6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infection

1
II Encuentro de GESIDA San Sebastián, 7-8 de
Noviembre del 2003
Documento-Guía para el TOS en Pacientes
Infectados por el VIH GESIDA/GESITRA/PNS/ONT
José M. Miró Servicio de Enfermedades
Infecciosas Hospital Clínic IDIBAPS Universidad
de Barcelona Barcelona (Spain)
E-mail miro_at_medicina.ub.es
2
II Encuentro de GESIDA San Sebastián, 7-8 de
Noviembre del 2003

• Documento-guía del TOS en VIH.
• Conclusiones del documento-guía.
• Experiencia en el TOH en VIH en España.

3
Madrid, 19 de Febrero del 2003
Documento-Guía para el Manejo del Trasplante de
Órgano Sólido (TOS) en Pacientes Infectados por
el VIH.
GESIDA / GESITRA (SEIMC) Secretaría Plan Nacional
del Sida Equipos de TOS (TOH) Organización
Nacional de Trasplante Plan Nacional de Drogas
4
Materias de Consenso en el TOS

• Criterios de selección del receptor.
• Criterios de selección del donante.
• Peculiaridades del manejo post-TOH.

Equipo multidisciplinario
5
Caractarísticas del Equipo Multidisciplinario que
debe evaluar pre- y post-TOS a los Pacientes
Infectados por el VIH

• Equipo Unidad de TOS (Médico/Cirujano).
• Experto en Enfermedades Infecciosas.
• Experto en Sida.
• Psicólogo/Psiquiatra.
• Unidad de Drogodependencias/Alcohol.
• Trabajadora Social.

6
Criterios de selección del receptor

• Criterios de trasplante de órgano de sólido
  población general.
• Criterios dependientes de la infección VIH.
• Criterios dependientes de la adicción a drogas.

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Criterios de selección del receptor -
TOH Criterios dependientes de la infección por
VIH Evidencia BII
CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Cifras de CD4 (céls/mm3) gt 100 (hipertensión portal) nadir lt100?
Carga viral VIH (copias/ml) - Indetectable (CVlt50 cp./mL) - Detectable pero suprimible en pacientes intolerantes al TARV (test de resistencias). - Si no hay indicación TARV, debe iniciarse?, cuándo?
Estadio clínico VIH Estadio C excepto TBC
Evaluación mental y social Informe desfavorable
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Criterios de selección del receptor -
TOH Criterios dependientes de la
drogadicción Evidencia CIII.
Periodo de abstinencia Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Heroína y cocaina gt 2 años lt 2 años
Alcohol y otras drogas gt 6 meses lt 6 meses
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Enfermedad Hepática Terminal Magnitud del
Problema en España
N. casos

• Infección por VIH
• Co-infección VHC
• Co-infección VHB
• Cirrosis
• - Child-Pugh A
• - Child-Pugh B
• - Child-Pugh C

120.000-140.000 78.000-91.000 6.000-7.000 8.400-9
.800 5.600-6.600 2.352-2.750 420-490
Castilla J et al. Med Clin (Barc). 1998 GESIDA
29/02. 2nd IAS. Paris. 2003.
10
Protocolo de TOH en VIH H. Clinic, Barcelona
(1999-2003)
N.
Mortalidad
54 1 11 8 34
25 (46) 0 (0) 7 (64) 4 (50) 14 (41)

• Pacientes evaluados
• Pacientes trasplantados
• Pacientes en lista
• En evaluación
• No criterios inclusión

El motivo del fallecimienti fue por la EHT en
23 casos (92). Mediana (extremos) de
supervivencia 3 meses (1-10).
11
Protocolo de evaluación TOH en VIH H. Clinic,
Barcelona (1999-2003)
N.

Causa de la exclusión - Eventos C - CD4 lt
200/lt100 cél/µL - Child-Pugh A - Consumo
drogas/alcohol - Otros
3 12 8 7 9
8 35 24 21 26
Evaluación psiquiátrica desfavorable, 4 Mala
adherencia, 3 Razones administrativas, 1
Trombosis portal, 1.
12
Evolution of End-stage Liver Disease (ESLD) in
HIV-1-Infected Patients Overall Survival (Miro
JM et al, CROI, 2001)
Survival
95 CI
Patients at risk
20
16
9
7
12
Median survival time 22 months Eight patients
died (40). All but one death were ESLD-related.
13
Evolution of End-stage Liver Disease (ESLD) in
HIV-1-Infected Patients Survival according to
Child-Pugh Stage at Base Line
Child-Pugh A
Child-Pugh BC
p0.06
Median survival time for Child-Pugh BC group 7
months
14
Evolution of End-stage Liver Disease (ESLD) in
HIV-1-Infected Patients Survival according to
CD4 Cell Count at Base Line
CD4 ?200 cells/µL
CD4 lt200 cells/µL
p0.04
Median survival time for CD4 lt200 cells/µL
group 7 months
15
Evolution of End-stage Liver Disease (ESLD) in
HIV-1-Infected Patients Survival according to
CD4 Cell Count Child-Pugh (CP) Stage at Base
Line
CD4 ?200 CP-A
CD4 ? 200 CP-BC
CD4 lt200 CP-A
CD4 lt200 CP-BC
Median survival time for patients with CD lt200
cells/µL and Child-Pugh class B or C 4 months
(p0.05)
16
Criterios de selección de trasplante de otros
órganos (riñón, corazón, páncreas o pulmón) en
pacientes VIH

• Mismas indicaciones de trasplante de otros
  órganos que en la población general.
• Mismos criterios dependientes de la infección VIH
  que en el TOH a excepción de la cifra linfocitos
  CD4 gt200 cél./µL.
• Mismos criterios dependientes de la adicción a
  drogas que en el apartado TOH.

17
Evaluación infectológica del receptor

• Seguir las recomendaciones GESITRA/SEIMC

18
Criterios de selección del donante

• Seguir los criterios utilizados en la población
  general (B II) (Recomendaciones GESITRA/SEIMC)
• No utilizar órganos procedentes de pacientes
  infectados por VIH (C III).
• No existe suficiente experiencia para recomendar
  trasplante vivo-relacionado (C III).

19
Peculiaridades de Manejo Post-TOS

• Los pacientes deben continuar con TARV (B II).

20
Peculiaridades de Manejo Post-TOS

• No existen evidencias de mayor incidencia de
  infecciones oportunistas (B II).
• Exposición hospitalaria (ej. Legionella) u
  ambiental (ej. Varicela)
• Infecciones bacterianas profilaxis antibiótica
  de la herida quirúrgica, antibioticos según
  cultivo de muestras respiratorias en Tx. Pulmón,
  colangiogramas, decontaminación intestinal
  selectiva, TMP-SMX para prevenir la infección
  urinaria en trasplante renal.
• Profilaxis frente a PCP con TMP-SMX durante 6
  meses, OKT3 o disfunción del injerto.
• CMV profilaxis universal de D/R- y OKT3. En el
  resto según la política del centro.
• Hongos según la política del centro.

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Peculiaridades de Manejo Post-TOS

• Otras consideraciones
• Prueba de PPD.
• Strongyloides stercolaris (inmigrantes).
• Colonización por hongos filamentosos y
  levaduras.
• Vacunación pretrasplante y posttrasplante.
• Vigilancia microbiológica posttrasplante
  cultivos de orina (tx renal), muestras
  respiratorias (tx pulmonar), CMV (antigenemia o
  PCR), VHB (HBsAg, DNA-VHB).

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Peculiaridades de Manejo Post-TOS

• Mantener los protocolos de inmunosupresión
  establecidos en cada centro (B II).
• Interacciones entre antiretrovirales e
  inmunosupresores.
• En pacientes tratados con IPs (especialmente RTV)
  se debe usar ciclosporina/tacrólimus y sirólimus
  a dosis más bajas y monitorizar cuidadosamente
  los niveles (A II).

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Peculiaridades de Manejo Post-TOH

• Manejo de la hepatitis C.
• Peg-interferon y ribavirina?
• Hasta que no existan más datos referidos al
  paciente VIH positivo, extrapolar los datos de
  profilaxis y tratamiento de la recidiva
  procedentes de pacientes VIH negativos (C III).
• Manejo de la hepatitis B.
• Ig específica frente VHB.
• Análogos de los nucleósidos lamivudina (3TC),
  tenofovir

24
II Encuentro de GESIDA San Sebastián, 7-8 de
Noviembre del 2003

• Documento-guía del TOS en VIH.
• Conclusiones del documento-guía.
• Experiencia en el TOH en VIH en España.

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Documento-Guía de TOS en VIHCONCLUSIONES (I)

• El TOS no es una contraindicación en España
  desde 1999. En la actualidad, existe la
  suficiente evidencia científica de que el TOS es
  viable en los pacientes infectados por el VIH,
  con tasas de supervivencia del injerto y del
  paciente al año similares a la población VIH
  negativa. Por tanto, el TOS constituye una
  alternativa terapéutica para aquellos pacientes
  infectados por el VIH que lo precisen.
• La evaluación pre- y post-TOS debe ser efectuada
  por un equipo multidisciplinario, que incluya el
  equipo trasplantador, especialistas en
  infecciones y Sida, expertos en psiquiatría,
  drogas y alcohol y un trabajador social.

26
Documento-Guía de TOS en VIHCONCLUSIONES (II)

• Los criterios para el TOS en los pacientes VIH
  deben ser los mismos que en la población general.
  
• Los criterios para el TOS que dependen de la
  infección por VIH, son la ausencia de eventos C
  (a excepción de la tuberculosis), una cifra de
  linfocitos CD4 mayor de 100 cél./µL para el
  trasplante hepático (TOH) y mayor de 200 cél./µL
  para los otros TOS y tener opciones válidas de
  TARV.
• Los criterios para el TOS deben también incluir,
  dado que muchos candidatos son pacientes que han
  tenido relación con las drogas por vía
  parenteral, abstinencia a las drogas de 2 años,
  una evalución psicológica y psiquiátrica
  favorable y soporte social.

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Documento-Guía de TOS en VIHCONCLUSIONES (III)

• Con respecto al donante, deben seguirse los
  mismos criterios que en la población general. No
  existe suficiente evidencia médica para
  recomendar el trasplante vivo-relacionado.
• El TARV permite un excelente control clínico,
  inmunológico y virológico de la infección por
  VIH, aunque puede originar importantes
  interacciones farmacocinéticas y toxicidad con
  los inmunosupresores. Por ello está indicada la
  monitorización terapéutica de los niveles de
  inmunosupresores.
• El tratamiento inmunosupresor no origina un
  mayor riesgo de infecciones y tumores
  oportunistas. Deben utilizarse los mismos
  protocolos de profilaxis antibiótica del TOS y de
  las infecciones oportunistas que la población
  general.

28
Documento-Guía de TOS en VIHCONCLUSIONES (IV)

• En los pacientes infectados por el VIH con un
  TOH por VHC, la recidiva del VHC en el higado
  trasplantado es universal. Se desconoce la
  historia natural a medio-largo plazo y la
  respuesta al tratamiento con interferón pegilado
  y ribavirina. Por el contrario, la profilaxis con
  inmunoglibulina específica frente al VHB y
  lamivudina evita la recidiva del VHB en la
  mayoría de los casos.
• En el resto de TOS (riñón, corazón, páncreas y
  pulmón) en pacientes infectados por el VIH existe
  una menor experiencia clínica (en especial en el
  trasplante de corazón, páncreas y pulmón), aunque
  deben seguirse los mismos criterios y controles
  que en el TOH.

29
II Encuentro de GESIDA San Sebastián, 7-8 de
Noviembre del 2003

• Documento-guía del TOS en VIH.
• Conclusiones del documento-guía.
• Experiencia en el TOH en VIH en España.

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Experiencia en el TOH en VIH en España16 casos
(2002-2003)

• Estudio observacional.
• Criterios de TOH Población general.
• Criterios VIH los previamente definidos.
• Criterios drogadicción Id.
• Pautas de inmunosupresión y profilaxis, las
  utilizadas en cada centro.
• Primer trasplante en Enero del 2002. Hasta ahora
  se han efectuado TOH en seis centros.

31
Experiencia en el TOH en VIH en
EspañaDistribución semestral (N16)
Primer caso en Enero del 2002 en el Hosp. de
Bellvitge (Barcelona)
32
Experiencia en el TOH en VIH en España (N16,
2002-03)Características basales pre-TOH (I)

• Sexo masculino
• Edad (años)
• Conducta de riesgo VIH
• Drogadicción
• Sexual
• Hemofilia

12 (75) 38 (33-51) 11 (69) 4 (25) 1 (7)
Mediana (extremos) Tres heterosexuales y un
homosexual.
33
Experiencia en el TOH en VIH en España (N16,
2002-03)Características basales pre-TOH (II)

• Etiologia cirrosis
• VHC
• VHB
• VHCVHB
• Estadio Child-Pugh
• A
• B
• C

13 (81) 1 (7) 2 (12) 2 (12) 8 (59) 6 (31)
Ambos pacientes tenían un hepatocarcinoma.
34
Experiencia en el TOH en VIH en España (N16,
2002-03)Características basales pre-TOH (III)

• TARV pre-TOH
• 2 ANITINNITI
• 2 ANITIIP
• 3 ANITI
• No TARV
• CD4 (cél./mm3)
• CV lt 50 copias/mL

8 (50) 1 (7) 5 (31) 2 (12) 252 (142-589) 13
(81)
35
Experiencia en el TOH en VIH en España (N16,
2002-03)Características TOH

• Tiempo en lista (meses)
• Tipo de injerto
• Cadaver
• Donante vivo
• Mortalidad
• Tiempo de seguimiento

3 (1-12) 14 (87) 2 (13) 1 (7) 6 (1-21)
Complicaciones post-operatorio tardío (3 meses).
36
Experiencia en el TOH en VIH en España (N16,
2002-03)Características evolutivas post-TOH

• Infección por VIH
• TARV, 16 (100). IFs importantes con IPs.
• Una retirada por toxicidad hepática (mes 4).
• No eventos C.
• Progresión inmunológica en un caso.
• CV indetectable en todos (en TARV).
• Episodios de rechazo, 4 casos (25)
• Reinfección VHC (gt1 mes), 10 casos (77).
• Tratamiento PEG-INFRBV, 3 casos (30).

37
AGRADECIMIENTOS

• Dr. Julián de la Torre (GESITRA).
• Drs. G. Garrido, JF Cañón, B. Miranda (ONT), R.
  Rubio, JA Iribarren, J. González (GESIDA), F.
  Parras (PNS), A. Colom, E. Buira (PNS-CAT), J.
  Vilardell (OCATT).
• Equipos de TOH, GESIDA y GESITRA de los
  Hospitales de Bellvitge, Vall dHebron y Clínic
  (Barcelona), Ramón y Cajal y Gregorio Marañón
  (Madrid) y Cruces (Bilbao).
• Drs. M. Laguno, A. Moreno, N. de Benito, M.
  Tuset, M. Monrás, J. Blanch y A. Rimola (Hospital
  Clínic IDIBAPS de Barcelona).
• JM Kindelán, R. Jurado, A. Rivero, E. Vidal y M.
  de la Mata (Hospital Universitario Reina Sofía de
  Córdoba).