Evidence-Based Dentistry

1
PART 2
EVIDENCE BASED DENTISTRY
F. MAATOUK, A. BAAZIZ, K. ARGOUBI, F. MASMOUDI,
H. GHEDIRA, B. JMOUR, A. ABID Odontologie
Pédiatrique. Faculté Médecine Dentaire. MONASTIR
2
CEBD Centre for Evidence-Based Dentistry
http//www.cebd.org/
3
www.ebd.ada.org
4
International Centre for Evidence-Based Oral Health
UCL Eastman Dental Institute, London, UK
http//www.eastman.ucl.ac.uk/pdarkins/iceph/
20/10/2020
5
www.astdd.org
Règles de Bon Usage
6
http//www.guideline.gov.
20/10/2020
7
(No Transcript)
8
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION
3ème ETAPE

• L'évaluation critique de la validité et de
  l'utilité des résultats trouvés ( niveau de
  preuve ).
• Les recherches médicales publiées peuvent manquer
  de pertinence ou de rigueur méthodologique pour
  être exploitées comme bases de décisions
  cliniques
• Nécessité dune évaluation critique de la
  validité (exactitude) et de la pertinence
  (utilité dans lexercice quotidien) des résultats
  de la recherche. ( niveau de preuve )

9
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION
Gradations des recommandations
Échelle Définition
A Données disponibles justifiant une recommandation de niveau élevé
B Données disponibles justifiant une recommandation de niveau intermédiaire
C Données disponibles insuffisantes pour justifier une recommandation
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DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• Niveau de preuve  type de données utilisées dans
  les recommandations
• a Données publiées dans un journal scientifique
  avec comité de lecture
• b Données présentées dans un congrès
  scientifique avec comité de sélection, et
  disponible sous forme de résumé.

Niveau de preuve selon le type de données Niveau de preuve selon le type de données
Échelle Définition
I a, b Au moins 1 essai clinique randomisé - méta-analyses d'essais randomisés.
II a, b Essais cliniques non randomisés - Cohortes ou études cas-contrôle - Méta-analyse de cohortes ou études cas-contrôle
III Analyse d'experts sur la base d'autres données disponibles.
11
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION
4ème ETAPE

• Mise en application des résultats de l'évaluation
  dans la pratique clinique pour une prise en
  charge personnalisée de chaque patient.
• Lavant-dernière étape de lEBD est lintégration
  des preuves de lévaluation dans la pratique
  clinique courante.
• Celles-ci ne sont applicables à un patient donné
  que sil est semblable aux patients de létude.
• Il convient dévaluer les risques et les
  bénéfices potentiels du traitement dans chaque
  cas particuliers. (Sarasin et Gaspoz, 1997).

12
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION
Dans le cabinet dentaire, ces recommandations
doivent être modulées avec les besoins et les
préférences du patient. Seul juge, le dentiste a
la responsabilité dévaluer si les
recommandations proposées sappliquent
scrupuleusement à son patient.
13
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION
5ème ETAPE

• Evaluation de la démarche Audit des décisions
  prises.

Evaluating Performance auditing evidence-based
decisions. It appears logical that healthcare
professionals would be prompted to modify their
practice if given feedback that their clinical
practice was inconsistent with that of their
peers or accepted guidelines. One such strategy
is audit and feedback continues to be widely used
as a strategy to improve professional practice.
Newman MG, Weyant R, Hujoel P Improves grading
system and adopts strength of recommendation
taxonomy grading (SORT) for guidelines and
systematic reviews. J Evid Based Dent Pract
20077147-150.
Il paraît logique que les médecins dentistes
doivent rapidement changer leur pratique
14
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• Evaluation de la démarche Audit des décisions.

5ème ETAPE
15
(No Transcript)
16
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• Le scellement des puits et fissures (SPF).
• Omar, enfant âgé de 8 ans vient nous consulter en
  denture mixte, on relève.des récidives de carie,
  des amalgames défectueux, les premières molaires
  permanentes 36,46 présentent des sillons
  infiltrés.
•  

• Problème clinique posé les obturations
  préventives sont-elles indiquées ?  

17
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• A. Les questions que lon se pose 
• 1. Doit-on placer le SPF, uniquement sur les
  puits et fissures indemnes de carie ou peut-on
  sceller aussi les sillons avec carie de d'émail ?
  
• 2. Doit-on sceller tous les puits et fissures
  indemnes de carie?
• 3. Doit-on appliquer le SPF, uniquement au
  courant de la première année suivant léruption
  de la dent?

18
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• A. Les questions que lon se pose  (suite)
• 4. Peut-on sceller efficacement les puits et
  fissures vestibulaires et linguaux ?
• 5. Peut-on appliquer le SPF juste après une
  application de fluor?
• 6. Est-ce que les dernières modifications de la
  prévalence de carie vont affecter l'utilisation
  du SPF ?
• 7. Quelles sont les nouvelles découvertes en
  matériaux dentaires qui ont pu améliorer
  l'efficacité du SPF?

19
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• B. la recherche dans la littérature
• Lobjectif est de passer en revue les points
  largement admis avant sur lutilisation du SPF à
  la lumière des conclusions les plus
  contemporaines de la littérature pour abandonner
  les idées et les mythes persistants et qui
  doivent être changés selon les nouvelles
  recherches.
• Sources 1 livres, revues disponibles à la
  bibliothèque
• Sources 2  Internet
• Mots clés MeSh Pit and fissure sealants, child,
  glass ionomer, preventive dentistry, caries-risk
  
• Moteurs utilisés Medline, Sciences Direct,
  Scholar Google1093 ref.

20
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• C  l'évaluation critique de la validité et de
  l'utilité des résultats trouvés ( niveau de
  preuve )
• Les recherches conduites par (Siegal et al.
  Fiegal et al.) ont amenée la pose de
  recommandations qui sont une ressource pour les
  dentistes dans la prise de décision clinique.
• Ces recommandations cliniques doivent être
  modulées avec le jugement du praticien et les
  besoins et préférences du patient.
• Siegal MD. Workshop on Guidelines for sealant
  use. J. Publ health Dent 1995 55 (special
  issue) 259-311.
• Fiegal, Donly Oit and fissure sealants, Pediatric
  dentistry. 2006 28.2143-150.

21
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• Recommandations daprès les récents rapports
  de la littérature
•  
• 1. Le SPF placé des professionnels parfaitement
  formés et entraînés à cette technique est sans
  risque, sûr et efficace.
• Son efficacité est augmentée par une bonne
  technique, un suivi approprié et éventuellement
  libération de fluor.
• 2. Le bénéfice du SPF est augmenté par son
  application sur des surfaces jugées à haut risque
  ou des surfaces avec carie débutante  son
  placement sur des caries d'émail limitées aux
  puits et aux fissures amène une inhibition de
  leur progression.
• 3. Le risque carieux et donc le bénéfice
  potentiel du SPF peut exister à n'importe quel
  âge, sur n'importe quelle dent avec des puits et
  fissures profonds (temporaires ou permanentes
  chez des enfants ou des adultes).

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DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• Recommandations (suite)
•  
• 4. La technique du SPF doit inclure le brossage
  des surfaces et quelque fois une enamelo-plastie
  minimale.
• 5. La pose dun liant hydrophile à faible
  viscosité incorporé dans le sealant ou au dessous
  peut améliorer la longévité et l'efficacité à
  long terme du SPF.
• 6. Les verres ionomères peuvent être employés en
  tant que sealant transitoire et peuvent s'avérer
  efficaces à plus long terme en tant que sealant.
• 7. Les professionnels doivent être avisés des
  nouvelles méthodes préventives efficaces contre
  la carie des sillons, y compris les évolutions
  des matériaux dentaires ou de la technologie.

23
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION
Omar, 8 ans
30 Décembre 2008
7 Février 2009
24
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• La polémique sur la toxicité de lamalgame
  dargent
• Une femme de 45 ans vient vous consulter, elle
  souffre depuis 3 mois de céphalées, le bilan que
  lui a demandé son médecin traitant ne montre rien
  de particulier.
• Une semaine avant, elle a suivi à la télé un
  documentaire sur la toxicité de lamalgame
  dargent.

• Elle vous demande de la débarrasser des 7
  obturations à lamalgame dargent quelle
  présente sur
• 15, 16, 35, 36, 37, 46 et 47.

25
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• A. Les questions que lon se pose 
• 1. Qu'est-ce qu'un amalgame dargent?
• 2. Le mercure est-il une substance toxique ?
• 3. Peut-il provoquer des réactions pathologiques
  ?
• Quels en sont les symptômes ?
• 4. Existe-t-il des contre-indications à
  l'utilisation des
• amalgames?  
•  
•  

26
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION
A. Les questions que lon se pose  (suite) 5.
L'amalgame dentaire est-il sans danger chez les
femmes enceintes et allaitantes
? 6. Faut-il remplacer les obturations à
l'amalgame ? 7. Ya-t-il des recherches en cours
sur les risques liés à l'usage de l'amalgame? 9.
Quelle est la position des pouvoirs publics en
Tunisie ? et à l'étranger ?    

• Mots clés MeSh dental amalgam, toxicity,
  mercury
• Moteurs utilisés  239 ref.

27
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

•  1. Qu'est-ce qu'un amalgame, de quoi est-il
  composé ?
• L'amalgame d'argent est un produit composé
  d'environ 50 de mercure.
• Ce produit est utilisé depuis 150 ans environ
  sans entraîner de problème médical dûment
  identifié.
•  
• 2. Le mercure est-il une substance toxique ?
• Absorbé à des doses élevées, le mercure est un
  poison mais ses effets toxiques n'apparaissent
  que pour des doses très élevées ( gt0,47µg/kg/j ?
  plus de 10 volumineuses obturations).
• Aucun fait pathologique grave n'a été constaté
  et prouvée scientifiquement.
• Les sujets les plus exposés restent les
  dentistes, chez qui on n'a pas identifié de
  maladie professionnelle liée au mercure.
• Cependant, rejeté dans la nature, le mercure
  peut avoir des répercussions défavorables sur
  l'environnement. C'est pourquoi des mesures de
  récupération et de retraitement des déchets
  d'amalgame ont été prises.

28
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• Le mercure peut-il provoquer des réactions
  pathologiques ?
• OUI! Mais elles sont rares et généralement de
  faible importance avec un taux probablement
  compris en 0,04 et 0,00001 alors que l'usage
  de résine composite, présente encore à ce jour,
  au moins 40 fois plus de risque allergique que
  celui de l'amalgame. 
• 4. Quels en sont les symptômes ? 
• Neurotoxicité, réactions allergiques, lichen
  plan, eczéma péribuccal, brûlures et atteinte
  rénale (glomérulaire).
• 5. L'amalgame dentaire est-il sans danger chez
  les femmes enceintes et allaitantes ?
• Des quantités infimes de mercure (µg) diffusent
  à partir des obturations et passent la barrière
  placentaire sans danger certain pour l'embryon ou
  le fœtus.
• Cpdt la prudence suggère de différer pendant
  cette période la pose et srt la dépose
  d'obturations à base d'amalgame d'argent.
• Les mêmes raisons imposent ces mêmes limitations
  temporaires aux femmes qui allaitent.

29
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• 6. Existe-t-il des contre-indications à
  l'utilisation des amalgames ?
• Oui. Seules les allergies à certains métaux et
  les atteintes glomérulaires constituent des
  contre-indications.
• Localement, éviter tout phénomène de bimétallisme
  et la création de micro-piles (au contact de
  couronnes ou d'obturations métalliques).
•  
• Faut-il remplacer les obturations à l'amalgame ?
• Il n'existe aucune raison autre que le
  délabrement des obturations à l'amalgame ou la
  récidive des atteintes carieuses pour décider de
  remplacer systématiquement les amalgames.
• L'amalgame reste le meilleur matériau de
  restauration dentaire pour les molaires et les
  prémolaires. Il assure de façon satisfaisante le
  contrôle de la plaque bactérienne (biofilm). Sa
  résistance à la pression et à l'abrasion lui
  permet de répondre convenablement aux
  sollicitations mécaniques lors de la mastication.
  
• La dépose de tout amalgame peut entraîner une
  augmentation temporaire de la teneur en mercure
  dans l'organisme. Cette dépose ne peut être
  acceptable que si une raison médicale le justifie
  (digue, aspiration, masque).
•  

30
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

•  
• 8. Quelle est la position des pouvoirs publics en
  Tunisie ? et à l'étranger ?
• Selon l'OMS, la FDA, la Haute Autorité de Santé
  Fr, lAFSSAPS les conclusions publiées après
  analyse de l'ensemble des données scientifiques
  n'ont pas envisagé d'autres restrictions à son
  emploi que celles qui ont été énoncées (allergie,
  bimétallisme, pb rénaux).
• A ce jour, seuls les pays nordiques (Norvège,
  Danemark, Suède) en ont interdit lusage à partir
  de 2008 pour protéger lenvironnement, des
  recommandations de restriction sont effectives
  dans dautres pays (Suède, Allemagne).
• En Tunisie, il y a eu une thèse en médecine à
  Monastir en 2008 sur la toxicité de lamalgame
  pour le personnel de santé (2 cas suspects).
• En 2007, les EOM séminaire utilisation
  raisonnée de lamalgame dargent (Pr Toumelain)
• Une thèse en Médecine Dentaire sur les déchets
  damalgame est en cours
• Tous les fauteuils dentaires ont un séparateur
  damalgame mais rien nest fait pour récupérer
  ces déchets

31

• En conséquence et à défaut de nouvelles études
  multicentriques venant infirmer les avantages des
  amalgames, les règles de prudence doivent prendre
  en considération les cas suivants allergie,
  lichen plan, glomérulonéphrite, eczéma
  péribuccal, et femme enceinte.

• En ce qui concerne la patiente
• La rassurer, la prévenir que la dépose est
  encore risquée.
• Remplacer les amalgames défectueux par des RC si
  le cas sy prête.
• Demander des analyses urinaires de Hg.
• Ladresser à un neurologue

32
(No Transcript)
33
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION
Region Name Region Name Number of Studies
World (map) World (map) 70353
Africa Africa 1559
01 South Africa 907
02 Egypt 115
03 Uganda 84
04 Kenya 71
05 Tunisia 62
06 Mali 48
07 Malawi 43
34
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• Actuellement la tendance est de plus en plus à
  lenseignement cybernétique et à lapprentissage
  interactif sur ordinateur. Nombreuses sont les
  universités qui favorisent lélaboration de
  didacticiels dans toutes les matières, tant
  pour lenseignement à distance que pour enrichir
  les cours actuels dun volet cybernétique.

35
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• 1. Give a fish to a man he has food for a
  day.Teach a man to fish he learns a skill for
  life.
• 2. I hear and I forget. I see and I remember. I
  make and I learn.
• Au lieu de donner à létudiant des
  informations mâchées, il faut lui apprendre à
  acquérir les info. lui même et à faire un
  raisonnement correct.
• Insister sur lapprentissage, le savoir faire et
  le savoir être plus que sur le simple savoir.

Enseignez un homme à pêcher il apprend une
compétence pendant la vie. Vieux proverbe chinois
Jentends et joublie. Je vois et je me
souviens. Je fais et japprends.
36
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION
FMDM

• Réseaux Internet Santé rns et MES
  
• Abonnement revue en ligne (Sciences Direct,
  Hinari)
• Amélioration des fonds et des services de la
  biblio.
• Salles dInternet enseignants étudiants
• PC de bureau et laptops
• Laboratoires Unités de recherches (1 labo 11
  UR)
• Mastères professionnels
• FMC ()

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DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• Formation des enseignant en Pédagogie
• Projet de réforme du cursus
• Projet damélioration qualité des thèses
• Séminaires Congrès (EOM)
• Audit Institution
• Projet de létablissement
• Programme appui à la qualité (PAQ)

38
(No Transcript)
39
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION
40
DEFINITION OBJECTIFS PRINCIPES
APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ 
CONCLUSION

• On ne traite pas des dents dans une bouche
  mais un patient qui a des dents
• Etre tjs prévento-conscient dans sa démarche
  thérapeutique.

41
EVIDENCE-BASED DENTISTRY
Merci de votre attention!
See PART 1
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