Mise en place dune dmarche qualit pour lactivit de garde en mdecine gnrale' A propos de 359 appels P

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Mise en place d une démarche qualité pour
lactivité de garde en médecine générale.A
propos de 359 appelsPhilippe NICOT médecin
généralisteAgnès NICOT médecin, régulateur
bénévolePanazol (Haute-Vienne)
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Objectifs
1- Décrire lactivité de garde dun médecin
généraliste au niveau des gardes de fin de
semaine et de jours fériés. 2- Puis déterminer
des mesures de correction3- Et vérifier enfin
quelles ont bien été mise en place
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Contexte

• Garde de 16 médecins généralistes
• 3 communes principales, 25 000 hab
• Diamètre de 20 kms
• Distance CHRU, SAMU, 7 kms
• Epouse médecin, qui répond, enregistre la fiche,
  repère les vraies urgences et coordonne
  lactivité (V ou C, et ordre des appels)
• Médecin généraliste joignable par téléphone
  cellulaire

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Méthodologie

• Etude descriptive transversale de deux phases
• Première phase dAvril 96 à Novembre 97, 196
  appels
• Mesures de correction
• Deuxième phase dAvril 98 à Juin 99, 163 appels
• Saisie main courante papier, puis sur logiciel DB
  med

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Méthodologie

• Choix des indicateurs de la 1ère partie
• Délai dintervention
• Délai dintervention par pathologie
• C, V et ECG
• Répartition des appels en fonction des plages
  horaires
• Evaluer la charge de travail de nuit

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Résultats - 1ère phase

• Fréquence des appels
• Samedi a-m 33
• Nuit n1 11
• Dimanche matin 24
• Dimanche a-m 23
• Nuit n2 9
• 20 appels de nuit sur le Week-end
• Répartition des actes
• 12 de C
• 88 de V
• dont 5 d ECG

47
7
Résultats - 1ère phase

• Réveils la nuit 1 fois sur 3
• Moyenne des actes effectués par garde 21,77
  actes/garde
• C 2,66/garde
• V 19,11/garde
• ECG 1,11/garde

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Résultats - Délais 1ère phase

• Délai maximal 190 mn
• Délai minimal 4 mn
• Délai moyen dintervention 30 mn
• Nombre dappels effectués en moins de 60 mn 87
• Nombre dappels effectués en moins de 20 mn 34

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Résultats - Mesures de corrections

• Augmenter les C pour les pathologies non urgentes
  (infectieuses et traumatologiques, 50 ?)
• C programmée toutes les 15 mn
• V urgentes immédiates, V non urgentes entre les
  plages de C
• Délai moyen pour les V et les C urgentes

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Résultats - 2ème phase

• Fréquence des appels
• Samedi a-m 40
• Nuit n1 7
• Dimanche matin 15
• Dimanche a-m 19,5
• Nuit n2 7
• 14 appels de nuit sur le Week-end
• Répartition des actes
• 42,3 de C
• 57,6 de V
• dont 1,8 d ECG

34,5
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Résultats - 2ème phase

• Réveils la nuit 1 fois sur 2
• Moyenne des actes effectués par garde 32,6
  actes/garde, soit une augmentation de 50
• C 13,8/garde
• V 18,8/garde
• ECG 0,6/garde

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Résultats - Délais 2ème phase

• Délai maximal 270 mn
• Délai minimal 4 mn
• Délai moyen dintervention 47 mn
• (sauf C non urgente)
• Nombre dappels effectués en moins de 60 mn 73
• Nombre dappels effectués en moins de 20 mn 34

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Résultats - Délai d intervention par pathologie
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Résultats - Délai d intervention par pathologie
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Discussion - Critères de qualité (1)

• Réception, organisation et régulation
  téléphonique par épouse médecin bénévole
• Médecin joignable par téléphone cellulaire,
  possédant ECG et matériel de réa (ambu et
  oxygène, et trousse mise à jour avant chaque
  garde)
• Réalisation de tous les actes en fonction de la
  gravité initiale estimée, mais toujours inférieur
  à la demi-journée pour les urgences vertes

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Discussion - Critères de qualité (2)

• Consultation dune durée de 15 mn minimum, de 20
  à 30 mn si geste technique, et jusquà 2 heures
  si nécessité particulière (réanimation ou
  psychothérapie après décès par exemple)
• Surveillance possible dans une pièce
• Réalisation des urgences rouges en moins de 20
  mn, si possible en moins de 10 mn

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Discussion - Les imperfections méthodologiques

• Pas de codage des pathologies (CIM, CISP)
• Pas danalyse statistique, mais pas dintérêt à
  montrer des différences de 5 mn sur des urgences
  vertes
• Difficulté de choisir les bons indicateurs
• Difficulté d extraction des données avec
  logiciels professionnels
• Femme médecin (procédure non reproductible)

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Discussion - Réflexions pour lavenir

• Meilleure information du public, sur la
  non-utilité de consultation en jours fériés (à la
  différence des commerces)
• Où organiser des plages de consultations le
  samedi après-midi et le dimanche matin ?
• Et susciter le déplacement en consultation au
  cabinet
• Problème éthique, beaucoup de médecins de ville
  nassument plus de service de garde
• Impliquant une plus grande charge de travail aux
  médecins de périphérie immédiate
• Problème économique, mieux réguler, cest gagner
  moins