CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI

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CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI
E TESSUTI

• La diagnosi e laccertamento della morte

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DEFINIZIONE DI MORTE
LA MORTE SI INDIVIDUA COME LA CESSAZIONE DI
TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE SITUATE AL DI
SOPRA DEL FORAMEN MAGNUM
TRONCO ENCEFALICO
E
CORTECCIA
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COME SI FA LA DIAGNOSI DI MORTE ?
1 . Stato di incoscienza
2 . Assenza dei riflessi di
tronco
In presenza di R.O.T. vivaci, si può porre
diagnosi di morte cerebrale?
Sì. La presenza di riflessi spinali non
contrasta con la diagnosi di morte cerebrale
4
Assenza dei riflessi di tronco
Assenza di reazione ( motoria e vegetativa ) allo
stimolo doloroso nel territorio di innervazione
dei nervi cranici
1
Assenza del riflesso fotomotore le pupille
possono essere midriatiche , intermedie o anche
anisocoriche. Devono essere escluse cause
farmacologiche , pregressa chirurgia o paralisi
preesistente
2
3
Assenza del riflesso corneale (con batuffolo di
cotone )
5
Assenza del riflesso oculovestibolare ( 20 ml
acqua ghiacciata nel meato acustico esterno con
capo sollevato a 30 dopo aver controllato tappi
di cerume o perforazioni)
4
5
Assenza di riflesso carenale
6
Assenza di respiro spontaneo Test di Apnea
6
RIFLESSO VIA AFFERENTE VIA
EFFERENTE
Fotomotore Ottico ( II )
Oculomotore (III)
Corneale Trigemino ( V )
Facciale (VII )
Stimolo doloroso Trigemino ( V )
Nervi cranici
Oculocefalico Acustico ( VII )
Oculomotore ( III )

Trocleare ( IV )
Abducente (
VI )
Oculovestibolare Vestibolare ( VIII )
Oculomotore ( III )

Abducente ( III )
Carenale Vago ( X )
Vago ( X ) ,
Nervi
spinali

Test Apnea Ematica
Nuclei del tronco,

Nervi Spinali
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TEST DI APNEA
Portare per 15 la FiO2 a 1 ed innalzare la
CO2 a 40 / 50 mmHg
Eseguire emogas di riferimento
Deconnettere dal respiratore ( O2 2 / 3 l/m
in un sondino tracheale )
Attendere che la CO2 diventi maggiore di 60
mm/Hg
Controllare lassenza di respiro
LA PaCo2 SALE DI CIRCA 3 mmHg/m DEVE ESSERE
ESEGUITA UNA EMOGASANALISI CHE DIMOSTRI CO2 gt
60 mmHg e Ph lt 7.4 CHE DEVE ESSERE ALLEGATA
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Esclusione o correzione dei fattori di
inaffidabilità
Sospensione dei farmaci depressori del snc (
barbiturici , propofol , benzodiazepine, oppioidi)
e dei miorilassanti
Correzione dellipotermia ( T sup 35 )
Correzione delle alterazioni endocrino-metaboliche
Correzione degli stati ipotensivi
Età inferiore ad 1 anno
9
Accertamenti strumentali
LEEG è obbligatorio per legge ma se sono presenti
Etiopatogenesi incerta
Età inferiore a un anno
Impossibilità ad eseguire EEG o ad esplorare
la funzionalità del tronco
Fattori interferenti con la diagnosi di morte
Occorre dimostrare lassenza di flusso ematico
cerebrale
Scintigrafia cerebrale
Angiografia Cerebrale
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Il medico di reparto ,quando ha completato la
diagnosi E OBBLIGATO A DARE IMMEDIATA
COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA
DELLESISTENZA DI UN CASO DI MORTE CEREBRALE
LA DIREZIONE SANITARIA E TENUTA A CONVOCARE IL
COLLEGIO MEDICO, PER LACCERTAMENTO DELLA MORTE
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Il collegio Medico
Medico Legale o Medico della D.S. o
Anatomopatologo
La simultaneità delle condizioni previste deve
essere rilevata 3 volte,allo inizio, a metà ed
alla fine del periodo di osservazione.
Medico specialista in Anestesia e Rianimazione
Il momento della morte coincide con linizio
della esistenza simultanea di tutte le condizioni
. Tale momento viene fatto coincidere con
lorario di inizio dellosservazione
Medico Neurofisiopatologo o neurologo esperti
in elettroencefalografia
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Il periodo di osservazione
6 ore Adulti e bambini gt 5 aa
La durata dellosservazione ai fini dellaccertame
nto della morte deve essere non inferiore a
12 ore bambini tra 1 e 5 aa
24 ore bambini lt 1 aa
Nel neonato laccertamento può essere effettuato
solo se la nascita è avvenuta dopo la 38
settimana
Nel paziente affetto da encefalopatia
post-anossica laccertamento non può iniziare
prima di 24 ore dallinsulto anossico
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COMA
SI
VI SONO DEPRESSORI SNC CURARI
IPOTERMIA PROBLEMI METABOLICI
TALI FATTORI SONO STATI CORRETTI ?
SI
RIVALUTAZIONE PERIODICA
NO
SI
NO
No
ASSENZA DEI RIFLESSIDI TRONCO
N.E.
ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE
NO
SI
TEST DI APNEA POSITIVO
N.E.
NO
N.E.
SI
EEG ISOELETTRICO
SI
MORTE
INIZIO ACCERTAMENTO
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CORSO DIAGGIORNAMENTO SULLADONAZIONE DI ORGANI
E TESSUTI

• I criteri per la donazione

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Valutazione di idoneità del donatore

• Obiettività clinica

• Anamnesi Fisiologica
• Patologica
• Familiare

Criteri di esclusione ASSOLUTI
N.B.

• Screening di laboratorio

In presenza di soggetti deceduti per cause
sconosciute verranno proposti gli organi
salvavita per riceventi urgenti
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Criteri di esclusione assoluti
SEROPOSITIVITA PER HIV 1,2
QUALSIASI ALTRA SITUAZIONE E COMPATIBILE CON LA
DONAZIONE E DEVE ESSERE SEGNALATA
SIEROPOSITIVITA CONTEMPORANEA PER HBsAg , HBeAg
, HDV
NEOPLASIE METASTATIZZANTI IN ATTO (ma esistono
alcune eccezioni )
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CHI SONO I POTENZIALI DONATORI ?
IN PARTICOLARE DEVONO ESSERE CONSIDERATI COME
POTENZIALI DONATORITUTTI I PAZIENTI IN MORTE PER
LESIONI ENCEFALICHE DOVUTE A
EMORRAGIA OD ISCHEMIA CEREBRALE CAUSATE DA
ANOMALIE VASCOLARI
TRAUMA CRANIOENCEFALICO
ANOSSIA
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Anamnesi
1) Comportamenti a rischio come tossicodipendenza
, abitudini sessuali ,anche del partner ,
detenzione carceraria
2) Etilismo , tabagismo , variazioni
importanti di peso
3) Vaccinazioni o malattie esantematiche recenti
4) Uso cronico di farmaci
5) Pregresse trasfusioni , emofilia trattata
6) Viaggi o provenienza da paesi con patologie
endemiche
7) Irregolarità mestruali
8) Visite , ricoveri ed esami recenti
9) Patologie organiche note , ipertensione ,
diabete mellito , malattie autoimmuni e
degenerative , vasculiti ,compromissione capacità
intellettive
10) Pregresse malattie infettive
11) Neoplasie in atto o pregresse
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Esame obiettivo ed esami strumentali
1 ) esame obiettivo generale con attenzione a
cute ( cicatrici,tatuaggi, nevi esantemi , herpes
, segni di tossicodipendenza , dermatiti
2 ) ECG ed Ecocardiogramma
3 ) Rx torace
4 ) Ecografia addome ( reni , pancreas , fegato ,
milza ,linfonodi , organi pelvici )
N. B.
Al momento del prelievo il chirurgo deve
esplorare gli organi addominali e pelvici per
escludere , anche con biopsie estemporanee , la
presenza di processi neoplasatici od infettivi
L esame autoptico del donatore è molto
raccomandato e deve contenere la documentazione
che attesti lesplorazione del cavo addominale e
toracico
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Indagini di laboratorio
Esami sierologici i cui risultati devono essere
noti per legge prima del trapianto
HBsAg
Anti HIV 1-2

Anti HCV
1
Dosaggio IgG ed IgM di anti-CMV , Toxo , HSV
,
EBV , VZV Sierologia per la sifilide TPHA ,
VDRL
2
3
Esami colturali ( emocultura , urinocultura e
broncoaspirato con eventuali antibiogrammi )
4
Esami bioumorali di routine
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Eziologia della morte cerebrale
Cause sconosciute
Non possono essere escluse malattie
trasmissibili. Solo organi salvavita in
riceventi urgenti
Infezioni acute SNC
Deve essere chiara lorigine non neoplastica
Emorragia cerebrale
Definire leziologia
Ischemia cerebrale
Può essere conseguenza di ictus , crisi
epilettica Deve essere esclusa la patologia
neoplastica
Trauma cranico
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Neoplasie Cerebrali
Se è presente una neoplasia come causa di morte o
come reperto concomitante , è necessario
conoscere con certezza la diagnosi istologica
I tumori maligni primitivi intracranici non
controindicano il prelievo per la eccezionalità
con cui presentano metastasi al di fuori del
SNC, sono da escludere o comunque da segnalare al
CIR i portatori di craniotomie o shunts
ventricoloperitoneali
Sono Compatibili con la donazione
Meningioma , Adenoma ipofisario , Astrocitoma di
I grado , Neurinoma , Craniofaringioma , Cisti
colloide del III ventricolo , Papilloma dei
plessi corioidei , Emangioblastoma, Ganglioma ,
Ganglocitoma , Pineocitoma , Oligodendroglioma di
I grado
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Anamnesi positiva per comportamenti a rischio
HIV, HCV Presenza del periodo finestra da 2
settimane a 6 mesi eventualmente riducibile con
PCR
Pregresso uso di droghe pesanti pervia iniettiva
Uso occasionale di droghe leggere e pregresso uso
( oltre i 6 mesi ) di droghe pesanti per via non
iniettiva
Solo organi salvavita previo consenso informato
del ricevente
Trapianti in elezione
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Età
NESSUN DONATORE DEVE ESSERE ESCLUSO SOLO IN BASE
ALLETA
Massima attenzione alla anamnesi ,
allobiettività clinica e alla ricerca di
neoplasie
Nei soggetti con più di 50 anni
Nei maschi dosaggio del PSA ed esplorazione
rettale
Nelle donne oltre i 40 anni con familiarità per
Ca mammario è bene eseguire visita senologica
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Malattie infettive

• La TBC attiva esclude la possibilità di donazione.

• Per le altre infezioni è possibile intraprendere
  terapia antibiotica mirata del ricevente
  

• Lo stato settico è un criterio di esclusione
  reativo

HBsAg pos con HBeAg ed HDV neg
TRAPIANTO URGENTE DI CUORE , POLMONI O FEGATO IN
RICEVENTIINFORMATI E CONSENZIENTI
Anti HCV positivo
Anti CMV positivo
NESSUNA CONTROINDICAZIONE
TPHA o VDRL positivo
INDICE DI COMPORT A RISCHIO,SOLO URG
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Patologie organiche in atto
In caso di ipertensione , diabete od etilismo
occorre una valutazione mirata della funzionalità
dei singoli organi eventualmente completata dalla
esecuzione di esami strumentali come
coronarografia , fundus oculi o biopsia epatica
durante il prelievo
Le neoplasie maligne extacerebrali escludono il
prelievo ma devono comunque essere segnalate al
CIR
Sono invece compatibili le seguenti forme

• Carcinomi della cute a bassa malignità con
  follow-up
• negativo da 5 anni
• Carcinoma in situ pregresso della cervice uterina
• Tumori pregressi senza recidive da 10anni tranne
  
• Melanoma, carc. Mamm. , sarcomi , carc ovarici
• e tumori che danno metastasi tardive

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Prelievo di TESSUTI
1 - Mentre il recupero di organi è possibile
solo per donatori a cuore battente , i tessuti
possono essere prelevati anche da cadaveri a
cuore fermo
2 - Poiché si tratta di trapianti salva
funzione e non salva vita , i criteri di
esclusione sono ancora più rigidi.
DEVONO ESSERE ESEGUITI

• Anamnesi mirata ad esclusione dei fattori di
  rischio ( HIV , epatite e neoplasie
  metastatizzanti
• Esame obiettivo per escludere malattie
  trasmissibili
• Esami ematochimici - markers epatite B , C ,
  HIV , Lue
• Eventuali esami strumentali
• In alcuni casi autopsia

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Criteri di valutazione
Criteri di esclusione
Tessuti
Tessuti oculari
Gli stessi per organi in elezione
Meningioma, leucemie,linfomi,retinoblastoma
etàlt3aa , virus lenti,malattie infettive
Tessuti cardiaci
Gli stessi per organi in elezione
Età gt 65 aa , malattia reumatica
Tessuti vascolari
Gli stessi per organi in elezione
Età gt 65 aa , vasculopatia periferica importante
Tessuti ossei
Gli stessi per organi in elezione
Età gt 45 aa per cartilagini età lt 18 aa
perepifisi , terapia steroidea nei 3 mesi
precedenti il decesso , anomalie biomeccaniche
dellosso
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CORSO DIAGGIORNAMENTO SULLADONAZIONE DI ORGANI
E TESSUTI

• Il trattamento durante losservazione

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Una volta effettuata la diagnosi di morte la
terapia non deve più essere mirata alla
protezione cerebrale ma alla conservazione degli
organi per il trapianto
1 Stabilizzazione emodinamica
2 Mantenim.equilibrio respiratorio
OBIETTIVI DEL MANTENIMENTO
4 Mantenim. Equilibrio termico
3 Mantenim.equilibrio idroelettrolitico
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Il circolo
LIPOTENSIONE compare in 2/3 dei pazienti con
morte cerebrale
E necessario mantenere una P.A.S. gt 90
mmHg P.A.S ideale tra 100 e 150 P.A.M. tra 70 e
90 mmHg

• TERAPIA
• se Hb lt 10 trasfusioni
• Albumina se lt 3 g/dl
• ESPANSIONE VOLEMICA
• La vasoplegia è responsabile
• da sola del 25 del deficit
• tot e spesso è associata a
• pregressa ipovolemia

• Cause di ipotensione
• Shock midollare
• Diabete insipido
• Disidratazione iatrogena
• Diuresi osmotica da glicosuria
• Disfunzioni cardiache
• Emorragie in atto

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INOTROPI
Iniziare
POSIZIONARE CATETERE DISWAN GANZ Lutilizzo
delle amine ad alto dosaggio per lunghi periodi
va segnalato SE GITTATA CARDIACA , DIURESI
, TRASPORTO E CONSUMO DI O2 ED EMOGASANALISI SONO
ACCETTABILI PUO ESSERCI BUONA PERFUSIONE
DI ORGANO ANCHE IN PRESENZA DI IPOTENSIONE
Se dopo correzione volemica i valori pressori
rimangono bassi
DOPAMINA a dosi lt 10 gamma / Kg / m
Se inefficace
DOBUTAMINA a dosi lt 15 gamma / Kg / m da sola o
associata a bassi dosaggi di dopa
Se inefficace
NORADRENALINA a dosi comprese tra 0,01 e 0,4
gamma / Kg / m associata a bassi dosaggi di
dopa ( aumento del flusso renale )
Se inefficace
Se inefficace
ADRENALINA a dosi lt 0,1 gamma / Kg / m associata
a dopa a basso dosaggio ( migliora il flusso
epatico )
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Disturbi del ritmo cardiaco
Di solito le aritmie del donatore possono essere
ricondotte a
Ipotermia , Ipovolemia , Alterazioni
elettrolitiche , Ipossiemia , Ischemia ,
Contusione cardiaca , Inotropi
CORREGGERE LA CAUSA
SE PERSISTONO
Amiodarone per aritmie sopraventricolari e ventr.
Lidocaina per aritmie ventricolari maggiori
IN CASO DI BRADICARDIA
La distruzione del nucleo ambiguo del Vago rende
inefficace luso dellatropina tanto da venire
utilizzato come test diagnostico di morte
cerebrale.
USARE DOPAMINA OD ADRENALINA A BASSO DOSAGGIO
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OBIETTIVO
P.A.M. 70 mmHg
P.V.C. 8-12 cmH2O
Diuresi 1 ml/kg/h
RIEMPIMEN- TO VASCOLARE
DOBUTAM. ADRENALINA
RIEMPIMEN- TO VASCOLARE NORAD.
PVC lt 8 cmH2O
Infondere cristalloidi e col- loidi fino a ragg.
PVC 10-12
PAM lt 70 mmHg
Infondere Dopamina 2 - 10 gamma / kg / m
DISFUNZIONE MIOCARDICA
PAM ancora lt 70 mmHg
IPOVOLEMIA
VASOPLEGIA
Aggiungere Noradrenalina 0,01 - 0.04 gamma / kg /
m
Rivalutazione emodinamica SWAN-GANZ ,
ECOGRAFIE RIPETUTE
NO
OBIETTIVO RAGGIUNTO
Terapia infusionale per compensare la diuresi
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Scambi respiratori
pH 7,40
35 gt PaCO2 gt 45 mmHg
OBIETTIVI
PaO2 gt 100 mmHg
SaO2 gt 95
SE
POSSIBILE 1 ) V. C intorno a 10 ml / kg 2 ) PEEP
non sup. a 5 cmH2O 3 ) FiO2 lt 0,4
4 ) Fr adeguata per la CO2 stabilita
1 ) Toilette bronchiale 2 ) Drenaggi
posturali 3 ) Broncoscopie di pulizia 4 )
Broncoaspirati e colturali 5 ) Toilette orale
6 ) aspirazione gastrica
Trattamento antibiotico in attesa di ABG
? Cefalosporina di III Antistafilo
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Donatori di polmone

• Limitare linfusione di liquidi e basarsi su
  PVC, PAP e WP

• Limitare i picchi di pressione delle vie aeree
  sup. a 30 cmH2O
• e le alte pressioni medie per ridurre il
  barotrauma

• Prevenire le infezioni

• Evitare la tossicità polmonare da alte
  concentrazioni di O2

FiO2 1 per 10 m PEEP 5 cmH2O

• Test di ossigenazione

AL TERMINE LA PaO2 Deve essere gt 300 mmHg
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Lequilibrio termico
Evitare la
termodispersione-Scaldare i liquidi
Umidificazione a caldo-Coperte termiche
E importante mantenere una temp. Int. Tra 35 e
37C per
1
2
3
Lipotermia può provocare
Effettuare laccertamento di morte
Valutare correttamente la gettata cardiaca
Mantenere una buona diuresi

• Depressione miocardica
• Bradicardia
• Aritmie ( invers.onda T,QT prolung,a temp lt a 30
  FV)
• Iperglicemie
• Anomalie della coagulazione
• Oliguria
• Alterazioni elettrolitiche
• Rallentamento del metabolismo , della
  eliminazione
• e dellefficacia delle catecolamine
• Spostamento a sx della curva di dis-sociazione
  della
• Hb con ipossia tissutale

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Equilibrio idrico
Mantenere una diuresi di 1 ml / kg / h
nelladulto
2 ml / Kg / h nel bambino
Poliuria da diabete insipido od iperglicemia.
Bisogna fare la
diagnosi differenziale
diuresi gt 3-4 ml / kg / h
diuresi lt 0,5 ml / kg / h
Oliguria PAM gt 70 e normovolemia Utilizzare i
diuretici
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Equilibrio Elettrolitico
Apporto inadeguato Perdite eccessive Alcalosi ,
Insulina
CORREGGERE LA CAUSA EDAGGIUNGERE POTASSIO
IPOPOTASSIEMIA
Eccessivo apporto , Emolisi , Distruzione
tissutale , Acidosi Insufficienza renale
CORREGGERE LA CAUSA E SOMMINISTRARE Ca
GLUCONATO , BICARBONATI O GLUCOSIO INSULINA
IPERPOTASSIEMIA
Eccessivo apporto , Ipervolemia ( oliguria ) ,
Diabete insipido ( poliuria ) , può provocare
danni epatici
CORREGGERE LA CAUSA E SOMMINISTRARE GLUCOSATE
SENZA Na
IPERSODIEMIA
Inadeguato apporto di sodio , eccessivo apporto
idrico , eccessive aspirazioni dal SNG
ELIMINARE LA CAUSA E RIPRISTINARE LA VOLEMIA
ELOSMOLARITA CON SOLUZIONI IPERTONICHE
IPOSODIEMIA