Syncope A Diagnostic and Treatment Strategy

1
Definizione Sincope (Task Force ESC)?

• La sincope è un sintomo (non una diagnosi)
  definito clinicamente come perdita dello stato di
  coscienza transitoria a risoluzione spontanea,
  che in genere causa caduta terra.
• Lipoperfusione cerebrale transitoria
  rappresenta il meccanismo fisiopatologico della
  sincope.

2
Modificata da linee Guida ESC ClassificazionePe
rdita di coscienza transitoria reale o apparente

• Non sincope
• Disturbo simile a sincope con compromissione o
  perdita dello stato di coscienza (es. epilessia)
• Disturbo simile a sincope senza perdita dello
  stato di coscienza
• (es sincope psichiatrica, somatizzazioni,
  ecc)?

• Sincope
• Neuromediata
• Ortostatica
• Aritmie Cardiache come causa primaria
• Malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare
• Cerebrovascolare

3
Perdite di Coscienza non sincopali

• Emicrania
• Ipossiemia acuta
• Iperventilazione
• Disturbi psicosomatici (sincope psicogena)?
• Intossication Acuta( es., alcool)?
• Epilessia
• Ipoglicemia
• Disturbi del Sonno

Possono causare una vera sincope
4
Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS)?

• Vasovagal syncope (VVS)?
• Carotid sinus syndrome (CSS)?
• Situational syncope
• post-micturition
• cough
• swallow
• defecation
• blood drawing
• etc.

5
Sincope Classificazione

• Aritmie Cardiache come causa primaria
  (bradi-tachi aritmie)?
• Malattia strutturale cardiaca o cardiopolmonare
  (IMA C.M.I.O. Stenosi aortica ipertensione
  polmonare, ecc)?
• Cerebrovascolare

6
Meccanismi fisiopatologici della sincope
neuromediata
7
(No Transcript)
8
SVV effetti sullattività cardiaca
16.3
sec
Continuous Tracing
1 sec
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
9
Mixed tilt-induced Vasovagal Syncope Hemodynamic
effects
Syncope
Heart Rate
100
SBP
100
DBP
Upright
Supine
10
Ammirati, Stroke, 1999
SVV Effetti Cerebrali
11
Sincope Eziologia
Orthostatic
Cardiac Arrhythmia
Structural Cardio- Pulmonary
Non- Cardio- vascular
Neurally- Mediated

• 1
• Vasovagal
• Carotid Sinus
• Situational
• Cough
• Post-
• micturition

• 2
• Drug
• Induced
• ANS
• Failure
• Primary
• Secondary

• 3
• Brady
• Sick sinus
• AV block
• Tachy
• VT
• SVT
• Long QT Syndrome

• 4
• Aortic Stenosis
• HOCM
• Pulmonary
• Hypertension

• 5
• Psychogenic
• Metabolic
• e.g. hyper-
• ventilation
• Neurological

24
11
14
4
12
Unknown Cause 34
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
12
Conclusioni

• La sincope è un sintomo frequente nella
  popolazione in generale a tutte letà
• Incide in maniera significativa sullattività di
  PS e ospedaliera
• Il meccanismo fisio-patologico è una
  ipoperfusione cerebrale transitoria
• La forma più frequente è la sincope neuromediata,
  in particolare, la sincope Vaso-vagale
• Particolare attenzione nellidentificare le forme
  di sincope da aritmie bradi-tachi o da malattia
  strutturale cardiaca

13
SINCOPELa Diagnostica
14
Sincope Obiettivi Diagnostici

• Distinguere le Sincopi Vere dalle altre forme
  di perdita di coscienza
• Assenze
• Disturbi psichiatrici
• Metaboliche
• Stabilire le cause con sufficiente certezza
  per
• Delineare una prognosi
• Iniziare un trattamento preventivo

15
AnamnesiEsame obiettivo e di laboratorio ECG 12
derivazioniMonitoraggio ECG (Holter Loop
Recorder Esterno)Ecocardiogramma Color Doppler
Massaggio del Seno Carotideo Tilt Test
Strumenti Diagnostici Non Invasivi
16
Metodiche e resa diagnostica
9 Day S, et al. Am J Med. 1982 73 15-23. 10
Stetson P, et al. PACE. 1999 22 (part II) 782.
5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7
Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K,, et
al. The Yale J Biol and Medicine. 1983 56 1-8.
1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J
Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4
Kapoor, Medicine, 1990.
Structural Heart Disease MRI not studied
17
Sincope Percorso diagnostico di base

• Anamnesi ed esame obbiettivo
• Documentare nei dettagli levento
• Modalità di insorgenza (prodromi)?
• Durata degli Attacchi
• Posizione
• Sintomi Associati (perdita sfinteri morsus
• Condizioni alla ripresa della coscienza
  (sudorazione)?
• Stabilire la frequenza e la severità (traumi)?
• Ottenere un attenta storia anche da chi ha
  assistito
• all evento
• E presente una cardiopatia organica?
• Esame obiettivo
• ECG QT lungo, WPW, disturbi del sistema di
  conduzione
• Eco funzione VS, stato delle valvole, CMI.
• Piano diagnostico

18
Anamnesi

• 1 - Domande circa le circostanze appena prima
  dellevento
• Posizione
• Attività
• Situazione
• Fattori predisponenti
• Eventi precipitanti

19
Anamnesi

• 2 Domande riguardanti linsorgenza dellevento
• nausea
• vomito
• sensazione di freddo
• sudorazione
• aura
• dolore alla testa o alle spalle

20
Anamnesi

• 3 Domande riguardanti le caratteristiche
  dellevento (testimoni)?
• colore della cute
• durata della perdita di coscienza
• movimenti tonico-clonici
• morsicatura della lingua
• perdita degli sfinteri

21
Anamnesi

• 4 - Domande riguardanti la fine dellevento
• nausea
• vomito
• sudorazione
• sensazione di freddo
• confusione
• dolori muscolari
• colore della cute
• ferite

22
Anamnesi

• 5 - Domande riguardanti il background
• storia familiare di patologia aritmica
• presenza di patologia cardiaca
• anamnesi neurologica (M. di Parkinson,
  epilessia, narcolessia)
• anamnesi internistica (diabete, ecc.)
• farmaci (farmaci antiipertensivi o
  antidepressivi)?

23
E una sincope?

• Distinguere la sincope da altri sintomi come
  presincope, vertigini, sensazioni di mancamento
  senza perdita di coscienza
• Una perdita di coscienza indotta dal dolore,
  sforzo, minzione, defecazione o eventi ben
  identificabili è in genere una sincope
  vago-vagale
• Sudorazione e nausea prima e durante lepisodio
  sono caratteristici di una sincope L aura è
  tipica dellepilessia
• Mioclonie o contrazioni tonico cloniche spesso
  non sono dirimenti
• Disorientamento dopo la perdita di coscienza,
  lenta ripresa dello stato di coscienza, perdita
  di coscienza prolungata suggeriscono una
  epilessia

24
DD tra epilessia e sincope
25
Sincope diagnosi differenziale

• CATAPLESSIA
• NARCOLESSIA

• Parziale o completa perdita del tono muscolare,
  generalmente scatenata da intensi stati emotivi,
  (ridere). NON si ha perdita di coscienza.
• Caratterizzata da improvvisi addormentamenti
  diurni. E associata a disturbi del sonno più
  generalizzati e a problemi respiratori
  (sleep-apnea). Spesso associata alla cataplessia

26
Sincope diagnosi differenziale

• DROP-ATTACKS
• CRISI IPOGLICEMICHE

• Interessa prevalentemente le donne nella 5-6
  decade, che durante la deambulazione perdono
  improvvisamente il tono muscolare agli arti
  inferiori e cadono. NON si ha perdita di
  coscienza
• Caratterizzate da tremori, sudorazioni, ansietà,
  senso di fame e confusione mentale. Raramente si
  ha perdita di coscienza. I sintomi tendono ad
  essere protratti, leventuale perdita di
  coscienza può sfociare in un vero stato di coma,
  almeno fino a quando non viene corretta
  lipoglicemia.

27
DD delle sincopi aspetti caratteristici

• Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione ?
  S. VASOVAGALE
• Dopo prolungata stazione eretta ? S. VASOVAGALE
• Dopo pochi secondi o minuti in ortostatismo ? S.
  DISAUTONOMICA
• Nausea e vomito associati con la sincope ? S.
  VASOVAGALE
• Entro 1 ora dal pasto ? S. POSTPRANDIALE
• Dopo esercizio ?S. VASOVAGALE
• Durante esercizio fisico o in clinostatismo ? S.
  CARDIOGENA
• Dopo rotazione o pressione sul collo ? S.
  SENO-CAROTIDEA
• Dopo palpitazioni ? S. ARITMICA
• Storia familiare di morte improvvisa ? S. QT
  LUNGO S. BRUGADA DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD
  HCM
• S. associata a vertigini, diplopia, disartria ?
  TIA VERTEBRO-BASILARE
• Dopo esercizio delle braccia ? S. DA FURTO DELLA
  SUCCLAVIA
• Differenza PA tra le 2 braccia ? S. DA FURTO
  SUCCLAVIA O DISSEZIONE AORTICA

28
Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono
una Sincope CARDIACA

• Sincope durante esercizio fisico o in
  clinostatismo
• Palpitazioni al momento della sincope
• Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)?
• Blocco di branca
• BAV II grado Mobitz 1
• Bradicardia sinusale lt50 bpm
• WPW
• QT lungo
• Displasia aritmogena VDx o S. Brugada

29
Caratteristiche Cliniche ed ECG cheSuggeriscono
una Sincope NEUROMEDIATA

• Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati
  e sgradevoli,.
• Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e
  affollati
• Nausea, vomito associati a sincope
• Entro unora da un pasto (post-prandiale)?
• Dopo esercizio fisico
• Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia
  glossofaringea o trigeminale)
• Con rotazione della testa, pressione sui seni
  carotidei (sincope seno carotidea spontanea)

30
Anomalie ECG caratteristiche per sincope aritmiche

• Blocco bifascicolare
• BAV II grado
• Bradicardia sinusale (FClt 50/min) o blocco
  senoatriale
• Preeccitazione ventricolare
• QT lungo
• BBDx incompleto con sopraslivellamento ST in
  V1-V2
• Aspetti suggestivi per IMA (onde Q, anomalie ST)?

31
The Initial EvaluationClinical Diagnostic
Criteria

• Vasovagale eventi precipitanti come paura,
  dolore, emozioni, strumentari medici.
• Situazionale (vago-vagale) durante o
  immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse,
  o deglutizione.
• Ortostatica documentata ipotensione ortostatica
  associata (disautonomica)?

32
Indagini Diagnostiche
Patologia cardiaca certa o sospetta
si
no
Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggi
o ECG -Test ergometrico -Studio
elettrofisiologico -Impianto loop-recorder
Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt
test -test adenosina -Impianto loop-recorder
6
33
Indagini Diagnostiche
34
ECG a 12-Derivazioni

• Normale o Anormale?
• IMA
• Bradicardia sinusale severa / pause
• Tachiaritmie (SVT, VT)?
• Preeccitazione (WPW),
• Blocco AV
• QT lungo, Brugada
• Breve monitoraggio (approx. 12 sec)?

2
35
Monitoraggio ECG
1 9
36
HolterBassa resa diagnostica

• 8 STUDI 2612 pz.
• Correlazione sintomi aritmia solo nel 4 dei
  pz.
• Nel 17 dei pazienti non cè correlazione tra
  sintomi ed aritmia
• Del rimanente 79 di pz. senza sintomi il 14
  presentava brevi fasi di aritmia non
  diagnostiche.
• (Ann Intern Med 1990 113-53-68)?
• Incrementare la durata della registrazione ecg a
  72 ore non aumenta il potere diagnostico
• (Arch Int. Med 1990 150 1073-78)?
• Necessità di monitoraggi più prolungati (?)?

ACC/AHA Task Force, JACC 1999912-948
37
Monitoraggio ECG

• Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con
  cardiopatia organica, quando si sospetti una
  aritmia come causa della sincope.
• In casi particolari, quando si sospetti
  fortemente di unaritmia come causa di sincope,
  ma il meccanismo rimane non provato, si può
  ricorrere al monitoraggio con loop recorder
  impiantabile
• Il monitoraggio ECG risulta diagnostico quando si
  correla unaritmia alla sintomatologia del
  paziente esclude una aritmia come causa di
  sincope quando si ha una sincope in
  corrispondenza di ritmo sinusale normofrequente

38
Monitoraggio ECG

• Il monitoraggio ECG è diagnostico anche in
  assenza di sintomi, nel caso si rilevino
  pause sinusali gt 3 sec durante veglia
  fasi di BAV II grado tipo Mobitz
  2 fasi di BAV III grado
  fasi di TV a
  fc ? 200/min
• Se il monitoraggio ECG risulta negativo è da
  valutare lopportunità di effettuare uno studio
  elettrofisiologico

39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
Possibilità diagnostica dell Event Recorder
nella Sincope
LAsterisco indica levent marker
Linzer M. Am J Cardiol. 199066214-219.
44
Ecocardiografia

• Lecocardiografia in pazienti con episodi
  sincopali, può essere utile per confermare un
  sospetto di cardiopatia
• Lecocardiografia è diagnostica solo in caso di
  rilievo di STENOSI AORTICA SEVERA o di MIXOMA
  ATRIALE

45
Ecocardiogramma Morte Improvvisa in Pz. con
Sincope e Cardiopatia Strutturale
Plt0,001
Middlekauff, Am Heart J, 1993
46
Test ergometrico

• E indicato nello studio di episodi sincopali
  occorrenti durante esercizio fisico
• E diagnostico se si riproducono anormalità ECG
  od emodinamiche (ipotensione, BAV 2 o 3 grado,
  TV) indicative di sincope meccanica od aritmica

47
Test alladenosina

• La somministrazione e.v. di adenosina in bolo è
  stata di recente proposta per investigare i
  pazienti con sospetta sincope bradiaritmica.
• Ladenosina stimolando recettori purinergici,
  causa un temporaneo blocco A-V, che da alcuni
  viene considerato meccanismo responsabile di
  attacchi spontanei.
• La somministrazione di 20 mg di adenosina in bolo
  rapido e.v. ( 2 sec), può causare una pausa
  asistolica, che viene considerata anomale se gt 6
  sec, anche se interrotta da battiti di
  scappamento.
• Il vaore diagnostico e predittivo del test deve
  essere confermato da ulteriori studi.

48
Studio elettrofisiologico

• Indicato nel sospetto di una sincope aritmogena
• Può essere transesofageo (SEFT) o endocavitario
  (SEFE)?

49
SEFT

• Attraverso la stimolazione transesofagea ci
  permette di studiare il TRNS, il TRNSc ed il PW
• TRNS v.n.lt 1500
  se gt 1500 msec indicativo di MNSA
• TRNSc lt 525
  se gt 800 indicativo di recidive
  sincopali
• PW gt 130 bpm se inferiore indicativo di difetto
  di conduzione A-V

50
SEFE

• Permette lo studio degli intervalli A-H e H-V
  H-V lt55 msec
  se H-Vgt 100 msec o, se
  durante pacing atriale ? BAVT o BAV II
  infrahisiano ? alta probabilità per progressione
  in BAVT ? PMK
• Permette lo studio della inducibilità di
  tachiaritmie ventricolari (TV/FV), attraverso
  linduzione di un singolo, duplice e triplo
  extrastimolo ad intervalli di accoppiamento
  programmabili ? AICD.

51
Pz. con sincope quando il ricovero ?

• Ricovero necessario
  Sospetto di importante
  cardiopatia Sospetto
  di sincope aritmica
  Sincope insorta durante esercizio
  Familiarità per M.I.
  
  Sincope associata a trauma severo
  Sincope insorta in pazienti con
  cardiopatia strutturale
• Ricovero opportuno
  Sincope preceduta da palpitazioni
  Sincope insorta in
  posizione supina o seduta
  Frequenti recidive
  Sincope in paziente con
  età gt 65 anni Anomalie
  ECG

52
OESIL RISK SCORE

• Fattori indipendenti di rischio (1
  punto per ogni fattore di rischio presente)?
• Età gt 65 anni
• Storia di malattie cardiovascolari (inclusa
  ipertensione)?
• Sincope senza prodromi
• Alterazioni ECG

53
OESIL RISK SCORE

• Punteggio 0 -1
  rischio di morte basso
• Punteggio gt 1
  rischio di morte
  significativo

54
OESIL RISK SCORE
55
Loop recorder possibile golden stardard per
sincope aritmica
1 9
Loop recorder
56
(No Transcript)
57
Massaggio del Carotideo Seno

• Dove eseguirlo
• al di sotto della cartilagine tiroidea in
  corrispondenza della pulsazione carotidea
• Metodo
• Mai contemporaneamente a dx ed a sinistra
• Massaggiare non occludere
• Durata 5-10 sec
• In clino ed ortostatismo.

58
Stimolazione Seno Carotideo

• Indicato nei pazienti con età gt 40 anni con
  sincope di incerta eziologia
• La risposta anormale si caratterizza per la
  comparsa di
• - pausa asistolica gt 3 secondi
• - calo della PA di 50 mmHg o lt a 90 mmHg

Seno Carotideo
Il riflesso aumenta lattività vagale e riduce il
tono adrenergico bradicardia e ipotensione
ON
OFF
S
10 s
59
Massaggio del Seno Carotideo

• 49 positivo in pz. anziani con sincope
• 93 riproducibilità
• Controindicazioni
• Soffio carotideo, nota e significativa malattia
  della a. carotide con evidenza di stenosi del
  70.
• Stroke, TIA o IMA nei sei mesi precedenti
• 0.17 (3 su 1719) massaggi si complicano con TIA

60
Ipersensibilità del Seno Carotideo (ICS)?

• Risposta anormale al MSC in assenza di sintomi
  attribuibili alla procedura
• Lipersensibilità del SC è presente
  frequentemente
• negli pz. che presentano cadute a terra (Kenny)
  ISC è presente nel 23 of gt50enni che
  presentano cadute a terra traumatiche e che si
  presentano al DEA1

1Richardson DA, Bexton RS, et al. Prevalence of
cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity
in patients 50 years or over presenting to the
Accident and Emergency Department with
unexplained or recurrent falls. PACE 1997
61
Tilt test performance diagnostica
Tutti gli studi includono ptz con sincope
ricorrente
4
62
TILT-TEST
63
Protocollo Italiano per il tilt test

• Fase di preparazione pz supino tra i 5 e i 20
  min
• Angolo di tilt 60 - 70
• Fase passiva di 20 minuti
• Al 20 minuto somministrazione di nitroglicerina
  (1 puff di natispray s.l. in alternativa 1/4 cpr
  s.l. di carvasin) fase provocativa
• Durata della fase provocativa di 15 min
• End-point induzione di sincope (test positivo) o
  completamento del protocollo (test negativo)?
• Induzione di pre-sincope ? ? opinioni divergenti

64
(No Transcript)
65
Classificazione delle risposte positive al
tilt-test

• Tipo I (mista) FC cala gt 10 della FC
  max e rimane gt 40 bpm oppure
  lt40 bpm per meno di 10 sec possibile asistolia lt
  3 sec PA cala prima di FC
• Tipo IIA (cardioinibitoria senza asistolia)
  FC gt 40 bpm per più di
  10 sec, possibile asistolia lt 3 sec
  PA cala prima di FC
• Tipo IIB (cardioinibitoria con asistolia)
  Asistolia gt 3
  sec
• Tipo III (vasodepressiva)
  FC cala
  lt del 10 della FC max
• Eccezione I (incompetenza cronotropa)
  La FC durante il tilt-test sale di meno
  del 10 della FC pre tilt-test
• Eccezione II (Eccessivo incremento cronotropo)
  Eccessivo incremento di FC
  allinizio e durante tutto il tilt-test (FC
  generalmente intorno a 130 bpm).

66
Sincope vasovagale di Tipo 1 (mista).
Pre-syncopal phase
Syncopal phase
HR
130
90
50
BP
150
110
70
S
1 min
Tilt
67
Comportamento della pressione arteriosa sistolica
(mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso
di sincope neurocardiogena di tipo
cardioinibitorio indotta da tilt test
(misurazione battito per battito).
SINCOPE
Recupero stato di coscienza
Tempo di tilt (sec)?
Asistolia
68
Sincope vasovagale cardioinibitoria
69
Comportamento della pressione arteriosa sistolica
(mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso
di sincope neurocardiogena di tipo
vasodepressivo indotta da tilt test (misurazione
battito per battito).
SINCOPE
Recupero stato di coscienza
Tempo di tilt (sec)?
70
Comportamento della pressione arteriosa sistolica
(PAS) e della frequenza cardiaca (FC) durante
sincope ortostatica indotta in corso di tilt test
(registrazione continua battito per battito).
SINCOPE
Tempo di tilt
71
POTS incremento della frequenza cardiaca di
almeno 30 b/min (o Fc fino a 120 b/min) entro i
primi 10 minuti di Tilt Test senza la comparsa di
una significativa ipotensione (s. disautonomica)?
72
Sincope NeuroMediata

• Sincope (Vasovagale)?
• Sindrome del seno carotideo
• Sincopi situazionali
• Post-minzionale
• tosse
• deglutizione
• defecazione

73
Sincope Neuromediata Patofisiologia

• Molti triggers
• Contributo variabile della vasodilatazione e
  della bradicardia
• Cardioinibizione ( ? HR )?
• Vasodepressione ( ? BP )?
• Spesso sono presenti entrambe

74
LE CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE DEI PAZIENTI CON
DIAGNOSI DI SINCOPE VASOVAGALE STUDIO
OSSERVAZIONALE SU 60 SOGGETTI. Di Trani M.,
Bonadies M., Tumbiolo F., Piacentini F.,
Ammirati F. , Solano L. Dipartimento di
Psicologia Dinamica e Clinica, Università degli
Studi di Roma La Sapienza Dipartimento
delle Malattie del Cuore, Ospedale San Filippo
Neri, Roma
75
I punteggi globali alla TAS-20, che valuta la
capacità di elaborare le emozioni, non mostrano
risultati significativi (plt.154) tra i due
gruppi tuttavia risulta vicino alla
significatività il ?2 relativo ai livelli di
alessitimia (distinta in bassa, media e alta
alessitimia) (plt.06), in quanto 7 dei pazienti
con sincope presentano punteggi alla TAS-20
nell'area ad alto rischio per la salute (gt61,
alta alessitimia), mentre solo 1 paziente del
gruppo di controllo presenta punteggi in
quell'area. 
Risultati
76
Risultati
Rispetto al Questionario sugli stili di
attaccamento (ASQ), che valuta le caratteristiche
del principale stile relazionale delle persone, i
soggetti con sincope mostrano punteggi inferiori
relativi allo stile di attaccamento sicuro,
confrontati con i soggetti del gruppo di
controllo (plt.001). I confronti mostrano inoltre
punteggi più alti (plt.03) di attaccamento
ansioso nel gruppo con sincope, rispetto agli
altri.  
77
Terapia
78
ACC/AHA Indicazioni per Pacemakers

• Sindrome Seno Carotideo con sincope ricorrente è
  indicazione di Classe I per limpianto di
  pacemaker

Gregoratos G et al, JACC 1998971325-1335.
79
Terapia delle sincopi vaso-vagali

• Sincopi benigne pazienti giovani,
  scarsa ricorrenza, non complicate da traumi,
  prodromi protratti e ben riconoscibili ?
  terapia conservativa

• Sincopi maligne elevata ricorrenza
  (gt6 in 1 anno), scarsi prodromi, pazienti a
  rischio, alta frequenza di traumi (tilt test più
  frequentemente positivo per forme
  cardioinibitorie) ?
• Tilt training
• Terapia farmacologica
• PMK Drop-rate
• Psicoterapia?

80
Sincope- Qualità della vita
73 1
71 2
60 2
Proportion of Patients
37 2
Anxiety/Depression
Alter. DailyActivities
RestrictedDriving
ChangeEmployment
1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen
Int Med, 1994.
81
OESIL TRAUMA

• In 94/346 pazienti (27,1 46 femmine e 51
  maschi età media 44,8 aa range 19-71 aa ) gli
  episodi sincopali hanno determinato traumatismi.
• In 31/346 casi (8,9) la gravità dei traumi ha
  richiesto ospedalizzazione e/o trattamento
  chirurgico.

82
Terapia Sincope Vaso-vagale

• Terapia Farmacologica
• Presidi terapeutici conservativi
• Impianto di PMK permanente

83
VVS Placebo Controlled Trials
Exceptions

• Ward 1997 (midodrine) 16 pts F-U 1 month
• Perez-Lugones 2001 (midodrine, up to 45 mg/die)
  61 pts F-U 6 months not placebo-controlled
• Mahanonda 1995 (atenolol) 42 pts F-U 1month
  efficacy evaluated by means of HUT
• Di Girolamo 1999 (paroxetine) 68 pts F-U 25
  months
• Zeng 1999 (enalapril) 30 pts F-U ?

84
Terapia delle sincopi vaso-vagali

• Terapia farmacologica
  beta-bloccanti ? inibizione del riflesso
  simpatico iniziale
• alfa-stimolanti ? inibizione del riflesso
  vagale terminale
• paroxetina ? meccanismo non ben chiarito
• Terapie farmacologiche alternative
  (fluoroidrocortisone, teofillina, scopolamina,
  disopiramide) non hanno mostrato risultati
  soddisfacenti.

85
Presidi Terapeutici Conservativi

• Informazione
• Rassicurazione
• Manovre conservative (gambe incrociate,
  squatting, hand-grip)?
• Aumento dellapporto idrico e salino
• Calze elastiche
• Tilt-training, Bed-tilting

86
Consigli utili per evitare la sincope

• EVITARE, IN GENERE, SITUAZIONI GIA NOTE AL
  PAZIENTE COME POTENZIALI CAUSE DI EPISODI
  SINCOPALI
•  
• ASSUMERE AI PRIMI SINTOMI LA POSIZIONE DISTESA
  CON LE GAMBE SOLLEVATE
• INCROCIARE E CONTRARRE I MUSCOLI DELLE GAMBE,
  STRINGERE A PUGNO LE MANI
• EVITARE LA STAZIONE ERETTA E PROLUNGATA
•  
• EVITARE GLI AMBIENTI CALDI ED AFFOLLATI
•  
• NON PRATICARE ESERCIZIO FISICO INTENSO IN LUOGHI
  CALDI
•  
• USARE FARMACI IPOTENSIVI SOTTO CONTROLLO MEDICO
•  
• ASSUMERE LA POSIZIONE SUPINA DOPO I PASTI IN CASO
  DI SINCOPE POST-PRANDIALE
•  
• AUMENTARE LAPPORTO IDRICO E SALINO
•  
• USARE CALZE ELASTICHE

87
Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort
impending vasovagal syncope 

• Brignole M, Croci F, Menozzi C, Solano A, Donateo
  P, Oddone D, Puggioni E, Lolli G
• J Am Coll Cardiol 2002 40 2054-60

88
Instruction sheet for the patient
89
Hand-grip Tilting
Control
Active
HR
HR
112
112
90
90
68
68
45
45
Hand-grip
BP
BP
178
178
156
156
133
133
111
111
89
89
67
67
44
44
2 min
MR 10/01/02
90
Krediet CTP et al. Circulation 2002,
106 1684-9
91
(No Transcript)
92
PACE 199821193-196
93
Tilt-training

• Utilizzando il lettino del tilt-test, il paziente
  viene, attraverso ripetute sedute,
  desensibilizzato al riflesso vaso-vagale
• Ottimi risultati soprattutto negli adolescenti

94
R e s u l t s
15.1-month follow-up
36/41 (88)?
No Recurrence
1/41 (2)?
Syncope
4/41 (10)?
Presyncope

Reybrouck T et al PACE 200023493-498
95
Circulation 19991001798-1801
96
Permanent Cardiac Pacing in Vaso-vagal Syncope

• Three randomized, not blinded not
  placebo-controlled studies in favour of Pmk
• VPS I (pmk DDD-RDR vs no therapy)
• VASIS (pmk DDI-RH vs no therapy)
• SYDIT (pmk DDD-RDR vs ß-Blockers)

97
Permanent Cardiac Pacing in Vaso-vagal Syncope

• Two randomized, double-blind, placebo-controlled
  studies not in favour
• VPS II (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF)
• SYNPACE (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF) -

98
Five Trials Overall Results
Pgt0.001
ESC Guidelines 252054,2004
99
Cardiac Pacing for Vasovagal Syncope in the Real
World

• PMK is no-return treatment and it is not a
  first line therapy for VV recurrences
• PMK is considered only if counseling and other
  therapeutical options fails to prevent syncopal
  recurrences
• Patient selection for this kind of treatment is
  usually very careful and pmk is indicated for
  highly symptomatic subjects with excessive
  lifestyle difficulties on the basis of age,
  syncopal recurrences, syncope-related injuries,
  potential occupational hazards
• PMK may have a placebo effect

100
How Many Patients do Really Need a Pacemaker ?

• About 2-4 of all patient with vasovagal syncope
  from a tertiary referral center may possibly
  require pacing treatment
• If consecutive unselected patients are considered
  such percentage decreases to less than 0,5.

101
Terapia delle sincopi ortostatiche

• Obiettivi terapeutici prevenzione degli episodi
  sincopali e dei traumi associati miglioramento
  della qualità di vita
• Eliminazione dei farmaci favorenti la
  sintomatologia (vasodilatatori e diuretici)?
• Astensione dallalcool
• Aumento dellintroduzione di liquidi (almeno 2,5
  l/die) e correzione di anemia e/o ipovolemia
• Fluoroidrocortisone a piccole dosi

102
Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate

• Raccomandazioni di classe I
• Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la
  prognosi (livello C)?
• Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate
  a interrompere lepisodio (livello C)?
• Evitare eventi scatenanti quando possibili causa
  di sincope situazionale (livello C)?
• Modificazione o interruzione di farmaci
  antipertensivi a causa di motivi concomitanti
  (livello B)?
• Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome
  senocarotidea cardioinibitoria o mista (livello
  B).

103
Sincope e guida
104
Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate
(cont.)

• Raccomandazioni di classe II
• Espansione di volume mediante supplementazione di
  sale, programma di esercizio fisico o
  sollevamento della testa (gt 10) durante il sonno
  nella sincope posturale (Livello B).
• Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope
  vasovagale cardioinibitoria con una frequenza gt 5
  eventi allanno o severo danno fisico o incidente
  ed età gt 40 (Livello B).
• Tilt training in pazienti con sincope
  vasovagale (Livello B).

105
Sincope e guida

• ESC Task Force report sulla guida e la
  patologia cardiaca (1998)
• Gruppo 1
• Motocicli, automobili e piccoli veicoli con o
  senza rimorchio
• Gruppo 2
• Veicoli con stazza gt3.5 tonnellate, veicoli per
  più di nove passeggeri
• Intermedio
• Taxi, piccole ambulanze, e altri veicoli

Eur Heart J 1998 19 1165-77
106
Raccomandazioni per la guida gruppo 1
107
Sincope da E.C.M