exercices à la maison
• Évaluateurs externes
• Cotation de lattente par rapport au traitement
• Évaluation de la compliance au travail à domicile
• Évaluation de  lintégrité  des traitements
• Traitement concomitant stable trois mois avant

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Résultats
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Conclusion

• TCC efficace dans prise en charge des troubles
  anxieux
• Mais encore évolution des connaissances en lien
  avec méthodologie des protocoles
• Ex Il nest plus possible de dire que les
  traitements médicamenteux et les TCC ne doivent
  pas être associés
• Mais critères devant favoriser ce choix sont
  encore flous
• Piste dun traitement associé mais séquentiel
  dans sa mise en place semble probablement la plus
  intéressante