KAWASAKI'S SYNDROM

1
KAWASAKI'S SYNDROM

• Oversigt
• Mini-studie af 27 børn med KS på OUH 1994-2000
• Per Kjærsgaard, Afdeling H, OUH.
• November 2000

2
KORT OM KS

• Tidligere også mukokutant lymfeknudesyndrom eller
  infantil polyarteritis nodosa
• Akut febril selvlimiterende vaskulitis
• Middelstore arterier, især koronararterier ?
  aneurismer ? stenose
• USA og Japan Hyppigste årsag til erhvervet
  hjertesygdom blandt børn (tidl rheumatisk feber)

3
HISTORIE

• Beskrevet af Kawasaki, Japan i 1967
• Før beskrevet ifm obduktioner som infantil
  polyarteritis nodosa.
• Ny undersøgelse af en 7-årig drengs hjerte fra
  1870 viste karakteristika svt til KS. Dødsårsagen
  var ellers opgivet som skarlatina.
• Fra 1984 behandling med immunoglobulin.
• Beskrevet i oversigtsartikel i UfL i 1980
  (Herning). 4-årig dreng død.

4
EPIDEMIOLOGI

• Epidemier
• Småbørnssygdom
• 80 af tilfældene under 4-5 år (i DK 91 under
  7 år)
• Kun 1,7 af tilfædene under 3 måneder.
• Peak-forekomst USA 1½-2 årige, Japan ½-1
  årige)
• Incidens.
• USA ikke-asiater 10 asiater 44 (per 100.000
  børnlt5år)
• Japan 95 per 100.000 børnlt5år
• Danmark 1,0 per 100.000 børn
• Kønsratio 1,11(dreng-pige) (1,35-1,501)

5
ÆTIOLOGI

• UKENDT !!!
• Infektiøs ? Superantigen ??
• Epidemier
• ikke lt 3måneder - maternelle antistoffer?
• Sjældent voksne - immunitet?
• Forudgået af luftvejsinfektion
• Tvillinger/søskende (13-14/0,7-2,1/0,2)
• Symptomer og objektive fund
• Genetisk disposition ?
• Hyppigst hos asiater også i USA
• KS-disposition?immunoglobulin-gener
• Immunologi
• Immunologisk aktivering
• Effekt af immunglobulin

6
PATOGENESE/ PATOFYSIOLOGI

• VASKULIT.

Inflammation af karvæg ødem, inflammatoriske
celler(lymfocytter/plasmaceller) ? endothelcelle-d
ød og karvægsstruktur ødelægges
Aneurisme- dannelse
Opheling med fibrøst bindevæv Proliferation af
intima
Stenose dannelse
7
SYMPTOMER (KLASSISKE)

• FEBER
• Ofte gt 39 grader C
• 1-2 uger (op til 3-4 uger) ubehandlet

8
SYMPTOMER (KLASSISKE)

• BILATERAL IKKE-PURULENT KONJUNKTIVIT (82 )

9
SYMPTOMER (KLASSISKE)

• ORALE SLIMHINDEFORANDRINGER
• Røde revnede læber (83 )
• Diffus oropharyngeal rødme (69 )
• Jordbærtunge (47 )

10
SYMPTOMER (KLASSISKE)

• KARAKTERISTISKE EKSTREMITETSFORANDRINGER
• Palmart/plantart erythem(62 )
• Hånd- og fodrygsødemer (53 )
• Afskalning på fingre og tæer - især periungealt
  (76 )

11
SYMPTOMER (KLASSISKE)

• POLYMORFT EXANTHEM (84 )
• Primært på truncus
• Maculopapuløst, erythema multiforme eller
  skarlatiformt
• Ofte rødme og afskalning i bleområdet.

12
SYMPTOMER (KLASSISKE)

• CERVIKAL LYMFADENOPATI (69 )
• gt 1,5 CM

13
ANDRE SYMPTOMER

• HJERTESYMPTOMER (SE SENERE)
• IRRITABILITET
• ASEPTISK MENINGITIS
• 25 af ptt. Csv-celler 25-100 (MN)
• ARTHRALGIER OG ARTHRITTIS
• LEVERENZYMFORHØJELSE
• CHOLECYSTITIS
• PNEUMONITIS
• DIARRÉ
• STERIL PYURI
• KRANIENERVE-PARESE

14
DIAGNOSE

• FEBER gt 5 DØGN OBLIGATORISK
• (HVIS PT. ER OPLAGT KS KAN BEH. STARTES FØR 5.
  DØGN AF ERFAREN KLINIKER)
• MINDST 4 AF NEDENSTÅENDE
• BILATERAL IKKE-PURULENT KONJUNKTIVIT
• ORALE SLIMHINDE FORANDRINGER
• KARAKTERISTISKE EXTREMITETSFORANDRINGER
• POLYMORFT EXANTHEM
• CERVIKAL LYMFADENOPATI
• ELLER 3 AF OVENSTÅENDE
• TYPISKE EKKO- FUND(KORONAR)
• TILSTANDEN KAN IKKE FORKLARES AF ANDEN KENDT
  SYGDOMSPROCES

15
PARAKLINISKE FUND

• BIOKEMISK
• CRP, SR og andre fasereaktanter ?
• Leukocytter normale/forhøjet
• Hb nedsat især ved lang sygdom
• Trc
• nedsat?øget risiko for MI
• øget (fasereaktant)
• ANA og IgRF ikke målbare
• Cytokiner ?
• RADIOLOGISK
• Evt. cardiomegali
• EKG
• PR ?, ST-forandringer, R-tak ?

16
KARDIOVASKUL. MANIFESTATIONER

• HJERTE
• Koronaraneurismer
• ubehandlet 20-25 .
• Gns 10. Dag
• Højest hyppighed 4. Uge
• Trombose ? AMI
• Perforation ? hæmopericardium
• Kato et al(angiografi-studie)
• 1-3 mdr 15 aneurismer
• ?
• 5-18 mdr 50 ingen aneurismer
• 25 mindre aneurismer
• 35 stenoser
• Gigant-aneurismer gt 8 mm ? dårlig prognose

17
KARDIOVASKUL. MANIFESTATIONER

• HJERTE, FORTSAT.
• Myocarditis
• Takykardi udover tp.
• Meget sjældent hjerteinsuff eller cardiogent
  shock
• Pericardieexudat
• Mild vaskulit
• mindre evne til vasodilatation
• KAR
• Aneurismer på andre middel-store arterier
• Trombose med autoamputation

18
ATYPISK/ INKOMPLET KAWASAKI

• TILFÆLDE SOM IKKE OPFYLDER NOK KRITERIER MEN SOM
  HAR
• LANGVARIG FEBER
• KORONARANEURISMER(20 )
• BIOKEMISK LIGNER KS
• OFTE YNGSTE PTT - HØJEST RISIKO
• DIAGNOSTISK TEST SAVNES !!!

19
FORLØB
Subakut fase (til 4.uge) - feber? - obj.fund ? -
afskalning periungialt - artrit -
trombocytose - aneurismer - mortalitet højst
Akut febril fase (1-2 uger) - feber -
konjunktivit - orale forandr. - extrem.forandr. -
lymfadenopati - myocardit/peri- cardieexudat -
ingen aneurism
Rekonvalescens fase (fra 4.uge) - obj.fund væk -
SR normaliseres
4 UGER
2 UGER
20
DIFF.DIAGNOSE

• STREPTOKOKINFEKTION
• StrepA-pos.
• Respons på antibiotika
• STAFYLOKOKINFEKTION/TOXISK SHOCK SYNDROM
• Hypotension, nyrepåvirkning.
• STEVEN-JOHNSON SYNDROM
• Fasereaktanter lavere
• Hudaffektion anderledes
• SYSTEMIC ONSET JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
• MÆSLINGER
• Purulent konjunktivit
• Fasereaktanter og leukocytter
• Exanthem anderledes

21
BEHANDLING

• FØLG AFDELINGENS INSTRUKS (OBS!)
• Gammaglobulin 1,5-2g/kg(max 70g) i.v. over 10-12
  timer (engangsdosis)
• Aneurismer (20-25?2-4)
• Ikke afebrile børn
• Mortalitet 1-2?0,08
• Acetylsalisylsyre(ASA)
• Antiinflammatorisk 50-80-100 mg/kg/døgn, 4 doser
  (30 mg), ingen effekt på aneurismer.
• EFTER DEN AKUTTE FASE (FEBER VÆK)
• Antitrombotisk 3-5 mg/kg/døgn, 1 dosis
• Behandlingslængde se senere.

22
ASA-DOSIS ??TO STUDIER

• JAPAN
• INGEN ANEURISMER
• GAMMAGLOBULIN 400 MG/KG/D
• 5 DAGE
• ACETYLSALISYLSYREDOSIS
• 30-50 MG/KG/D
• ANEURISMEFREKVENS/
• DAG 30 DAG 60
• IVGG 15 2,5
• - IVGG 42,2 24,4

• USA
• INGEN ANEURISMER
• GAMMAGLOBULIN 400 MG/KG/D
• 4 DAGE
• ACETYLSALISYLSYREDOSIS
• 100 MG/KG/D
• ANEURISMEFREKVENS/
• 2 UGER 7 UGER
• IVGG 8 3,8
• - IVGG 23,1 17,7

KONKLUSION ASA 100 MG/KG MERE ANTIINFLAMMATORISK
??
23
ASA-DOSIS ??

• METAANALYSE AF 28 STUDIER MED IALT 4151 PTT.
• PEDIATRICS, DECEMBER 1995
• INGEN FORSKEL MELLEM
• Højdosis IVGG lavdosis ASA OG
• Højdosis IVGG højdosis ASA
• Men ASA-dosis skilte ved 80 mg/kg/d
• PEDIATRICS, DECEMBER 1997
• Ingen forskel i outcome ved forskellig ASA-dosis.
  Japansk.

24
FOLLOW UP

• EKKOKARDIOGRAFI
• Under indlæggelse x 1/uge i 2 måneder
• 10-14.dag, 4 uger, 2-3 måneder
• UDEN KORONARFORANDR.
• Antitrombotisk ASA i 2 mdr. Ingen restriktioner.
• Afsluttes efter 2 mdr klinisk us, EKG, EKKO
• KORONARFORANDR., INGEN SYMPTOMER.
• Antitrombotisk ASA. Ingen restriktioner.
• Hver 3. Måned klinisk us, EKG, EKKO.
• Afsluttes når koronarforandr er væk.
• KORONARFORANDR. OG SYMPTOMER.
• Individualiseres.

25
FOLLOW UP SPECIEL

• KORONARANGIOGRAFI
• Aneurismer gt 8mm eller multiple
• Forandringer gt 6 mdr.
• Iskæmisk hjertesygdom
• ARBEJDSFORSØG
• Alder, evt dobutamin-stress-EKKO.

26
ANDEN BEHANDLING

• STEROID
• Evt 3-dages kur (30mg/kg/d) IVGG 1g/kg ved
  primært behandlingssvigt
• AK-BEHANDLING
• TROMBOLYSE-BEHANDLING
• INVASIV KARDIEL BEHANDLING
• PTCA, /- stent.
• KORONAR BY-PASS
• HJERTETRANSPLANTATION
• Perifere stenoser
• irreversibel myocardie-dysfunktion

27
RISIKOBØRN

• FEBER gt 16 DAGE
• RECIDIV AF FEBER gt 2 DØGN
• HØJ CRP, EVT ? EFTER IVGG.
• ARYTMI
• ALDER lt 1 ÅR
• DRENGE
• TROMBOCYTTER ?
• CARDIOMEGALI
• STORE ANEURISMER

28
SEQUELAE

• MORTALITET 0,08-1-2
• DK 0
• Akut myocardie infarkt
• KORONARKAR-STENOSER
• Iskæmisk hjertesygdom
• ARTERIOSCLEROSE ????

29
KS PÅ OUH

• DIAGNOSENO M 30.3 KAWASAKIS SYGDOM
• PERIODE 1994 - 2000 (MEDIO SEPTEMBER)
• 27 børn
• Heraf 1 barn afsluttet hurtigt uden KS
• 19 børn behandlet på OUH
• 7 børn kun set ifm EKKO beh.
• 1 barn Hjørring
• 1 barn Kenya
• 1 barn Skejby
• 1 barn Mallorca, Spanien
• 3 børn Sønderborg

30
KAWASAKI ??

• JOURNALGENNEMGANG
• 4 kontrolbørn - journalmat.?
• Inkluderet
• 3 kontrolbørn - journal god.
• Inkluderet
• 19 OUH-børn
• 1 barn beh som KS
• Opfylder kriterier
• immunoglobulin
• Pericardieexudat
• Facit i dag JRA
• Ekskluderet
• 1 barn med klar KS
• Serokonv svt. Parvovirus
• Inkluderet
• 2 børn med tvivlsom diagnose
• inkluderet

31
KS PÅ OUH

• 25 BØRN MED KS
• 10 piger
• 15 drenge
• Kønsratio 1,5
• ALDERSGRUPPE
• 2 mdr til 10 år
• 80 5 år eller derunder
• INGEN DØDE

32
ALDERSFORDELING
33
INDLÆG.MØNSTER
34
KS-KRITERIER

• FEBER gt 5 DAGE
• 100
• EXTREMITETSFORANDRINGER
• 55
• ORALE SLIMHINDEFORANDRINGER
• 80
• POLYMORFT EXANTHEM
• 90
• BILATERAL KONJUNKTIVIT
• 90
• CERVIKAL LYMFADENOPATI
• 65

35
DIAGNOSE

• DIAGNOSE-TID
• Generelt 3 dage (0-11)
• Aneurismer 4,8 dage (0-11)
• 75 AF BØRNENE BEHANDLET MED ANTIBIOTIKA INDEN
  DIAGNOSE
• Halsinfektion incl scarlatina
• Meningitis
• Urinvejsinfektion
• Sepsis

36
BEHANDLING OG FOLLOW-UP

• 23 BØRN MODTOG BEHANDLING BEHANDLING.
• 1 barn fik ikke pga. for sen diagnose
• 1 barn fik ikke (Mallorca-pt)
• INDLÆGGELSESTID
• Gennemsnit 15 dage (3-39)
• FOLLOW-UP TID
• Gennemsnit 3½ måned (1-16½)

37
EKKOKARDIOGRAFI

• ALLE 25 BØRN BLEV EKKOKARDIOGRAFERET MINDST 1
  GANG.
• 11 børn havde patologisk EKKO (44)
• Aneurismer 8 børn (32)
• Alle drenge
• Pericardieexudat 5 (20)
• Myocardit 2 (8)
• Nogle børn havde flere fund.
• ALLE FORANDR. REVERSIBLE DOG
• 1 barn følges stadig og har fået lavet angiografi
  pga. stort aneurisme (7-8mm)

38
EKKO-FUND
39
PARAKLINISKE FUND

• MAX. CRP
• Generelt 185 (36-403)
• Aneurismer 200 (99-321)
• MAX. TROMBOCYTTER
• Generelt 713 (367-1252)
• Aneurismer 778 (440-1252)
• MAX. SÆNKNING
• Generelt 82 (20-136)
• 6 PTT. MED FORH. LEVERENZYM(GGT/ALAT)
• 7 PTT. MED NEDSAT HB.
• 3 PTT. FIK LAVET LP.(1 MED PLEOCYTOSE)
• 1 PTT. HAVDE HYDROPS AF GALDEBLÆRE.

40
OVERVEJELSER

• LILLE MATERIALE !!!
• ANEURISME-FOREKOMST HØJ.
• ASA-dosis for lav ??
• Bedre EKKO-udstyr ??
• Bedre EKKO-folk ??
• SMÅ BØRN (lt1 ÅR) HØJ RISIKO
• Høj aneurisme-forekomst
• Diagnosedelay.
• Kriterier
• 3½ kriterie.