Algoritmo Diagnstico del Derrame Pleural

1
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Sección Neumonología ClínicaDr. Ernesto
PrietoHospital Alemán

• Algoritmo Diagnóstico del Derrame Pleural

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Exudado Criterios de Light (2002)

• LDH pl/LDH s gt0,6
• LDH pl gt? L.S. LDH s
• Colesterol gt 60 mg/dl
• Colesterol gt 43 mg/dl
• Col pl / Col s gt 0,3
• Prot pl/Prot s gt 0,5
• Alb s alb pl 1,2 gr/dl

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Exudado pedir

• Físico-químico LDH, proteínas, colesterol,
  albúmina, glucosa
• Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina,
  colesterol y glucosa
• pH usar la máquina de medición de gases en
  sangre y no el pHímetro
• Recuento celular diferencial
• Citología

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Derrame Pleural Paraneumónico

• T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural
  effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine
  2001,7193-197
• M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural
  Effusions. Chest 2001 11951547-1562
• G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural
  cavity. BMJ 2000 320 1318-1321
• O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al.
  Tratamiento de los derrames pleurales
  paraneumónicos. An Esp Pediatr 200154272-282

10
T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural
effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine
2001,7193-197
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Guía Orientativa

• Cuadro Clínico y radiológico
• pH
• Físico-químico
• Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y
  Anaerobios
• Citología

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Derrame Paraneumónico no Complicado

• pH gt 7,20
• Glucosa gt 60 mg/dl
• Tinción de Gram (-)
• Cultivos (-)
• LDH lt 1000 UI/ml
• PMN entre 10.000 a 50.000/ml
• Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en
  Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

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Derrame Paraneumónico Complicado

• pH lt 7,20 (indica ? actividad bacteriana)
• Glucosa lt 60 mg/dl (indica ? actividad PMN)
• LDH gt 1000 UI/ml (indica ? actividad
  inflamatoria)
• PMN gt 50.000/ml

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Empiema Pleural

• pH lt 7,20 7,10
• Tinción de Gram ()
• Presencia de pus
• Loculación
• LDH gt 1.000 UI/ml
• Glucosa lt 40 mg/dl

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Colocación de Drenaje Quirúrgico

• Pus u olor pútrido
• Tinción de Gram ()
• Cultivos ()
• pH lt 7,20
• Derrame pleural gt ½ hemitórax
• Derrame loculado (por ecografía o TAC)

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Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del
Colágeno

• AR
• LES
• Sarcoidosis

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Pleuresía Reumatoidea

• 5 (clínicamente significativo)
• Derrame pequeño a moderado, unilateral
• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
  corticoides)
• LDH ?
• Glucosa lt 40 mg
• pH lt 7,20

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Lupus Eritematoso Sistémico

• Dolor torácico en el 45 de los casos
• Incidencia 16 al 37
• Más frecuente en sexo femenino
• Son pequeños y bilaterales
• Resuelven rápidamente con corticoides
• Dx células LE, ANA pleural gt 1,0

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Sarcoidosis

• Incidencia de derrame pleural 0 5
• Se da sobre todo en los estadíos II y III
• Resuelven por lo general en 3 meses
• Dx cuadro clínico y radiológico

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Derrame Pleural Maligno

• S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars
  in Respiratory and Critical Care Medicine
  200122,6607-615
• G. Antunes, E. Neville. Management of malignant
  pleural effusions. Thorax 200055981-983
• H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural
  Space. Chest 19991161409-1415
• R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002,
  Vol 34625 1971-1977

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Causas más frecuentes

• Cáncer de Pulmón 40
• Cáncer de Mama 25
• Cáncer de Ovario 5
• Cáncer Gástrico 5
• Linfoma 10

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Punción Pleural Simple en Derrames Neoplásicos

• Rendimiento diagnóstico 70
• Sumando la Punción Biopsia Pleural 80,
  prefiriéndose VATS
• Sospecha de Linfoma citometría de flujo
• Marcadores tumorales - (sensibilidad 50)
• pH lt 7,3 y Glucosa lt 60 mg son mal Pronóstico

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Amilasa PleuralV. Villena, V. Pérez, F. Pozo.
Amylase Levels in Pleural Effusions Chest
2002121470-474

• Solicitarla ante sospecha de
• Pancreatitis Aguda (4 al 20)
• Pancreatitis Crónica
• Perforación Esofágica
• Amilasa pl / Amilasa s gt 1,0
• Puede aumentar también en
• neumonía aguda
• enfermedad maligna
• embarazo ectópico complicado
• hidronefrosis
• cirrosis hepática

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Eosinofilia Pleural

• Presencia de aire o sangre en el espacio pleural
  (gt 10)
• - Hemotórax
• - Neumotórax
• Enfermedades parasitarias paragonimiasis
• Derrames malignos
• Infecciones micóticas coccidoides, criptococcus,
  histoplasma
• Hipersensibilidad por drogas dantrolene,
  bromocriptina, nitrofurantoína
• Derrame pleural por asbestosis
• Infarto pulmonar
• Churg Strauss

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Derrames Pleurales Hemáticos

• Cálculo Hto pleural / Hto sérico
• Hto pl/Hto s lt 0,1 no sospechoso
• Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2 CA, TEP, trauma
• Hto pl/Hto s gt 0,5 Hemotórax

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Recuento Celular Diferencial

• Linfocitosis 85 al 95
• - TBC
• - Linfoma
• - Sarcoidosis
• - Derrame Reumatoideo
• - Sd. de Uñas Amarillas
• - Quilotórax
• - Carcinomatosis Pleural
• (50)
• Leucocitosis procesos agudos
• - Neumonía aguda
• - TEP

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Derrame por Tuberculosis

• Incidencia 4 al 23
• Linfocitosis linfocitos pequeños
• Proteínas pleurales gt 4 gr/dl
• Gucosa lt 60 mg/dl
• Citología gt 5 de células mesoteliales sobre el
  total
• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90
  )
• ADA gt 40 UI (especificidad 99,6)
• Interferón Gamma gt 140 pg/ml (equivale a ADA gt 40
  UI/ml
• BAAR () y Cultivos () 40

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Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBC
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Quilotórax

• Color lechoso
• Triglicéridos gt 110 mg/dl
• TGL pl/TGL s gt 1 Col pl/Col s lt 1
• Gold Standard presencia de QM
• TGL gt 50 pero lt 110 mg/dl analizar lipoproteínas
• Colesterol gt 250 mg/dl Pseudoquilotórax