CEFALEA; Visi

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CEFALEA Visión del Internista.

• Uso de Drogas Preventivas-
• Dr Guillermo Marillet.
• Especialista en Clínica Médica.

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PREVALENCIA E IMPACTO

• 18 MU/ 6 HO.
• 13.OOO M. costo por pérdida productiva
• 6 días/cama/año en formas moderadas no tratadas
• Deterioro funcional 90
• Reducción participación social, recreativa y
  familiar en un 60

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Motivos para remitir al paciente a centro o
neurólogo especializado

• Pacientes con migraña que han presentado
  modificaciones no aclaradas en las
  características de la cefalea.
• Sospecha de cefalea secundaria intracraneal
  asociada.
• Persistencia de la migraña a pesar de un
  tratamiento sintomático y profiláctico adecuado.
• Aparición de signos o síntomas neurológicos en la
  exploración.
• Migrañas transformadas de difícil manejo
  terapéutico.
• Subtipos de migraña excepto migraña sin aura y
  migraña con aura típica.
• A petición del paciente.

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Quién Trata las Cefaleas.

• SE DICE SOBRE LA ESPECIALIZACION EN MEDICINA QUE
• Especialista es aquel que cada vez sabe más sobre
  menos así que llegará un momento que llegue a
  saber todo sobre nada! Bernard Shaw
• En realidad(Latamendi) La especialidad es la
  aplicación de la medicina entera a un order
  particular de casos prácticos.

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A quién se lo derivo

• 1) Currículum
• 2) humor
• José Ortega y Gasset/Goethe desde dentro El
  malhumor insistente es un síntoma demasiado claro
  de que un hombre vive contra su vocación!

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Glosario

• AnalgesiaNo dolor
• AnstesisaNo sensación
• Alodinia Dolor por estímulo no doloroso
• DisestesiaSensación anormal displacentera
• Hiper/Hipoestesia Sensibilidad aum/dism al
  estímulo
• Hiper/Hipoalgesia Sensibilida aum/dism al
  estímulo doloroso
• Hiperpatía respuesta aumentada ante estímulo
  repetido no doloroso
• Umbral Estímulo mínimo al que aparece el dolor

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La anamnesis

• Las diez preguntas fundamentales en una anamnesis
  dirigida a la cefalea son
• Localización del dolor (hemicraneal, holocraneal,
  en banda, fronto-orbitaria, occipital...).
• Características de la cefalea (pulsatil,
  opresiva, punzante, tirantez, un peso,
  explosiva...).
• Intensidad (leve, moderada, intensa,
  incapacitante).
• Modo de instauración (brusco, en minutos,
  insidioso...).
• Tiempo de evolución.
• Duración del episodio de cefalea.
• Frecuencia aproximada. En casos crónicos resulta
  útil la elaboración de un calendario que recoja
  los episodios de cefalea.
• Síntomas asociados (náuseas-vómitos,
  foto-sonofobia, auras, fiebre, artromialgias,
  convulsiones, focalidad neurológica
  persistente...).
• Factores moduladores del dolor (alimentos,
  esfuerzos, medicación, exceso o falta de sueño,
  lectura, menstruación...).
• Medicación que ha tomado para combatir la
  cefalea.

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CEFALEA Clasificación

• Extracraneanas
• De vecindad (sinusitis, disfunción tmdm
  glaucoma, arteritis temporal)
• Sistémica Fiebre, infección, metabólica
  (hipercápnica, hipoglucemia), abstinencias(alcohol
  , cafeína, nárcóticos, erotamina, cocaina).
  Depresión. Ansiedad.

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Clasificación Intracraneanas

• A)Primarias
• Migraña, Tensional
• B) Secundarias
• Lesiones craneoencefálicas evidenciables
  meningitis, tumoral, tuberculosis, micóticas.

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Alarma

• Aparición luego 50 años
• Foco neurológico
• Cefalea No habitual
• Sindrome meningeo

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Emergencias

• Aneurisma Cerebral
• Meningitis

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MIGRAÑAS

• CEFALEAS VASCULARES BENIGNAS

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Criterios diagnósticos migraña vertebrobasilar

• Modificada de la clasificación de cefaleas de la
  IHS, 1988.
• Cumplir los criterios comunes de la migraña con
  aura.
• El aura debe incluir dos o más de los siguientes
  síntomas
• Síntomas visuales campimétricos homónimos
• Disartria
• Vértigo
• Acúfenos
• Hipoacusia
• Diplopia
• Ataxia
• Parestesias bilaterales
• Paresias bilaterales
• Disminución del nivel de conciencia

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MIGRAÑA

• TRATAMIENTO DEL ATAQUE

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Crisis de Dolor

• Ergotamina
• Triptanes.
• Paracetamol
• DAINE.
• Opiode (tramadol, recomendado es 2do escalón
  por la OMS)
• Sin vegetativos. Proquinéticos,

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ergotamina

• Tratarato de ergotamina. También actúa sobre
  los receptores 5-HT. Cada vez más en desuso desde
  la aparición de los triptanes, en parte debido a
  la facilidad con la que aparece dependencia y
  habituación con efecto rebote. No obstante, es un
  fármaco muy eficaz para la crisis de migraña. La
  dosis inicial es de 12 mg. VO o VR, pudiéndose
  repetir la dosis tras 1 hora hasta un máximo de 4
  mg./día y 6 mg./semana. Debe administrarse
  precozmente. Como ya hemos comentado, no se debe
  dar con triptanes y está contraindicado en casos
  de cardiopatía isquémica o HTA mal controlada.

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Receptores Serotoninérgicos

• Existen al menos cinco subtipos de receptores
  5-HT conocidos 5-HT1 (5-HT 1A, 1B/1D, 1C, 1D),
  5-HT2, 5-HT3, 5-HT4 y 5-HT5, sobre los cuales aún
  se desconoce gran parte de su función y
  localización. Se sabe que la estimulación de los
  receptores 5-HT 1B/1D y 5-HT 1A es útil en la
  fase aguda de la migraña, mientras que si se
  actúa de manera antagonista sobre los receptores
  5-HT2 y 5-HT 1C se consigue un efecto
  profiláctico.
• Antiserotoninérgicos. Son fármacos de tercera
  línea, debido a sus efectos secundarios.
• Metisergida. Ejerce su acción sobre los
  receptores 5-HT2 y 5-HT 1C de forma antagonista.
  Las dosis empleadas son de 26 mg./día. Se debe
  suspender si después de 3 semanas no se ha
  observado mejoría. Si es eficaz se administrará
  durante 6 meses, siendo preciso suspenderlo
  durante 3 semanas antes de iniciar un nuevo
  ciclo. Es un potente vasoconstrictor, por lo que
  está contraindicado en pacientes con enfermedad
  arterioesclerótica, EPOC, HTA, insuficiencia
  cardíaca, renal o hepática. El efecto adverso más
  temido, aunque excepcional, es la fibrosis
  retroperitoneal. Pizotifeno. Se administran
  dosis de 25 75 mg./día. Actúa de manera agonista
  sobre los receptores 5-HT 1B/1D y 5-HT 1A.
  Ciproheptadina. Su mecanismo de acción es similar
  al de la metisergida y además tiene actividad
  antihistamínica. La dosis es de 4 mg./612 horas.
  Su uso está más extendido en la población
  infantil.

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triptanes

• Sumatriptán VO 50 mg. 12 comprimidos en dosis
  inicial repetir si es necesario al cabo de 2
  horas hasta una dosis máxima de 300 mg./día.
  Sumatriptán Nasal 20 mg. se puede repetir una
  sola dosis al cabo de 2 horas si no cede.
  Sumatriptán subcutáneo 6 mg. si no cede se puede
  inyectar otra dosis al cabo de 2 horas.
  Zolmitriptán se administra 2,55 mg. VO pudiendo
  repetirse la dosis si no hay control, no pasando
  de los 10 mg./día. Naratriptán la dosis
  inicial es de 2,5 mg. VO y, si no cede, se puede
  tomar otra dosis sin pasar de los 5 mg./día.
  Tiene una duración de acción de 24 horas, por lo
  que las recibidas durante las siguientes 24 horas
  son menores. Rizatriptán la dosis inicial es
  de 10 mg. VO y de 5 mg. en los pacientes en
  tratamiento concomitante con betabloqueantes. No
  sobrepasar de los 20 mg./día.

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triptanes

• Agonistas 5-HT 1B/D. Son el grupo denominado
  triptanes y actúan sobre los receptores 5-HT
  1B/1D de los vasos intracraneales y terminaciones
  nerviosas craneales. Son efectivos tanto como
  analgésicos como para eliminar el componente
  vegetativo. Ejercen su acción en cualquier
  momento de la crisis de cefalea. No se deben dar
  durante el aura sino esperar al inicio de la
  cefalea. Tampoco se deben administrar antes de
  que hayan pasado más de 24 horas del consumo de
  ergóticos o una semana después de IMAO. Están
  contraindicados en casos de cardiopatía isquémica
  e hipertensión arterial no controlada. Es
  importante hacer notar que no se deben prescribir
  en casos de migraña basilar o migraña hemipléjica
  o siempre que no se tenga claro el diagnóstico de
  que el episodio actual sea una crisis de migraña
  más, en referencia a la posibilidad del infarto
  migrañoso
• En cefalea dos drogasmautorizadas por la FDA
  Valproato y topiramato.

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TRATAMIENTO PREVENTIVO
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Desencadenantes

• ALIMENTOS chocolate, quesos, vino (barato),
  cerveza, glutamato.
• AMBIENTALESCambios barométricos,ruido/luz
  intensa persistente, Sol, suegras.
• FISIOLÓGICOS Ejercicio, alteraciones del sueño,
  ciclos hormonales.

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prevención

• Betabloqueantes. Están particularmente
  indicados cuando asocian enfermedades como HTA,
  temblor, hipertiroidismo y ansiedad. No se deben
  dar en pacientes con asma, insuficiencia
  cardíaca, bradicardia ni bloqueos cardíacos de
  2º-3º.
• Propanolol, en dosis de 40160 mg./día en 2 ó 3
  tomas. Atenolol, administrando 50100
  mg./día. Otros como nadolol y metoprolol.
• Calcioantagonistas. No se deben administrar en
  pacientes con insuficiencia cardíaca, HTA,
  arritmias ni insuficiencia hepática o renal.
• Flunaricina, 2,5 mg., 1 ó 2 comprimidos en la
  cena. Nicardipino, en dosis de 4060 mg./día en
  dos dosis. Otros como nimodipino, verapamilo o
  diltiacem. Pizotifen

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Prevención

• Antidepresivos tricíclicos. Son un grupo de
  fármacos de segunda línea. Están especialmente
  indicados en pacientes con componente
  ansioso-depresivo asociado.
• Amitriptilina, en una sola dosis nocturna con
  una pauta ascendente hasta llegar a los 1075
  mg./día. Imipramina, del mismo modo oscilando
  las dosis entre 2575 mg./día.
• Antidepresivos inhibidores selectivos de la
  recaptación de la serotonina. También son
  fármacos de segunda línea, pero suelen ser mejor
  tolerados que los tricicíclicos.
• Sertralina, 50 mg./día. Paroxetina, 20
  mg./día.

24
NEUROESTABILIZADORES

• Parece un concepto difícil, ultraespecializado
  pero no lo és.

25
Topiramato. Mecanismo de acción(Neuroestabilizado
r)

• SISTEMA GLUTAMATOExcitatorio
• En Salud Plasticidad Neuronal. Memoria.
  Aprendizaje
• En Enfermedad En TEC glumatato extracelular
  neurotóxico.
• Rcs. Ionotrópicos.AMPA/ Kainato/ NMDA
• RcsMetaolotrópicos acoplados a proteina G,
  Lentos, Usa 2do mensajero intracelular.
• Rc. Glutamato AMPA/Kainato. (antagonismo)
• Freking M et al. Synaptin Kainate Receptor.
  Current Opinion in Neurobiology. 10342-352. 2000

26
GABA

• Se distinguen dos tipos de receptores
  GABAérgicos el GABAA, postsináptico, y el GABAB,
  presináptico. El receptor GABAA es una estructura
  compleja que incluye al receptor GABAérgico
  propiamente dicho, al receptor endógeno de las
  benzodiacepinas y el canal iónico que, como
  neurotransmisor inhibitorio, es un canal de cloro
  (Cl-), así como la GABA-modulina, una proteína de
  enlace entre las estructuras principales, es
  decir, ente el receptor GABA y el receptor
  benzodiacepínico. La GABA-modulina bloquea
  inicialmente a los receptores e inhibe el canal
  iónico de Cl- cuando esta proteína deja de
  actuar, ambos receptores se complementan abriendo
  el canal del Cl- si alguna benzodiacepina (BZ)
  actúa sobre los receptores, se produce un
  incremento en la capacidad receptiva del propio
  GABA-receptor.
• Los receptores GABAB tienen baja afinidad, son
  presinápticos y están ligados a la
  adenilatociclasa. Su función parece estar
  centrada en la regulación de la liberación de
  otros neurotransmisores distintos al GABA, desde
  la neurona presináptica por excitabilidad del
  GABAB y actuando a través de la intervención del
  Ca.
• Teniendo en cuenta los receptores y la regulación
  metabólica del GABA, las posibilidades de
  modificación de la actividad GABAérgica son muy
  numerosas.

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Lamotrigina

• Inhibe canales de sodio
• Modula transmisón presináptica
• Baja la liberación de a.a. Excitatorios
  involucrados en la depresión central propagada.
• Dosis25-50 mg/d

28
Lamotrigina EA

• Somnolencia
• Vómitos
• Sten Johnson
• CID

29
Valproato

• Incrementa g.a.b.a. Central por inhibir (gaba
  transaminasa y semialdheido succinico
  deshidrogenasa)
• Regula canales de sodio voltaje depensientes

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Divalproato de sodio EA

• Hepatopatía
• Ganancia de peso
• Náuseas
• Ataxia, somnolencia
• Lesiones cutáneas
• Hiponatremias
• Dosis 250 a 500

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Topiramato

• Bloquea canales de sodio regulados por voltaje
• Aumenta actividad de receptores GABA (GABA a, no
  benzodiazepínicos)
• Dism glutamato en la hendidura presináptica(neuroe
  stabilizador)
• Baja la actividad de los canales cálcicos iónicos
  de alto voltaje en el hipocampo (patogenia
  migrañosa)

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Topiramato Non central nervous system ...diapo 27
hal hour

• Parestesias
• Hipopotasemia leve
• Litiasis Renal(muy raro)
• Interacción (dism) etinilestadiol
• Raros EA en dosis usadas en cefalea.(25-100m
  g)-

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Otros usos de topi

• Epilepsia.
• Obesidad
• Deshabituación Opio
• Deshabituación Extasis
• Hemicorea-Hemibalismo
• SUNCTSY (Short-lasting Unilateral Neuralgiform
  cefalea Conjunctival injection Tearing and
  rinorhea Syndrome
• Sindrome Bipolar. Depresión Mayor (coadyuvante)
• Dolor Neuropático
• Esquizofrenia
• Algia Facial

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SINTESIS

• -La migrania es una enfermedad genética
  prevalente .
• Las medidas no farmacológicas y farmacológicas
  preventivas son sumamente útiles
• Un enorme número de personas no reciben
  tratamiento preventivo
• El topiramato es la droga más estudiada, de alta
  eficacia, muy fácil de usar. Entre otras ventajas
  tiene sobre las otras drogas neuroestabilizadoras
  la ventaja de no provocar aumento de peso, al
  contrario.