Sesin Bibliogrfica 2136 Tras la introduccin de la vacuna antineumoccica de siete serotipos se observ

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Sesión Bibliográfica 2136 Tras la
introducción de la vacuna antineumocócica de
siete serotipos se observó una importante
disminución en la enfermedad invasora pero se
duplicaron las tasas de resistencias en los
serotipos no incluidas en la vacunaStephens DS,
Zughaier SM, Whitney CG, Baughman WS, Barker L,
Gay K et al.Incidence of macrolide resistance in
Streptococcus pneumoniae after introduction of
the pneumococcal conjugate vaccine
population-based assessmentLancet 2005 365
855-863. Revisado porJoan Puig Barberà
(jpuigb_at_terra.es) Grupo EINA-PV.
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• ANTECEDENTES
• La menor susceptibilidad a los macrólidos de
  S. pneumoniae es un fenómeno emergente a escala
  mundial, habiéndose descrito que hasta el 25 de
  los aislamientos de neumococos provenientes de
  cuadros de enfermedad invasora presentan esta
  característica el aumento de la prevalencia de
  la resistencia a macrólidos se ha hecho más
  evidente tras el uso generalizado, especialmente
  en niños menores de cinco años, de azitromicina y
  claritromicina (1,2). En Estados Unidos, en
  febrero del año 2000, se aprobó el uso en niños
  menores de cinco años de una vacuna heptavalente
  conjugada de los serotipos 4, 6B, 14, 23F, 19F,
  9V y 18C (3), cuatro dosis con una secuencia 2,
  4, 6 y 12 meses de edad.

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Cuál es el efecto de la vacunación con la
  vacuna antineumocócica conjugada heptavalente en
  la incidencia de S. pneumoniae resistentes a los
  macrólidos?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Población de Atlanta (3,1 millones de
  habitantes), en Estados Unidos.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Estudio de seguimiento prospectivo basado en
  vigilancia epidemiológica activa de los
  aislamientos de neumococo y la obtención de los
  datos demográficos de los casos de enfermedad
  invasora por neumococos.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Incidencia acumulada de enfermedad invasora por
  neumococo y prevalencia de cepas resistentes,
  antes (período 1994-99) y un año después
  (2001-2002) de la introducción de la vacuna.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Se identificaron 6695 aislamientos de enfermedad
  invasora por neumococo en el período de 1994 a
  2002 el porcentaje de los aislamientos que
  pudieron ser serotipados osciló entre el 77 del
  año 2000 al 87 del año 2001. Entre el 58 y el
  67 de los niños de 19 a 35 meses habían recibido
  tres dosis de vacuna conjugada en el año 2003
  entre el 77 y el 80 habían recibido dos dosis y
  menos del 30 habían recibido las cuatro dosis
  recomendadas.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• La incidencia de enfermedad invasora pasó de
  30,2 casos por 100.000 (incidencia anual media
  para el período 1994-99) a 13,1 por 100.000 en el
  año 2002 (plt0,0001). Los mayores descensos se
  produjeron en el grupo de niños menores de 2 años
  (82), pasando de 278 casos 100.000, en el
  período 1994-99 a 50 por 100.000, en el año 2001
  y en los de 2 a 4 años (71), que pasaron de
  tasas de 46 por 100.000 a 13,3 por 100.000
  apreciándose también una reducción (39) de 73,5
  por 100.000 a 54 por 100.000 en la población de
  65 o más años. Se observaron también tasas
  menores en el grupo de edad de 20 a 39 años
  (54), 40 a 64 años (25)).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• Se dispuso de 5589 aislamientos (83 de
  todos los casos de enfermedad invasora) para las
  pruebas de susceptibilidad. La resistencia a los
  macrólidos pasó de 9,3 por 100.000 en 1999 a 2,9
  por 100.000 en 2002, observándose una disminución
  en los casos de enfermedad por los serotipos 6B,
  9V, 19F y 23F incluidos en la vacuna y el
  serotipo asociado 6A, resistentes a macrólidos,
  pero no hubo cambios en el serotipo 19A. Para el
  resto de serotipos no incluidos en la vacuna no
  se observaron cambios, con tasas similares, de 6
  por 100.000, antes y después de la introducción
  de la vacunación infantil, mientras la incidencia
  de serotipos resistentes entre los no incluidos
  en la vacuna se duplicó, pasando de 0,3 por
  100.000 de media en el período 1994 a 1999 a 0,7
  por 100.000 en el año 2002 (p0,02).

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• Declarados como inexistentes.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• La introducción de la vacuna antineumocócica
  heptavalente se asoció a un descenso en las tasas
  de enfermedad invasora y en la prevalencia de
  cepas resistentes a macrólidos en los serotipos
  incluidos en la vacuna. Para el resto de
  serotipos se observaron tasas de incidencia
  similares, antes y después de la introducción de
  la vacunación infantil, pero se duplicó la
  incidencia de enfermedad por serotipos
  resistentes a macrólidos.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• La introducción de la vacuna de polisacáridos
  capsulares conjugados de siete serotipos de S
  pneumoniae se ha asociado a una disminución en
  las tasas de enfermedad invasora (4). Por otra
  parte, se ha observado la sustitución de los
  serotipos incluidos en la vacuna por otros no
  incluidos (5), capaces de producir enfermedad,
  tanto local (6) como invasora (7).

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Existe pues una importante discrepancia entre
  el énfasis en los resultados del estudio resumido
  y otros publicados recientemente, que matizan que
  los beneficios de la vacuna se ven acompañados de
  un aumento en la proporción y la gravedad de
  enfermedad invasora causada por serotipos no
  incluidos en la misma (7).
• Un argumento a favor del uso de la vacuna es
  la reducción de las cepas resistentes. Vistas las
  sustituciones por otras cepas no incluidas en la
  vacuna cabe concluir que la estrategia para
  disminuir las resistencias debe ir dirigida al
  uso racional y adecuado de los antibióticos.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Hyde TB, Gay K, Stephens DS, Vugia DJ, Pass
  M, Johnson S et al. Macrolide resistance among
  invasive Streptococcus pneumoniae isolates. JAMA.
  20012861857-1862.
• 2.Gay K, Baughman W, Miller Y, Jackson D,
  Whitney CG, Schuchat A et al. The emergence of
  Streptococcus pneumoniae resistant to macrolide
  antimicrobial agents a 6-year population-based
  assessment. J Infect Dis. 20001821417-1424.
• 3.Preventing pneumococcal disease among
  infants and young children. Recommendations of
  the Advisory Committee on Immunization Practices
  (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2000491-38.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 4.Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison
  LH, Bennett NM, Lynfield R et al. Decline in
  invasive pneumococcal disease after the
  introduction of protein-polysaccharide conjugate
  vaccine. N Engl J Med. 20033481737-1746.
• 5.Dagan R, Givon-Lavi N, Zamir O, Fraser D.
  Effect of a nonavalent conjugate vaccine on
  carriage of antibiotic-resistant Streptococcus
  pneumoniae in day-care centers. Pediatr Infect
  Dis J. 200322532-540.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 6.Eskola J, Kilpi T, Palmu A, Jokinen J,
  Haapakoski J, Herva E et al. Efficacy of a
  pneumococcal conjugate vaccine against acute
  otitis media. N Engl J Med. 2001344403-409.
• 7.Byington CL, Samore MH, Stoddard GJ, Barlow
  S, Daly J, Korgenski K et al. Temporal trends of
  invasive disease due to Streptococcus pneumoniae
  among children in the intermountain west
  emergence of nonvaccine serogroups. Clin Infect
  Dis. 20054121-29.