PALIJATIVNO ZBRINJAVANJE OBOLELIH OD MALIGNIH BOLESTI : savremeni koncept, istorijat i trenutno stanje u svetu

1
HRONICNI MALIGNI I NEMALIGNI BOL DOJKE Prim.
dr Nataša Milicevic Centar za palijativno
zbrinjavanje i palijativnu medicinu
BELhospice www.belhospice.org
2
BOL
strašniji Gospodar covecanstva nego što je i
sama smrt
(Albert
Schweitzer) neprijatno senzorno i emocionalno
iskustvo udruženo sa aktuelnim ili potencijalnim
oštecenjem tkiva (International Association for
the Study of Pain, 1986.)
N. Milicevic
3
DOJKA SIMBOL ŽENSTVENOSTI

• Fiziološke uloge
• Erotskih i estetskih karakteristika
• Modifikovana znojna žljezda kože
• Grada dojke
• 15-20 odvojenih žljezdanih pupoljaka
• Stroma cvrsto vezivno tkivo i masno tkivo
• Vaskularno i nervno tkivo
• Podložna hormonskom uticaju tokom života

4
BOL U DOJCI Dojka bol najcešci simptom koje
žene osecaju Posledica funkcionalnih ili
patoloških stanja dojke oboljenja okolnih tkiva
Dysplasia fibrocystica? patohistološka dg. BBD
(engl. benign breast disease) bolest?! Lat.
? mastodynia Engl. ? mastalgia
5

• MASTALGIJA
• 1829. godine nervozne žene, plahovite naravi
• 1978. godine odraz psihoneuroze
• Etiologija i optimalno lecenje nedefinisani
• Ciklicna mastalgija
• Neciklicna mastalgija
• Ekstramamarni bol
• Cooper A. Illustrations of the Disease of the
  Breast, Part I. London. 1829.
• Preece PE et al. Mastalgia psychoneurosis or
  organic disease? BMJ. 1978.

6
INERVACIJA DOJKE

• Sensorni (somatski) nervi
• cervikalni nervi (C3, C4)
• interkostalni (lateralni i medijalni) nervi
• Motorni neuroni autonomni NS simpatikus
• Postganglijska simpaticka vlakna ? iz gangliona
  gornjeg torakalnog paravertebralnog lanca

Bol se oseca u samoj dojci ili se širi zid
grudnog koša, leda, prema vratu, medijalni deo
nadlaktica
7
CIKLICNA MASTALGIJA Bol jasno povezan sa
menstrualnim ciklusom Jacina gt 4/10 NRS Trajanje
najmanje 7 dana u mesecu ( 11 premenopauznih
žena, USA ) Bol gt 4/10 NRS, tokom 5-6 dana u
mesecu ? još 9 žena (USA) Klinicka
slika Lutealna faza menstrualnog ciklusa GSK
dojki ? širi se u nadlaktice, prema
aksilama Difuzni, bilateralni bol Treca, cetvrta
decenija života Kod 14 spontano nestaje u
generativnoj dobi Kod 42 nestaje u menopauzi
Ader DN et al. Am J Obstet Gynecol. 1997
8
CIKLICNA MASTALGIJA Etiologija
nedefinisana Hormonski faktori intuitivna
povezanost
Jasna povezanost sa hormonskim promenama nije
utvrdena! Konfliktni rezultati! Smith RL et al.
Mayo Clin Proc. 2004.
9
CIKLICNA MASTALGIJA Histopatološki faktori Bol,
osetljivost, nodularnost i povecanje sinonim za
fibrocisticne promene Histološka povezanost nije
utvrdena! Uloga inflamatornih citokina nije
dokazana Retencija tecnosti volumen dojki može
da naraste i za 100 ml tokom lutealne faze (i kod
žena koje ne ispunjavaju kriterijume za ciklicnu
mastalgiju) Nutritivni faktori masti,
metilksantini Ramakrishnan R. et al. Breast
J. 2003.
10
CIKLICNA MASTALGIJA I RAK DOJKE Povecan strah od
raka Veci broj mamografija pre 35. godine
kod pacijentkinja sa Veci broj biopsija
dojki ciklicnom
mastalgijom Da li je ciklicni bol u dojci
povezan sa rakom dojke ili bol samo utice na
bolju dijagnozu? Francuska radna grupa (165
godina period pracenja) Rizik za pojavu
karcinoma dojke povezan za dužinom ispoljene
ciklicne mastalgije (P 0.006).
Plu-Bureau G et al.Cancer Epidemiology Biomarkers
Prevention, 2006.
11
NECIKLICNA MASTALGIJA Konstantni ili
intermitentni bol u dojkama koji nije povezan sa
menstrualnim ciklusom Cesto unilateralan,
lokalizovan unutar jednog kv. dojke Cetvrta, peta
decenija života, nakon menopauze Uzroci
razliciti trudnoca, mastitis, trauma,
tromboflebitis, ciste, benigni Tu, rak, hormonska
terapija ( kontracepcija, supstitucija) Nije
prediktivni znak za pojavu raka dojke!
12

• EKSTRAMAMARNI BOL
• Uzrok bola izvan tkiva dojke
• Zid grudnog koša
• kostohondritis (Tietze-ov sindrom)
• tromboflebitis (Mondorovljeva bolest)
• fibromialgija
• trauma zida koša (prelom rebra)
• herpes Zoster
• Bol u ramenu
• Cervikalna radikulopatija
• Lecenje u zavisnosti od uzroka!

13

• KLINICKA EVALUACIJA MASTALGIJE
• Anamneza
• Fizikalni pregled
• Vizualizacione metode mamografija, ultrazvuk
• Lab. analize nepotrebne
• LECENJE MASTALGIJE
• Komunikacija objašnjenje
• Nefarmakološke metode menjanje dijetalnih
  navika, restrikcija metilksantina, vitamini (B1,
  B6, E), ulje jagorcevine, soja ? klinicke studije
  nisu dokazale efikasnost nijedne metode
• Farmakološko lecenje

14

• FARMAKOLOŠKO LECENJE MASTALGIJE
• Analgetici (paracetamol i NSAIL) malo studija
• Hormoni
• oralni kontraceptivi?
• Danazol (derivat testosterona)
• Dopamin agonisti (bromokriptin)
• Selektivni modulatori estrogenih receptora
  (tamoxifen)
• Uspešno suzbijaju tegobe ali je njihova primena
  ogranicena neželjenim dejstvima koja su zavisna
  od primenjene doze

15

• BOL I KARCINOM DOJKE
• Bol nije prvi znak karcinoma dojke!
• Uzroci bola
• Direktno prisustvo tumora (primarni,
  metastatski)
• Specificno onkološko lecenje (hirurgija, HT, RÖ)
• Indirektno prisustvo tumora (dekubitus,
  infekcija)
• Paralelna oboljenja (artritisi, spondiloza,
  infekcija)

16
PRISTUP PACIJENTU SA HRONICNIM KANCERSKIM BOLOM
Klinicka procena bola
Dijagnoza bolnog sindroma
Plan lecenja
Kontrola lecenja
17

• KLINICKA PROCENA BOLA
• Verovati pacijentu!
• Istorija osnovne bolesti, pridružena oboljenja
• Anamneza bola
• - Nastanak bola
• - Lokalizacija
• - Širenje
• - Jacina (skale za procenu jacine bola)
• - Doprinoseci faktori (pojacavaju/ublažavaju
  bol)
• - Vremenski obrazac
• - Prethodna/trenutna terapija i njen ucinak
• Fizikalni pregled (ukljucujuci i neurološki)
• Imaging procedure
• Psihosocijalni status ? koncept totalnog bola

18
NAJCEŠCI HRONICNI BOLNI SINDROMI KOD KARCINOMA
DOJKE
Bol usled koštanih metastaza
Infiltracija visceralnih organa
Kompresija i infiltracija nerava
19
BOL USLED KOŠTANIH METASTAZA Najcešci hronicni
bolni sindrom kod karcinoma dojke Distribucija
metastaza Kicmeni stub 40 (10, 70,
20) Kosti karlice 28 Kalvarija
18
80 aksijalni skelet Duge kosti
10
?????? Ostalo 4
nestabilnost,
komplikacije, proboji bola Karakter bola
intermitentan, inicijalno lokalizovan, tup,
kasnije oštar, snažan, najjaci nocu Komplikacije
patološke frakture (50), kicmeni stub, duge
kosti kompresija
kicmene moždine (5)
20
MEHANIZAM NASTANKA BOLA KOD KOŠTANIH METASTAZA
Biološki uzroci Mehanicki
uzroci pritisak TU mase na okolne strukture
izmenjena
struktura kosti? istezanje periosta Najcešce
mešoviti nociceptivno-neuropatski
bol ????? Terapijski izazov! Uz opioide i primena
NSAIL!
MG celije
Lokalno oslobadanje medijatora
Periostna iritacija
Stimul. intraosalnih nn
21
INFILTRACIJA VISCERALNIH ORGANA Vecina
parenhimskih organa nije osetljiva na bol BOL ???
istezanjem seroza Glisonova kapsula jetre Pleura
obiluju R,
dominantno mehanoreceptorima
Peritoneum perikard Karakter bola difuzan,
slabo lokalizovan, cesto se prenosi
22

• KOMPRESIJA I INFILTRACIJA NERAVA
• Metastaze u lokoregionalne lgl, lokoregionalno
  odmakla bolest
• Koštane metastaze u kicmenom stubu ?
  radikulopatije
• Cest uzrok postiradiaciona fibroza
• Infiltracija brahijalnog pleksusa (C5-T1)
• Gornji brahijalni pleksus (C5-C6) ? rame,
  spoljna strana nadlaktice, palac i kažiprst
• Donji brahijalni pleksus (C8-T1) ? rame, lakat,
  podlaktica, mali, domali prst
• Neuropatski bol ? teško se leci
• Uz opioide i koanalgetike cesto potrebne
  interventne metode!

23
PLAN LECENJA BOLNIH SINDROMA

• Postaviti realan cilj!
• Kauzalno lecenje ako je moguce
• Noc bez bola
• Dnevni odmor bez bola
• Kretanje bez bola nije uvek moguce
• FARMAKOTERAPIJA
• Osnova lecenja hronicnog kancerskog bola!
• Uspešno lecenje kod 70-90 pacijenata ako sledimo
  preporuke SZO

N. Milicevic
24
OSNOVNI PRINCIPI UPOTREBE ANALGETIKA
(PREPORUKE SZO)

•  
• BY THE MOUTH peroralni put poželjan za sve
• analgetike ukljucujuci i morfin
• BY THE CLOCK stalan bol zahteva preventivnu
• terapiju u regularnim vremenskim intervalima
• BY THE LADDER preporucuje se
• trostepeni princip stepenica u kontroli bola

N. Milicevic
25
 
PRINCIP STEPENICA SZO
1982. izradila grupa autora na osnovu klinickog
iskustva 1986. prihvatila i promovisala SZO
-jednostavan, uspešan, široko prihvacen -bitno
unapredio lecenje kancerskog bola
Opioid protiv umerenih/jakih bolova
neopioid koanalgetik
Opioid protiv slabih/umerenih bolova
neopioid koanalgetik
? ? ?
? ? ?
Neopioid koanalgetik
? ? ?
Slab bol 1-4 NRS Umeren bol 5-6
Jak bol 7-10 NRS
 
 
26

• NEOPIOIDNI ANALGETICI
•   
• PARACETAMOL
• Analgeticki i antipireticki efekat
• Mehanizam dejstva nije sasvim poznat
• inhibiše COX3 u mozgu?
• NMDA receptor antagonista?
• Deluje preko op. receptora?
• Prednosti
• Ne iritira želudacnu sluznicu
• Ne utice na funkciju Tr
• Neželjeno dejstvo

27

• NEOPIOIDNI ANALGETICI
•   
• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL)
• Analgeticki, antipireticki i antiinflamatorni
  efekat
•  smanjuju peritumorsku infiltraciju i edem
• inhibicijom enzima ciklooksigenaze (COX 1, COX 2)
• STVARANJE PG
• Oprez!
•  1. Analgeticko dejstvo nepredvidivo (genetske
  varijacije?)
•  2. Trajanje terapije ograniceno
•  plato efekat
•    neželjena dejstva 

28
OPIOIDNI ANALGETICI

• Osnova lecenja hronicnog kancerskog bola!
• Ostvaruju dejstva vezivanjem za opioidne
  receptore
• (mozak, kicmena moždina)
• mu (µ1 µ2), delta (d), kappa (?)
• Agonisti
• Parcijalni agonisti
• Mešoviti agonisti-antagonisti
• Antagonisti

29
TRAMADOL

• Most izmedu slabih i snažnih opioida
• Dvostruki mehanizam dejstva
• Preko opioidnih receptora (µ)
• Blokiranjem presinaptickog preuzimanja
  serotonina i adrenalina
• Odlicna oralna bioraspoloživost gt 90
• Razlicite formulacije leka
• Koristan kod neuropatskog bola (NMDA antag?)

Belhospice
30

• MORFIN
• SZO LEK IZBORA (zlatni standard)
• ZA LECENJE HRONICNIH JAKIH/IZRAZITO JAKIH BOLOVA
• SNAŽAN ANALGETICKI EFEKAT
• POVOLJNE FARMAKOLOŠKE OSOBINE
• brza resorpcija bez obzira na nacin
• primene (oralno, rektalno, sc, im, iv,
  spinalno)
• brzo razlaganje i eliminacija
• (ne daje kumulativne efekte, podesan za
  
• titriranje)
• DUGOGODIŠNJE ISKUSTVO
• NISKA CENA
• Potrošnja morfina merilo procene razvijenosti
  zdr. sistema zemlje!

31

• ORALNI MORFIN
•  
• 1. IR forme morfinski sirup, tablete
• 2. SR forme tablete ili kapsule
•  
• POCETNA DOZA
•  Zavisi od prethodne analgeticke terapije!
• 10 mg (sirup, tbl.)/ 4h
• 30 mg (slow-release formulacije)/12 h
•  
• Pojedinacna standardna doza ne postoji !
•  
• Titriranje doze prema jacini bola (30-50)
•  
• Maksimalna dnevna doza ne postoji !

32

• ORALNI MORFIN
• Odstupanje od pravila 
• proboj bola 1/6 dnevne doze, samo IR forme
• pacijent preplavljen bolom (na 1h-2h, IR forme)
• brzi metabolizeri (na 3h i 8 h)
• stariji pacijenti
• oštecenje bubrega ? alternativni opioid
• samo vecernji/nocni bolovi
• nemogucnost gutanja
•  

33

• MORFIN
• Alternativni nacini primene 
• Rektalnioralni 11
• SC, IM, IVoralni12-3 (1 mg sc2-3 mg p.o)
• Spinalni put (epiduralni 1/10 p.o, intratekalni
  1/100 p.o)
• Lokalno
•  
• SC inj., CSCI
• IM primena nije podesna za hronicnu primenu

34
ALTERNATIVNI JAKI OPIOIDI

• Diamorfin znatno rastvorljiviji, podesan za
  CSCI
• Oksikodon rede povracanje, sedacija, delirijum,
  cešca opstipacija
• Hidromorfon profil slican morfinu
• Metadon neuropatski bol, bubrežna insuf
  (oprez akumulacija)
• Fentanil TTS bolja komplijansa, koristan kod
  otežanog gutnja, bubrežne insuficijencije
• U ovom casu nijedan jaki opioidni analgetik nema
  prednosti koje bi ga cinile prihvatljivijim za
  rutinsku upotrebu od morfina
• Misliti na neželjena dejstva opioida, posebno
  opstipaciju!
• Fallon M., Palliative Medicine, 1997

35

• PITANJA KOJA TRAŽE ODGOVOR
• Da li su svi opioidi isti?
• Postoje li genetske varijacije?
• Rotacija oipioida (opioid swiching)?
• Kombinacije opioida (opioid semiswiching)?
• Analgeticki lift?
• Proboj bola?

36
KOANALGETICI
Razlicite grupe lekova, primarne indikacije nisu
vezane za lecenje bola!
UZROK BOLA KOANALGETIK DRUGI
PRISTUP Koštane metastaze
bisfosfonati palijativna
RÖ Kompresija kicm. možd.
kortikosteroidi palijativna
RÖ Neuropatski bol tricik.
antidepresivi blokade pleksusa
(
amitriptilin)
antikonvulzivi
(karbamazepin,
gabapentin) Infiltracija mekih tkiva
kortikosteroidi Metastaze u mozgu
kortikosteroidi palijativna
RÖ
37

• KONTROLA FARMAKOLOŠKOG LECENJA
• Efikasnosti
• Podnošljivosti propisane terapije
• DRUGI NACINI LECENJA BOLA
• Palijativno specificno onkološko lecenje
• TENS, masaža, akupunktura
• Blokade nervnih pleksusa
• Neurohirurške metode

38
RAZLOZI ZA LOŠE LECENJE BOLA

• nepoznavanje opštih principa upotrebe analgetika
  i
• neadekvatne doze leka

• verovanje da se bol ne može izbeci

• ingorisanje koncepta totalnog bola

• opiofobija strah od depresije centra za
  disanje,
• tolerancije, zavisnosti

• nedovoljno obrazovanog kadra

• loša organizacija, nedovoljno ustanova

• nebriga društvenih, vladinih institucija
• - nedostatak lekova
• - neadekvantna nacionalna politika u oblasti
  lecenja
• kancerskog bola

39

• ZAKLJUCAK
• Hronicni bol cesto prati benigna stanja dojke
  ali i karcinom
• Bitno utice na kvalitet života pacijentkinja
  svojom fizickom ali i emocionalnom komponentom
  (strah)
• Hronicni bol se može i mora energicno leciti
• Hronicni kancerski bol se uspešno leci kod
  70-90 pacijentkinja ako sledimo preporuke SZO