Wybrane zagadnienia dot. zakazen szpitalnych

1
Wybrane zagadnienia dot. zakazen szpitalnych

• Jacek Micula

2
Podzial zakazen ze wzgledu na czas wystapienia

• Wczesne rozwijajace sie do 5-7 doby pobytu w
  szpitalu
• Pózne rozwijajace sie po 7 dobie pobytu w
  szpitalu

3
Postac zakazen ze wzgledu na postac i lokalizacje

• Miejscowe skóry, blon sluzowych, tkanki
  podskórnej, miejsca operowanego
• Ukladowe uklad moczowy, zapalenie pluc,
  zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Uogólnione posocznica, wstrzas septyczny

4
Najczestsze postacie zakazen szpitalnych

• -ZMO
• -Zapalenie pluc
• -Zakazenie lozyska naczyniowego
• -ZUM

5
Najgrozniejsze drobnoustroje powodujace zakazenia
szpitalne

• Klebsiella pneumoniae ESBL
• (Oddzialy Noworodkowe)
• -najczestszy patogen przewodu pokarmowego
• u noworodków
• -przenoszenie podczas czynnosci pielegnacyjnych i
  leczniczych (na termometrach, smoczkach)
• -koniecznosc wdrozenia monitoringu
  mikrobiologicznego oraz izolacji kontaktowej
  nosicieli (osobna sala)
• -ograniczenie stosowania antybiotyków
  (cefalosporyny)

6
Acinetobacter/Pseudomonas(Oddzialy Intensywnej
Terapii)

• -Zakazenia zwiazane ze stosowaniem respiratorów
  (kolonizacja sprzetu do intensywnej terapii)
• -Klinicznie posocznica/zapalenie pluc
• -Szczepy rezydujace na oddzialach przez wiele lat
• -Czynniki ryzyka-stosowanie antybiotyków
• -Duza opornosc na antybiotyki
• -Konieczna izolacja kontaktowa i restrykcje
  antybiotykowe

7
Streptococcus pyogenes

• -Postacie Kliniczne zapalenie gardla
• róza
• posocznica
• -Postepowanie izolacja kontaktowa przez 24 h od
  wlaczenia penicyliny
• -Jezeli zakazenie szpitalne -badanie
  nosicielstwa u pacjenta prawdopodobnie szukanie
  nosiciela wsród personelu gardlo, odbyt
• i wsród pacjentów
• -Ogniska wystepuja glównie na Oddzialach
  Noworodkowych, Dzieciecych, Chirurgicznych

8
Enterokoki oporne na wankomycyne / VRE /

• -Pierwszy przypadek to szczep importowany
• z innego szpitala (hematologia,onkologia)
• -Konieczna izolacja kontaktowa
• -Wdrozenie badan przesiewowych przy przyjeciu
• u pacjentów z grup ryzyka (dlugotrwala
  hospitalizacja, immunosupresja)
• -Badania przesiewowe u personelu sprawujacego
  opieke oraz u pacjentów z tej samej sali

9
Zakazenia Clostridium difficile-postacie kliniczne

• -Biegunka poantybiotykowa 90-100
• -Poantybiotykowe zapalenie jelita grubego
• 60-75
• Pseudobloniaste zapalenie jelita grubego 10-30
• Piorunujace zapalenie jelita grubego
• Wykrycie toksyny w kale lub izolacja szczepu
  toksynotwórczego

10
Epi/pandemiczny szczep Clostridium difficile

• -rybotyp 027/toksynotyp III
• -opornosc na karbapenemy i chinolony
• -wieksze stezenie toksyny w kale
• -trudne do leczenia zakazenie i wysoka
  smiertelnosc
• -WystepowanieUSA, Europa
• -Polska- pierwsze izolacje

11
Zgorzel gazowa

• Narzedzia chirurgiczne standardowe postepowanie
  dezynfekcja i sterylizacja
• Sprzet i aparatura medyczna standardowe
  postepowanie
• Bielizna operacyjna SPALENIE

12
Rotawirus/NOROWIRUS

• Zakazenia przewodu pokarmowego stanowia ok.40
  wszystkich zgloszonych ognisk zakazen szpitalnych
  w Polsce
• Wiekszosc nie ma potwierdzonej etiologii ale
  objawy kliniczne wskazuja na norowirusy
• Sezonowosc zachorowan wiosna, zima
• Gwaltowny przebieg goraczka, bóle brzucha,
  wymioty, biegunka
• DiagnostykaRotawirus-szybki test
  lateksowy-antygen w kale, czulosc 92,
  Norowirus-trudnosci diagnostyczne, slaba
  dostepnosc testów.
• Izolacja kontaktowa
• Wirusy stabilne w srodowisku, relatywna opornosc
  na srodki myjace, konieczna dezynfekcja

13
Kryteria kliniczne ogniska epidemicznego
norowirusów

• Negatywny wynik badania kalu w kierunku innych
  patogenów
• 50 lub wiecej przebiega z wymiotami
• Dlugosc trwania choroby 12-60 godzin
• Czas inkubacji 24-48 godzin

14
Zasady postepowania w szpitaluRotawirus/Norowirus

• Izolacja lub kohortowanie zakazonych pacjentów z
  odrebnymi wezlami sanitarnymi oraz ograniczenie
  przemieszczania sie pacjentów w szpitalu
• Stosowanie fartuchów ochronnych przy wykonywaniu
  czynnosci pielegnacyjnych przy pacjentach
• Uzywanie rekawiczek jednorazowych przy
  ew.kontakcie z przedmiotami skazonymi
• Scisle przestrzeganie zasad higieny rak z
  zastosowaniem dezynfekcji
• Drobny sprzet medycznycisnieniomierze,stetoskopy,
  termometry powinny byc stosowane dla pacjentów
  skohortowanych w 1 sali
• Dezynfekcja wielokrotnie w ciagu doby powierzchni
  stolików, lózek, klamek
• Transport bielizny do pralni w zamknietych
  szczelnie workach i pranie z dezynfekcja
  termiczna
• Stosowanie na materace pokrowców które moga byc
  poddane praniu i dezynfekcji
• Wstrzymanie przyjec nowych pacjentów i odwiedzin
  do czasu wygasniecia ogniska epidemicznego
• Oddzial który raz mial ognisko epidemiczne
  biegunki w 50 bedzie mial je ponownie

15
Gronkowiec zlocisty

• -Liczne rezerwuary pacjenci, personel,
  srodowisko
• -Duza opornosc na antybiotyki i srodki odkazajace
• -Latwosc zmian genetycznych-elastyczny genom

16
Szpitalne MRSA

• Klinicznie zapalenie pluc, zakazenie miejsca
  operowanego, zakazenie lozyska naczyniowego
• Czynniki ryzyka hospitalizacja, zabieg
  operacyjny, dializoterpia, stosowanie cewników
• Aktywne poszukiwanie MRSA przy przyjeciu wymaz z
  nosa, wymaz z odbytu, wymaz z gardla, material z
  otwartych ran
• Kandydaci do aktywnego monitorowania
  hospitalizacja w ciagu ostatniego pól roku, pobyt
  w zakladzie opieki, domach dziecka, stwierdzenie
  wczesniejszej kolonizacji

17
Zasady postepowania w ognisku epidemicznym

• Identyfikacja zakazonych pacjentów
• Izolacja
• Kohortacja
• Eliminacja rezerwuaru (nosiciele wsród pacjentów,
  personelu, srodowisko)

18
Ognisko epidemiczne w szpitalu

• W Polsce 20-30 zakazen szpitalnych to zakazenia
  epidemiczne
• Etiologia ognisk epidemicznych 62 bakterie, 9
  wirusy, 9 grzyby, 4 gruzlica, 17 inne
• Najczestsze ogniska epidemiczne gronkowce MSSA,
  MRSA
• paleczki jelitowe ESBL -, ESBL
• acinetobacter

19
Jakie sa zwiastuny epidemii?

• Zwiekszenie czestosci izolacji drobnoustrojów
  epidemicznych
• Gdy brak posiewów zwiekszenie liczby powiklan
  np.reoperacje, powtórne przyjecia do oddzialu,
  zwiekszenie liczby zgonów, wzrost zuzycia
  antybiotyków

20
Epidemia szpitalna

• Co najmniej 2 przypadki powiazane
  epidemiologicznie
• Grupa chorób o wspólnej etiologii nabytych w
  wyniku ekspozycji podczas hospitalizacji
• Moze trwac krótko kilka tygodni lub dlugo rok i
  wiecej
• Przedluzajacy sie stan epidemii prowadzi do
  nowych mutacji

21
Definicja przypadku epidemicznego

• Potwierdzony objawy kliniczne, potwierdzenie
  laboratoryjne, udowodniony zwiazek
  epidemiologiczny
• Prawdopodobny objawy kliniczne bez potwierdzenia
  laboratoryjnego, potwierdzony zwiazek
  epidemiologiczny
• Podejrzany czesciowo moze spelniac kryteria
  kliniczne oraz kryteria czasu i miejsca, nie
  ustalono zwiazku epidemiologicznego

22
Ognisko epidemiczne MSSA

• 2 postacie ognisk epidemicznych
• Szczep produkujacy eksfoliatyne-dot. Oddzialów
  Noworodkowych- objawy SSSS, pecherzyca
• Szczep produkujacy enterotoksyne-objawy zatrucie
  pokarmowe
• Szczep nie produkujacy toksyn
• Wzrost liczby zakazen miejsca operowanego,
  bakteriemia, zakazenia tkanek miekkich/kosci (na
  oddzialach noworodkowych)

23
Ognisko MRSA

• Prawdopodobne przeniesienie od innego pacjenta
• Czynniki ryzyka wczesniejsze hospitalizacje,
  intensywna antybiotykoterpia
• Koniecznosc izolacji kontaktowej
• Badanie nosicielstwa w grupach ryzyka przy
  przyjeciu do szpitala
• Dorazne badania nosicielstwa wsród personelu

24
Najczestsze ogniska epidemiczne w latach
2004-2006 w Polsce

• S. aureus MSSA, MRSA zakazenia skóry i tkanki
  podskórnej (pepek), zakazenia kosci, sepsa
• Klebsiella pneumoniae ESBL /- posocznica,
  kolonizacja przewodu pokarmowego
• Acinetobacter baumannii
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococcus (VRE)
• Serratia marcescens

25
Zakazenia szpitalne u noworodków

• Wewnatrzmaciczne
• Nabyte
• O wczesnym poczatku do 4 (7) doby zycia
• O póznym poczatkupowyzej 4 (7) doby zycia
• Zakazenia szpitalne Jesli gt 72 h zycia i nie
  mozna udowodnic ze zakazenie bylo obecne przed
  przyjeciem matki do szpitala

26
Zakazenia noworodków po urodzeniu

• Przeniesienie zakazenia od matki, personelu
  medycznego, innych chorych dzieci lub ze
  srodowiska (zakazony sprzet)
• Endogenne translokacja bakterii z przewodu
  pokarmowego

27
Zakazenia u noworodków urodzonych przedwczesnie

• Im nizsza masa ciala tym wieksza czestosc sepsy i
  wieksza zapadalnosc na zakazenia szpitalne
• Czestosc wystepowania sepsy
• 1000-1500g 10
• lt1000g 35
• lt750 g 50

28
Przyczyny wiekszej ilosci zakazen u noworodków

• Niedojrzala skóra duza niewidzialna utrata
  wodynawilzanie-duza wilgotnosc
• Urazy skóry i blon sluzowych zwiazane ze
  stosowanym leczeniem i pielegnacja cewniki
  dozylne, moczowe, sondy, dreny
• Niedojrzalosc blony sluzowej przewodu pokarmowego
  oraz motoryki jelit
• Nieprawidlowa kolonizacja przewodu pokarmowego
• Niedobór sIgA
• Niedojrzalosc narzadów i ukladów (ukladu
  immunologicznego)
• Ciezki stan ogólny spowodowany przez chorobe
  podstawowa
• Trudne do pokrycia wysokie zapotrzebowanie
  energetyczne-tym dluzsze zywienie pozajelitowe im
  bardziej niedojrzaly noworodek

29
Przyczyny zakazen u noworodków

• Inwazyjne procedury
• Stosowane leki steroidy (prenatalnie nie
  szkodza), H2-blokery, inhibitory pompy
  protonowej, indometacyna
• Zbyt duza liczba pacjentów w stosunku do ilosci
  personelu i miejsca

30
Sepsa u noworodków

• O wczesnym poczatku EONS lt 72 h zycia
• gt 3 dni- pozna- LONS
• gt60 dni zycia VLONS

31
Etiologia sepsy u nowordków

• Klebsiella
• Pseudomonas
• Enterobacter
• Escherichia coli

32
Objawy kliniczne sepsy u noworodków

• Hipotensja
• Bezdechy
• Wzdecie brzucha, zalegania, nietolerancja
  karmienia
• Tachy/bradykardia
• Spadek aktywnosci

33
Wplyw srodowiska na zakazenia noworodków

• Rece personelu Klebsiella, Enterobacter
• Zmniejszenie kolonizacji-jesli noworodkami
  opiekuja sie matki

34
Zakazenie szpitalne w aspekcie prawnym

• Zakazenie szpitalne oznacza
• Zakazenie szpitalne zwiazane z udzielaniem
  swiadczen zdrowotnych w przypadku gdy
• -nie pozostawalo w momencie udzielania swiadczen
  zdrowotnych, w okresie wylegania
• -wystapilo po udzieleniu swiadczen zdrowotnych w
  okresie nie dluzszym niz najdluzszy okres jego
  wylegania

35
Zagrozenie zakazeniem szpitalnym

• U wielu pacjentów zakazenie szpitalne jest
  nieuniknione w przebiegu hospitalizacji ze
  wzgledu na wspólistniejace czynniki ryzyka
• Jest to problem zdrowotny nie zwiazany z
  naturalnym przebiegiem choroby

36
Monitoring poszpitalny

• np.Pacjent po zabiegu operacyjnym wypisany ze
  szpitala w 3 dobie- zakazenie szpitalne wystapilo
  4-5 doba po operacji
• Szacuje sie ze okolo istnieje okolo 20 zakazen
  powypisowych
• Np. po zalozeniu endoprotezy stawu biodrowego
  przyjmuje sie ze w ciagu 1 roku po operacji
  ewentualne wystapienie zakazenia mozna traktowac
  jako szpitalne

37
Jakie jest ryzyko zakazenia szpitalnego

• Skala punktowa ryzyka
• Czynniki zwiekszajace ryzyko

38
Na co zwracamy uwage monitorujac zakazenie?

• CRP
• RTG kl.piersiowej
• Badania bakteriologiczne krwi, moczu
• Stosowanie antybiotyków

39
Definicja przypadku zakazenia szpitalnego

• Potwierdzony laboratoryjnie
• Prawdopodobny typowe objawy kliniczne bez
  potwierdzenia mikrobiologicznego
• Podejrzenie czesciowo spelnia kryteria kliniczne

40
Czynniki zwiekszjace ryzyko zakazenia szpitalnego

• Immunosupresja
• Niedobory odpornosci
• Choroby wspólistniejace np..cukrzyca
• Wiek dzieci do 1 rz, szczególnie wczesniactwo
• Dlugotrwale stosowanie antybiotyków
• Inwazyjne procedury diagnostyczne, lecznicze i
  pielegnacyjne-cewniki naczyniowe obwodowe
• i centralne, cewnik moczowy, zywienie
  parenteralne, endoskopie

41
C.d. czynniki ryzyka

• Przerwanie ciaglosci tkanek zabiegi operacyjne,
  oparzenia
• Dlugotrwale lub wielokrotne hospitalizacje
  kolonizacja przewodu pokarmowego i ukladu
  oddechowego szczepami szpitalnymi
• Pobyt w domu dziecka

42
C.d. czynniki ryzyka

• Ograniczenie diagnostyki mikrobiologicznej !!!
• Ograniczenie ilosci zlecanych badan !!!
• Naduzywanie w terapii empirycznej antybiotyków o
  szerokim spektrum- cefalosporyny III gen.
• Stosowanie leków bez wskazan-zakazenia wirusowe
• Zbyt krótki czas terapii
• Ograniczenie stosowania terapii celowanej

43
Dzialania majace na celu zapobieganie zakazeniom
szpitalnym w tut. Centrum Pediatrii

• Dzialania profilaktyczne poprzez wdrazanie
  obowiazujacych procedur i standardów
• Kontrole przez zespól ds. zakazen szpitalnych
• 1 raz w tygodniu i w razie potrzeby
  stosowania procedur i standardów
• Ocena czystosci bakteriologicznej powierzchni
  , bielizny, sprzetu 1 raz na kwartal i w razie
  potrzeby
• Kazdy wynik jest dokumentowany a w przypadku
  wyników nieprawidlowych podejmowanie odpowiednich
  dzialan

44
C.d.

• Rejestracja patogenów alarmowych
• Rejestracja zakazen szpitalnych
• Nadzór nad procesem sterylizacyjnym
• Wspólpraca z mikrobiologiem-cykliczne spotkania
  zespolu

45
C.d.

• Czynna rejestracja zakazen szpitalnych
• O/Chirurgiczny- (monitorowanie miejsc
  operowanych)
• Wszystkie pozostale Oddzialy- monitorowanie wkluc
  obwodowych
• Nadzór epidemiologiczny infekcji meningokokowych
  (wczesna profilaktyka osób z kontaktu)

46
Dziekuje za uwage

• .