rTMS et schizophrnie

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• rTMS et schizophrénie
• Place thérapeutique de la TMS
• dans la schizophrénie

• Pr Pierre VIDAILHET
• CHU de Strasbourg, INSERM U666

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• Rappel
• sur la TMS

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Rappel sur la TMS

• La TMS est basée sur les 2 principes de
  lélectromagnétisme décrits par Ampère et Faraday
• Placée en regard du crâne, le champ magnétique
  induit un champ électrique secondaire
• Plusieurs paramètre sont contrôlables
  lintensité (habituellement calculée en fonction
  du seuil moteur), la surface stimulée (sonde 0
  versus 8), le type de stimulation (single pulse,
  double-pulse, répétitive), et la fréquence de
  stimulation

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Rappel sur la TMS

• Effet aigu désorganisation de lactivité
  corticale physiologique
• Effet rémanent ou after-effect modulation
  de lexcitabilité corticale
• Fréquence basses (lt 1 Hz) effet inhibiteur
• Fréquences hautes (gt 5 Hz) effet excitateur
• Effet direct et effet à distance ces derniers
  ayant été montrés par exemple lors détudes
  dimagerie cérébrale

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Rappel sur la TMS

• Cette capacité de la TMS à modifier lactivité
  cérébrale a suscité lintérêt des psychiatres qui
  y voyaient la possibilité dagir sur des régions
  ou des réseaux suspectés dêtre dysfonctionnels
  dans certaines pathologies
• En psychiatrie
• La dépression
• La manie
• Les TOC
• Le PTSD
• Le Gilles de la Tourette
• La schizophrénie

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• Traitement des hallucinations par la rTMS

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Traitement des hallucinations par la rTMS

• Les hallucinations sont des symptômes fréquents
  présentes chez 50 à 70 des patients
  schizophrènes, les plus fréquentes étant
  auditivo-verbales
• Elles sont un facteur de stress et un facteur de
  risque pour un passage à lacte
• 20 à 30 sont résistantes aux antipsychotiques

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B. Lennox et al., The Lancet, 1999
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Traitement des hallucinations par la rTMS

• Il existe une activation des aires auditives
  associatives lors de la survenue dhallucinations
  auditivo-verbales
• Les hallucinations auditivo-verbales rentrent en
  compétition avec le traitement de linformation
  verbale
• Linhibition du fonctionnement des zones
  associatives du langage pourrait traiter les
  hallucinations

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Traitement des hallucinations par la rTMS

• R Hoffman va déterminer la cible à priori sur la
  base dune hypothèse les régions
  temporo-pariétales gauches sont impliquées dans
  les hallucinations
• La stimulation est guidée anatomiquement
• Au n de la jonction temporo-pariétale gauche

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Synthèse des résultats des travaux

• Hoffman et collaborateurs
• vont confirmer leur hypothèse chez 3 patients
  ayant des hallucinations résistantes (1999)
• et dans une étude (2000) où 12 patients vont
  recevoir en double aveugle (groupes croisés) soit
  une stimulation réelle (1 Hz, 80 du seuil
  moteur, durée croissante de 4 à 16 minutes/jour
  sur 4 jours) soit une stimulation placebo (sonde
  inclinée à 45 degrés) à mi-chemin entre T3 et T4
• une diminution dun score composite dévaluation
  des hallucinations sous stimulation réelle chez 4
  patients sur 8
• Retour au score de base entre 1 jour et 2 mois

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Synthèse des résultats des travaux

• Hoffmann et coll. chez 50 Ss
• confirmation de la diminution de la fréquence des
  hallucinations
• durée moyenne de leffet (absence daggravation
  sévère des hallucinations ou de chgt de
  traitement antipsychotique en nature ou en
  posologie) 20 semaines

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• Méta-analyse de Aleman et coll., 2007

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• Tolérance
• Très bonne
• Y compris sur les fonctions cognitives
• Important à considérer vu les capacités de la
  rTMS de modifier le fonctionnement cognitif, en
  particulier mnésique chez le Ss sain

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2 cas intéressants

• 1 patient avec des hallucinations visuelles
  résistantes après un AVC occipital (Merabet et
  coll., 2003)
• Diminution après une stimulation occipitale
  single-pulse
• rTMS 1 Hz, 10 min, 80 de lintensité maximale
  du stimulateur, à 2 cm au dessus de linion
  (cortex strié)
• Disparition des hallucinations pendant 1 semaine
  (pas après une stimulation placebo ou à 60 )

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• Brunelin et coll. (2006)
• Ont exploré la mémoire de source chez des
  patients hallucinés avant et après traitement par
  rTMS
• La mémoire de source est perturbée chez les Ss
  schizophrènes hallucinés (actions faites vs
  observées actions réalisées vs imaginées)
• Ici les Ss devaient soit lire un mot, soit
  imaginer dire ce mot. Lors du test, ils devaient
  reconnaître si le mot avait été dit, imaginé ou
  nouveau.
• Le score de mémoire de source était amélioré
  après rTMS réelle mais pas placebo et il y avait
  une corrélation positive entre lamélioration du
  score dhallucination et lamélioration des
  performances de mémoire de source

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• Dautres stratégies dapproches possibles pour
  déterminerla cible du traitement

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Une approche guidée par une hypothèse sur la base
de données fonctionnelles

• Les régions impliquées sont celles du langage
• Mais la représentation corticale des aires du
  langage est variable dun sujet à lautre (Xiong
  J et coll., 2000)
• De plus, les aires du langage ne sont peut-être
  pas aussi bien latéralisées chez les patients
  schizophrènes

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Une approche guidée par une hypothèse sur la base
de données fonctionnelles

• Martinot et coll. à Orsay vont cartographier en
  IRMf les aires impliquées dans la compréhension
  du langage (langue maternelle langue étrangère)
• Puis, ils vont appliquer la stimulation
  directement sur les aires repérées en imagerie
  fonctionnelle grâce à un système de
  neuro-navigation
• La plupart des études ont positionné la sonde en
  fonction de
• Repères externes électrodes EEG
• Site moteur de certains muscles
• De plus lorientation sillons doit être
  contrôlée

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Une approche empirique

• Horaeek et coll. (2004) rapportent le cas dune
  patiente de 25 ans souffrant
• dune épilepsie temporale associée à un trouble
  schizophréniforme avec des hallucinations
  acoustico-verbales résistantes à plusieurs
  antipsychotiques
• et à 10 séances de rTMS en temporo-pariétal
  gauche
• La TEP (18FDG) au repos montre une diminution
  dactivation dans le gyrus temporal moyen et
  supérieur droit (aires 21 et 42)

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TEP (au 18FDG) (x67 y-11 z6)
Utilisent le système international 10-20 EG pour
localiser leur sonde de rTMS
Diminution de lactivité dans la bande beta2
(18-21 Hz) à lanalyse gtEEG dans la même
localisation
Diminution des hallucinations de 65 après 10
jours de traitement (rTMS à 1 Hz). Effet
persistant après 3 mois
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• Le maintien de leffet
• Dans la dépression des protocoles de maintien de
  lefficacité sont proposés, par ex, 1 X / semaine
• Pour les hallucinations, la même question se pose
  Poulet et coll (2006), sur la base dun cas
  clinique rapporté dans Schizophrenia Research
  proposent plutôt de faire une semaine par mois de
  traitement intensif
• Ils notent aussi quune seconde séance de
  traitement est plus efficace que la première chez
  cette patiente

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• Autres cibles thérapeutiques potentielles dans
  la schizophrénie

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Autres cibles thérapeutiques potentielles dans
la schizophrénie

• Symptômes négatifs
• Associés à une hypofrontalité et une
  hypodopaminergie préfrontale tonique
• Les résultats semblent plutôt positifs lors de
  stimulation à haute fréquence en regard du DLPFC
  (Galvao et coll. 2009)
• Dépression (Sachdev et coll. 2005 Jandl et
  coll.2005)
• Catatonie (Saba et coll. 2005)

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