Seguro Familiar de Salud (SFS) del Sistema Dominicano de Seguridad Social

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Seguro Familiar de Salud (SFS)del Sistema
Dominicano de Seguridad Social

• III curso sobre Financiamiento a la Seguridad
  Social
• Del 8 al 12 de septiembre del 2003
• Santiago de Chile

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Seguridad Social y Agenda Nacional

• Reducir la pobreza y revalorizar el capital
  humano
• Orientar los recursos hacia el desarrollo
  nacional sostenible,
• Fortalecer la capacidad competitiva del país para
  enfrentar los retos de la globalización,
• Preservar la paz laboral, saldar una deuda social
  de más de medio siglo y avanzar en la
  construcción de una sociedad más solidaria y
  equitativa.

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Salud Metas al 2004

• Proteger a 5 millones de dominicanas/os en el
  Seguro Familiar de Salud, pasando del 16 actual
  al 55 del total de la población.
• Eliminar las exclusiones, limitaciones y
  discriminaciones actuales mediante un plan básico
  de salud obligatorio para todas las ARS y PSS,
  públicas y privadas.
• Erradicar la doble cotización de las empresas y
  los trabajadores.

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Cuántos cuentan con seguro de salud?

• El 84 de las familias carece de seguro de salud,
  con grandes diferencias
  regionales. (ESU).
• En 2 de cada 3 hogares donde hubo
  internamiento fue necesario utilizar sus ahorros,
  tomar prestado, vender o empeñar. (ESU).
• Las mujeres son las más desprotegidas en el
  IDSS, sólo el 27 en las igualas y seguros
  privados, el 42.
• Los que pagan seguros privados reciben un
  servicio más continuo, pero carecen de cobertura
  suficiente. (OCT).
• Una de las causas de quiebra de las
  microempresas es la ausencia de un sistema de
  seguridad social. (OCT).

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Prestaciones integrales SDSS

• Seguro Familiar de Salud
• Estancias Infantiles
• Seguros de Riesgos del Trabajo
• Seguro de Vejez, Discapacidad y
• Sobrevivencia
• Servicios Sociales para Envejecientes

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Beneficiarios todos los dominicanos/as

• Los/as asalariados/as
• Familiares cónyuges e hijos menores 18 años y 21
  años si son estudiantes (solteros)
• Empleados privados eliminando el tope de
  exclusión
• Empleados públicos del Gobierno Central y los
  Municipios
• Otros familiares, opcional, cubriendo su costo
• Los trabajadores/as por cuenta propia
• Profesionales y técnicos especializados
• Trabajadores y dueños de microempresas
• Empleados a domicilio
• Chiriperos
• La población más pobre y vulnerable
• Discapacitados
• Desempleados
• Indigentes

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Costo del Seguro Familiar de Salud(Porciento del
salario cotizable maximo 10 SMN) (Art. 140)
Partidas Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5
Seguro Familiar de Salud 9.0 9.5 10.0 10.0 10.0
Cuidados de salud de las personas 8.53 9.03 9.43 9.43 9.43
Estancias infantiles 0.10 0.10 0.10 0.10 0.10
Susidios 0.30 0.30 0.30 0.30 0.30
Operación de la SISALRIL 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07
Distribución del aporte Afiliado 2.7 2.85 3.0 3.0 3.0
Empleador 6.3 6.65 7.0 7.0 7.0
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Solidaridad Social

• Milton Rey gana RD 2,700.00
• Cotiza (3) RD 81.00
• Su patrono
• aporta(7) 189.00
• Total
  270.00
• El tiene mujer y 3 hijos
• Costo protección salud 906.00
• Aporta sólo 81.00
• Recibe un Subsidio de 825.00
• Empleador 189.00
• Seguridad Social 630.00
• Subsidio/salario 30

La Solidaridad Social Columna Vertebral del
SDSS !!.
Costo PBS, RD180.00 Percapita
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Mayor costo, mayor protección

• La entrada en vigencia de la Ley de Seguridad
  Social implicará un incremento del costo total
  del sistema
• De un 11.9 actual se elevará en 5 años al 21.2
• La causa de este cambio reside en que la Ley
  ofrece mayores prestaciones a cada dominican_at_ y
  residentes legales
• Protege a los familiares
• Incluye un seguro de vida
• Contempla pensión a los sobrevivientes
• Multiplica las estancias infantiles
• Eleva la indemnización
• Generaliza la solidaridad social

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Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 118)

• Finalidad
• La protección integral de la salud física y
  mental del afiliado y de su familia
• Alcanzar una cobertura universal sin exclusiones
• Garantizar acceso regular de los grupos sociales
  mas vulnerables
• Velar por el equilibrio financiero

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Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 119)

• Riesgos que cubre
• Promoción de la salud
• Prevención y tratamiento de las enfermedades
• La rehabilitación del enfermo
• El embarazo, el parto y sus consecuencias
• Excluye
• Accidentes de tránsito,
• Accidentes de trabajo, y
• Enfermedades profesionales

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CÓMO FUNCIONA EL SEGURO FAMILIAR DE SALUD?
EL EMPLEADOR REGISTRA A SUS TRABAJADORES EN LA
TESORERÍA
LA TESORERÍA LE ASIGNA UN CÓDIGO UNICO A CADA
BENEFICIARIO
LOS AFILIADOS ESCOGEN AL ASEGURADOR Y PROVEEDOR
DE SU PREFERENCIA
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Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.120)

• Selección familiar de los servicios
• El SDSS garantizará la libre elección familiar de
  la ARS y PSS
• Cambios una vez por año de ARS y/o PSS
• Conservacion temporal de los servicios de salud
  Cuando el afiliado quede privado de un trabajo
  remunerado, durante sesenta días conservara junto
  a sus dependientes el derecho a las prestaciones
  en especie, solicitando durante eses periodo una
  evaluación de su situación a fin de determinar en
  cual de los otros Regímenes califica junto a sus
  familias

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Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.
123)Beneficiarios del Régimen Contributivo

• El trabajador afiliado
• El pensionado el Régimen Contributivo
• El cónyugue
• Los hijos menores de 18 años
• Estudiantes hasta los 21 años
• Hijos discapacitados sin límite de edad
• Los padres si dependen solamente del afiliado

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Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 127)

• Prestaciones del Régimen Contributivo
• En especie
• Plan Básico de Salud
• Servicios de estancias infantiles
• En dinero
• Subsidios por maternidad
• Subsidios por enfermedad

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Plan Básico de Salud (PBS) (Art. 129)

• Instauración gradual y progresiva
• Promoción de la salud y medicina preventiva
• Atención primaria Servicios ambulatorios,
  emergencias, farmacéuticas ambulatorias
• Atención especializada ambulatoria,
  hospitalizacion, medicamentos, cirugía
• Tratamientos complejos y de alto costo
• Exámenes diagnósticos
• Atención odontológica pediátrica y preventiva
• Fisioterapia y rehabilitación
• Prestaciones complemetarias

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Prestaciones farmacéuticas ambulatorias (Art.
130)

• El PBS cubrirá el 70 del precio del medicamento
  a nivel del consumidor
• El beneficiario aportará el 30 del mismo

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Estancias Infantiles (Art. 134)

• Atenderán a los hijos de los trabajadores desde
  los 45 días de nacido hasta cumplir los 5 años
• Alimentación apropiada a su edad
• Servicios de salud materno-infantil
• Educación pre-escolar
• Actividades de desarrollo psico-social
• Recreación
• Atención a cargo del IDSS

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Subsidio por enfermedad (Art. 131)

• No profesional por incapacidad temporal
• A partir del cuarto día hasta un límite de 26
  semanas
• Cotización 12 meses anteriores
• 60 del salario cotizable atención ambulatoria
• 40 salario cotizable atención hospitalaria

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Subsidio por maternidad (Art. 132)

• Tres meses del salario cotizable
• Cotizar mínimo 8 meses de los 12 anteriores a la
  fecha del parto
• Subsidio para lactancia equivalente al 15 del
  salario a hijos de trabajadoras con salario
  cotizable inferior a 3 SMN.
• Se libera al enmpleador del pago del subsidio por
  maternidad, pues lo cubre el SDSS, a traves de la
  SISALRIL.

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ARS principales funciones
Asumir el aseguramiento
Contratar y pagar a los proveedores
Administradora de Riesgos de Salud ARS
Organizar la red de proveedores
Evaluar su modelo de atención
Monitorear y supervisar
Rendir informes regulares
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PSS, Caracteristicas y Funciones
Las PSS, son personas fisicas legalmente
facultadas legalmente para proveer los
beneficios del PBS.
Entidades publicas, privadas o mixtas,
descentralizadas , con patrimonio propio y
personeria juridica, dedicada a la provision de
servicios ambulatorios, de diagnosticos,
hospitalarios y quirurgicos
De acuerdo a la Ley General de Salud (Ley
42-01) Seran habilitadas por SESPAS
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Organización del cuidado de la salud Niveles de
atención
Médico primario
Farmacia
Laboratorio
Especialista
Clínica
Existira un sistema de referencia y
contra-referencia en los distitntos niveles de
atencion
Hospitalizacion General y Complejo
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Línea Autoridad de las PSS
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES -
SISALRIL
ADMINISTRADORAS RIESGOS DE SALUD Y SEGURO
NACIONAL DE SALUD ARS SNS
PRESTADORAS SERVICIOS DE SALUD - PSS
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Del empleador (Arts. 144 y 145)

• Responsable de la inscripción del afiliado
• Notificar los salarios efectivos o los cambios de
  estos
• Retener los aportes
• Remitir las contribuciones a la Tesorería de la
  Seguridad Social
• Responsables de daños y perjuicios
• La misma responsabilidad corresponderá al
  gerente de la empresa o director de la
  institución

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Deberes y Derechos de los afiliados

• Llevar una vida que propicie la conservacion de
  la salud,
• Participar en los programas preventivos
• Utilizar los servicios con criterio de economia y
  responsabilidad social.
• Suministrar informacion cierta, clara y completa
  sobre su estado de salud.
• Denunciar cualquier anomalia en perjuicio de los
  usuarios del sistema o de sus instituciones.
• Observar todas las recomendaciones orientadas a
  prevenir accidentes del trabajo y/o enfermedades
  profesionales.

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Regiones donde iniciara gradualmente el SDSS

• Región Cero Julio ,2003
• Distrito Nacional y Monte Plata
• Región I Septiembre, 2003
• San Cristóbal, Azua, Peravia y Ocoa.
• Región II Enero, 2004
• Santiago, Espaillat y Puerto Plata.
• Región III Noviembre, 2003
• Duarte, Salcedo, Samaná y
• María Trinidad Sánchez
• Región IV Noviembre 2002
• Barahona, Bahoruco, Pedernales e
• Independencia.
• Región V Marzo, 2003
• San Pedro de Macorís, La Romana,
• El Seybo, Hato Mayor y La Altagracia.
• Región VI Mayo,2003
• San Juan de la Maguana y Elías Piña.
• Región VII Julio, 2003
• Valverde, Santiago Rodríguez,

VII
II
III
VIII
VI
0
I
V
IV

1. Región IV
2. Región V
3. Región VI
4. Región VII
5. Región 0
6. Región I
7. Región III
8. Región II
9. Región VIII

IV
El Regimen Contributivo inicia el 1ero. De
Febrero del 2003