Sesin Bibliogrfica 2218 En individuos no hospitalizados de 50 a 89 aos la determinacin de los nivele

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Sesión Bibliográfica 2218 En individuos
no hospitalizados de 50 a 89 años la
determinación de los niveles de la fracción N
terminal del péptido natriurético es útil en el
pronóstico vital y en el de un primer evento
cardiovascular mayorKistorp C, Raymond I,
Pedersen F, Gustafsson F, Faber J, Hildebrandt
P.N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide,
C-Reactive Protein, and Urinary Albumin Levels as
Predictors of Mortality and Cardiovascular Events
in Older AdultsJAMA 2005 293 1609-1616.
Revisado por Francisco Javier Millet Medina
(kikomillet_at_telefonica.net). Médico de Familia.
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• ANTECEDENTES
• Los péptidos natriuréticos tipo B (PNC y
  NT-proPNC) se liberan predominantemente en el
  miocardio ante incrementos de la tensión parietal
  ventricular, y sus niveles plasmáticos aumentan
  de forma importante en la insuficiencia cardiaca
  (IC) crónica y en los síndromes coronarios
  agudos, donde su valor pronóstico está bien
  establecido(1-3).
• Existe un reducido número de estudios que
  hayan evaluado la información pronóstica de estos
  péptidos en individuos no hospitalizados(4), y
  ninguno de ellos compara el valor predictivo de
  éstos con los marcadores de riesgo cardiovascular
  establecidos.

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Cuál es el valor pronóstico del fragmento
  N-amino terminal de la prohormona péptido
  natriurético cerebral (NT-proPNC) comparado con
  el de la proteína C reactiva (PCR) y de la
  excreción urinaria de albúmina (EUA,
  albúmina/creatinina) en relación a la mortalidad
  total y los eventos cardiovasculares en una
  población de edad avanzada?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Muestra aleatoria de 1.088 personas de la
  población general del municipio de Frederiksberg
  (Copenhague, Dinamarca), de 50 a 89 años de edad.
  Se excluyeron los participantes incapaces de
  cooperar y los que no respondieron a 2
  invitaciones escritas. Un total de 764 individuos
  (70,2) respondieron a éstas.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Estudio prospectivo de base poblacional. Las
  concentraciones de NT-proPNC, PCR, y EUA se
  determinaron en 658 participantes, de los cuales
  32 fueron excluidos (27 por IC, 3 por
  insuficiencia renal creatinina 200µmol/L- y 2
  por no tener datos de seguimiento).

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• La población fue examinada entre septiembre de
  1998 y enero de 2000. Los participantes
  completaron un cuestionario con información sobre
  síntomas presentes y factores demográficos,
  estilos de vida, etc. También se obtuvo una
  completa historia clínica, incluyendo admisiones
  hospitalarias previas (definiendo como enfermedad
  cardiovascular prevalente cualquier admisión
  previa con diagnóstico principal de infarto de
  miocardio IM-, angina inestable, ictus o
  accidente isquémico transitorio AIT-, o síntomas
  de angina). A todos los participantes se les
  realizó ecocardiograma para la valoración de
  hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y
  fracción de eyección (FEVI). El seguimiento se
  prolongó una mediana de 5 años (hasta 31 de
  diciembre de 2003).

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Riesgo de mortalidad y de un primer evento
  cardiovascular mayor (IM no mortal, cardiopatía
  isquémica mortal, angina inestable, IC, ictus, y
  AIT) según los niveles iniciales de NT-proPNC,
  PCR, y EUA.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Al inicio del estudio, la media (desviación
  estándar) de edad era 67,9 (10,6) años. De los
  626 participantes, 361(57,7) eran mujeres, 72
  (11,5) tenían cardiopatía isquémica, 149 (23,8)
  eran hipertensos y 36 (5,8) diabéticos. Según
  los terciles iniciales de NT-proPNC, los
  participantes con terciles más altos eran de
  mayor edad, más frecuentemente mujeres y con
  mayor probabilidad de ser hipertensos. Durante
  los 5 años de seguimiento, 94 (15) de los 626
  participantes fallecieron por cualquier causa, y
  65 (12) de los 537 participantes sin enfermedad
  cardiovascular al inicio del estudio presentaron
  un primer evento cardiovascular mayor (23 ictus o
  AIT, 17 desarrollaron IC, 12 eventos coronarios,
  y 32 fallecieron por enfermedad cardiovascular).
  20 (3) de los 598 participantes con una FEVI
  50 al inicio desarrollaron IC.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• El riesgo de mortalidad se incrementaba según el
  aumento en el tercil de NT-proPNC (plt 0,001), con
  un aumento absoluto del riesgo del 18,5 entre el
  menor tercil (lt181,7 pg/mL) y el mayor (411,1
  pg/mL) de PCR (p 0,02), con un aumento del 8,1
  entre ambos (lt1,42 mg/L y 3,91 mg/L,
  respectivamente) y de EUA (plt0,001), con un
  aumento del 20,3 entre ambos (lt5,0 mg/g y 10,1
  mg/g, respectivamente). Incluso después de
  ajustar por factores de riesgo cardiovascular
  (edad, sexo, tabaco, diabetes, hipertensión,
  cardiopatía isquémica, colesterol total y
  creatinina), los niveles elevados de NT-proPNC
  fueron predictores de la mortalidad total.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Los participantes con valores por encima del
  percentil 80 (gt655,4 pg/mL) tenían un riesgo
  relativo (RR) de 1,96 (IC 95, 1,21-3,19p0,007),
  en relación con aquéllos con valores iguales o
  inferiores. Para la PCR (valoresgt6,07 mg/L), el
  RR fue de 1,46 (IC 95, 0,89-2,24p0,14) y para
  la EUA (gt19,0 mg/g), 1,88 (IC 95,
  1,18-2,98p0,008). Al realizar ajuste adicional
  por HVI y disfunción sistólica VI, la asociación
  entre los niveles de NT-proPNC y mortalidad
  disminuyó levemente (RR, 1,82 IC 95,
  1,11-2,98p0,02) y también después de ajustar
  por casos intermedios nuevos de eventos
  cardiovasculares mayores (RR, 1,69 IC 95,
  1,05-2,76p0,03).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Los niveles iniciales de NT-proPNC también
  se asociaron con la presencia de un primer evento
  cardiovascular mayor, con un RR ajustado de 3,24
  (IC 95, 1,80-5,79plt0,001) frente a un RR de
  1,02 (IC 95, 0,56-1,85p0,96) para la PCR y de
  2,32 (IC 95, 1,33-4,05p0,03) para la EUA) al
  comparar los valores por encima del percentil 80
  con aquéllos iguales o inferiores. El RR de un
  primer ictus isquémico fue 3,63 (IC 95,
  1,15-11,45, p0,03) para los participantes con
  valores de NT-proPNC por encima del percentil 80.
  La EUA también se asoció con un aumento en dicho
  riesgo, no significativo después de ajustar (RR,
  2,63 IC 95, 0,98-7,07p0,06) mientras que no
  existía tal asociación con los niveles de PCR.

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• Inexistentes.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• La determinación de NT-proPNC ayuda en el
  pronóstico sobre mortalidad y primer evento
  cardiovascular mayor además de los factores de
  riesgo tradicionales, siendo un marcador de
  riesgo más fehaciente que la PCR en individuos no
  hospitalizados de 50 a 89 años.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• La asociación entre los niveles de PCR y el
  riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye
  conforme avanza la edad. Algunos estudios(5) y un
  reciente metanálisis(6) han demostrado que los
  niveles elevados de PCR en edades avanzadas no
  predicen la mortalidad o el riesgo cardiovascular
  como los factores de riesgo tradicionales, y en
  la mayoría de estudios que han encontrado una
  asociación con la PCR los participantes eran de
  mediana edad.
• Se desconoce el mecanismo por el cual el
  NT-proPNC fue el único marcador capaz de predecir
  el riesgo de ictus, aunque recientemente se ha
  observado en humanos una asociación entre el gen
  del péptido natriurético atrial y el riesgo de
  ictus.(7)

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Los resultados del presente estudio no deberían
  extrapolarse a grupos de menor edad, donde la PCR
  ha demostrado ser un potente marcador de riesgo
  ni a otros grupos étnicos al margen de la raza
  blanca. El escaso número de eventos
  cardiovasculares del estudio también requiere
  precaución en la interpretación de los
  resultados, por lo cual estudios poblacionales a
  gran escala podrían aportar información útil
  sobre los puntos de corte para diferentes
  poblaciones. Los resultados deberían confirmarse
  en otras comunidades al ser éste el primer
  estudio poblacional que analiza el valor
  predictivo del NT-proPNC.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al.
  Attenuation of compensation of endogenous cardiac
  natriuretic peptide system in chronic heart
  failure. Circulation 199796509-516.
• 2.Omland T, Persson A, Ng L, et al.
  N-terminal pro-B- type natriuretic peptide and
  long-term mortality in acute coronary syndromes.
  Circulation 20021062913-2918.
• 3.de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al.
  The prognostic value of B-type natriuretic
  peptide in patients with acute coronary
  syndromes. N Engl J Med 20013451014-1021.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 4.Groenning BA, Raymond I, Hildebrandt PR, et
  al. Diagnostic and prognostic evaluation of left
  ventricular systolic heart failure by plasma
  N-terminal pro-brain natriuretic peptide
  concentrations in a large sample of the general
  population. Heart 200490297-303.
• 5.van der Meer IM, de Maat MP, Kiliaan AJ, et
  al. The value of C-reactive protein in
  cardiovascular risk prediction. Arch Intern Med
  20031631323-1328.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 6.Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, et
  al. C-reactive protein and other circulating
  markers of inflammation in the prediction of
  coronary heart disease. N Engl J Med
  20043501387-1397.
• 7.Rubattu S, Stanzione R, Di Angelantonio E,
  et al. Atrial natriuretic peptide gene
  polymorphisms and risk of ischemic stroke in
  humans. Stroke 200435814-818.