Dra. Melba de las M. M

1
REUMATOLOGÌA PEDIÁTRICA EN CUBANOVEDADES

• Dra. Melba de las M. Méndez Méndez.
• Especialista de 1er. Grado de
  Pediatría.
• Servicio Nacional de Reumatología Pediátrica de
  Cuba 2006

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PROYECTOS CUMPLIDOS

• 1- Participación de Cuba en la primera fase del
  Proyecto de PRINTO y el Grupo de Estudio
  Colaborativo de Reumatología Pediátrica (PRCSG)
  en 2001-2003
• JSLE /JDM disease activity / disease damage
  validation

Rheumatology Advance Access originally published
online on June 27, 2003 Rheumatology 2003 42
1452-1459
3
FINALIDAD

• 1.-Establecer perfil de las medidas
  fundamentales para medir la actividad y daño
  de
• Lupus Eritematoso Sistémico Juvenil
• Dermatomiositis Juvenil
• 2.-Validar ambos perfiles en amplio estudio
  internacional
• 3.-Establecer la definición de MEJORIA de LESJ y
  DMJ para ser usada en ensayos clínicos futuros

4
Perfil FINAL de la actividad de la
enfermedad (AE) en el LESJ

• Evaluación global del médico de AE 10 cm VAS
• Evaluación global de padre/pacientes de AE 10 cm
  VAS
• Parámetro de laboratorio inmunológico anti-ADN
  ? solo descriptivo
• Evaluación renal creatinina en el suero o
  proteinuria en 24 horas
• Calidad de vida relacionada con la salud médico
  y/o padres
• Instrumentos globales de AE SLEDAI ? ECLAM (or
  SLEDAI or SLAM)
• parámetros específicos de actividad

5
Definiciones preliminares de
mejoría para el LESJ

• 2 de 5 variables mejoradas al menos un 50, no
  más de 1 peor del 30.
• 2 de 5 variables mejorados al menos un 50, no
  más de 1 peor del 30, QUE NO PUEDE SER
  PROTEINURIA.
• 2 de 5 mejoradas ??40, no más de 1 peor de gt
  30.
• 3 de 5 mejoradas ??30, no más de 1 peor de gt
  30.
• 2 de 5 mejoradas ??50, no más de 2 peor de gt
  30.

6
Perfil FINAL de la actividad de la
enfermedad en la DMJ

• Evaluación final de AE por el médico 10 cmVAS
• Evaluación global de la AE por los padres10 cm
  VAS
• Fuerza muscular (100) CMAS, MMT ? CMAS
• Evaluación de la habilidad funcional (98)
  DI-CHAQ
• Evaluación de laboratorio (98) CPK, LDH,
  aldolase, AST/SGOT, ALT/SGPT ? solo descriptiva
• Calidad de vida relacionada con la salud médico
  o padres
• Instrumento global de AE (81) DAS, MDAA ? DAS
• Parámetros útiles para medir actividad y daño

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Definiciones preliminares de
mejoría para la DMJ

• 3 de 6 mejor al menos 20, no más de 1 peor
  más de 30, el cual no puede del CMAS.
• 3 de 6 mejor ³ 20, no más de 2 peor ³ 25, el
  cual no puede ser MMT (CMAS) (Lisa Riders
  project)
• 3 de 6 mejor al menos 20, no más de 2 peor más
  de 30, no puede ser CMAS.
• 2 de 6 mejor al menos 40, no más de 1 peor más
  de 30,no puede ser el CMAS.

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Conclusiones finales

• PRINTO propone
• Un perfil validado de medidas de evaluación
  de la actividad y daño de LESJ y DMJ.
• La definición de mejoría para evaluar la
  respuesta a la terapia en futuros ensayos
  clínicos a corto plazo y en la práctica médica
  diaria

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The PRINTO criteria for
the evaluation of response to therapy in
juvenile systemic lupus erythematosus
Prospective validation of the disease activity
core set

• NicolinoRuperto 1 , Angelo Ravelli 1, Ruben
  Cuttica 2, Graciela Espada 3, Seza Ozen 4, Oscar
  Porras 5, Flavio Sztajnbok 6, Fernanda Falcini 7,
  Ozgur Kasapcopur 8, Helen Venning 9, Blanca Bica
  10, Rosa Merino 11, Cecilia Coto 12, Joan Ros 13,
  Gordana Susic 14, María Luz Gamir 15, Kirsten
  Minden 16, Yvonne See 17, Yosef Uziel 18, Masha
  Mukamel 19, Phil Riley 20, Francesco Zulian 21,
  Alma Nunzia Olivieri 22, Rolando Cimaz 23,
  Hermann Girschick 24, Ingrida Rumba 25, Silvio
  Cavuto 1, Angela Pistorio 26, Daniel J. Lovell
  27, Alberto Martini 28, for the Pediatric
  Rheumatology International Trials Organization
  (PRINTO), the Pediatric Rheumatology
  Collaborative Study Group (PRCSG)

Arthritis Rheumatism Vol 52,Issue 9, Pages
2854-2864 Published Online2 sep 2005
10
PERFIL FINAL DE AE
(exclusión del Anti DNA)

• Evaluación global del médico de AE
• Evaluación global familiar/paciente
• de AE
• Evaluación renal (proteinuria 24 h)
• Calidad de vida relacionada con la salud
• Instrumentos globales de AE

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The Pediatric Rheumatology International Trials
Organization/American College of Rheumatology
Provisional criteria for the evaluation of
response to therapy in juvenile systemic lupus
erythematosus. Prospective validation of the
definition of improvement. Arthritis
Rheumatism Vol.55, No.3, June15, 2006,
pp355-363.
12
CRITERIO DE MEJORÌA DE L.E.S.J.

• Mejoría de 2 de las 5 variables del perfil en
  al menos un 50 del valor inicial y no más de 1
  de las restantes peor del 30 del valor inicial

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PROYECTOS CUMPLIDOS

• 2- Colaboración en la confección del MANUAL
  PRÁCTICO DE REUMATOLOGÌA PEDIÁTRICA
• a petición del Comité Pediátrico de PANLAR en
  2004, con edición digital en noviembre del 2005 y
  lanzamiento de versión manuscrita el próximo
  verano en Lima , Perú (PANLAR 2006)

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• PROYECTOS
• ACTUALES
• DE TRABAJO

15

• 1- Participación en un proyecto
• retrospectivo / prospectivo
• relacionado con las manifestaciones
• oftalmológicas en enfermedades
• reumáticas de pacientes pediátricos,
• en colaboración con el Servicio de
• Oftalmología del Hospital P. Borrás
• Astorga

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OBJETIVOS

• Identificar las principales manifestaciones
  clínicas oculares en nuestro universo de trabajo
  según la entidad reumática de que se trate
• Precisar los hallazgos más importantes al examen
  oftalmológico
• ( lámpara de hendidura y fondo de ojo )
• Determinar la terapéutica más eficaz en cada
  caso
• Valorar evolución ocular de estos pacientes

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• 2- Práctica sistemática de la artroscopía
  dentro de la Reumatología Pediátrica en el país

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PRINCIPALES OBJETIVOS

• Clasificación de las monoartritis
  persistentes
• de rodillas no concluidas por otros métodos
• Definición de una imagen artroscópica de
• sinovitis compatible con A.I.J., corroborada
• con criterios histológicos
  DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
• Sinovectomía parcial / Triamcinolona local en
  casos de debut monoarticular con limitación
  funcional de la articulación y al portador de
  dicha imagen

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• 3- ESTUDIO RANDOMIZADO DE RETIRADA DEL
  METHOTREXATE A LOS 6 MESES Y A LOS 12 MESES EN
  PACIENTES CON A.I.J. EN REMISIÓN CLÌNICA
• (Validación de criterios de remisión de AIJ
  2005-2007)

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FINALIDAD

• 1-Determinar si el tiempo de discontinuidad del
  Methorexate
• ( 6m vs. 12m ) en pacientes con A.I.J. en
  remisión, influye en el curso clínico
• 2-Determinar indicadores de riesgo de recaída de
  la artritis

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EXCLUSIÓN Enfermedad activa Uso de esteroide
intrarticular últimos 3m
PERIODO DE SEGUIMIENTO CADA 3M
GRUPO1
Stop de esteroide
Stop de MTX
m
18
-3
0
6
PERIODO DE SEGUIMIENTO CADA 3 m
MTX y AINE
GRUPO2
Stop de MTX
Stop de esteroide
m
0
12
24
-3
22

• 4- Aplicación de la IL 1 Trap
• (similar a Anakinra) a niños con A.I.J.
  sistémica
• ( PRINTO 2006 )

23

• Inclusión de 1 4 pacientes con
  manifestaciones sistémicas persistentes a pesar
  de tratamiento con modificadores de enfermedad
  y/o esteroideos dependientes
• Aplicación 1 vez por semana, vía subcutánea

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5- Ensayo
en pacientes con nefritis lúpica
(PRINTO 2006)

• Inclusión de pacientes con nefritis lúpica clase
  III y IV recién clasificados por biopsia
• de 46 países asociados a PRINTO, incluida CUBA
• Exclusión tratamiento previo con
• ciclofosfamida, leucopenia, neutropenia
• Objetivo fundamental establecer el régimen
  terapéutico efectivo que produzca la menor
  toxicidad y ocurrencia de activación renal

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PREVIO 3 pulsos de
Metilprednisolona E.V.

• a) PREDNISONA y CICLOFOSFAMIDA ORAL
• VS
• b) ALTAS DOSIS DE CICLOFOSFAMIDA E.V.
• (pulsos 1gr/m2)
• VS
• c) DOSIS INTERMEDIA DE CICLOFOSFAMIDA E.V.
• (pulsos 500mg/m2)
• seguidos de un régimen de mantenimiento de
  18m
• con AZATHIOPRINA Prednisona
  2da.biopsia renal

26
(No Transcript)
27
PANLAR (2006) ENCUESTA
DE FACTIBILIDAD DE PACIENTES CON
A.I.J.

• FINALIDAD
• Registro Internacional y Multicéntrico de
  pacientes con Artritis Idiopática Juvenil

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OBJETIVOS PRINCIPALES

• 1- Crear una red de intercambio que
• permita realizar estudios
• epidemiológicos en forma colaborativa
• 2-Realizar un primer estudio
• epidemiológico para describir la
• historia natural de la enfermedad en la
  población panamericana

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• 3-Crear un muestrario de DNA de una
  población étnicamente diversa y clínicamente
  bien caracterizada
• 4-Establecer una red de centros y pacientes
  que puedan potencialmente ser utilizados para
  estudios clínicos
•  
•  

30
FUTUROS PROYECTOS DE TRABAJO
E INVESTIGACIÓN
31
1- PESQUIZAJE DE
ENFERMEDAD CELIACA EN PACIENTES CON
A.I.J.
Estudio en colaboración con el Dpto. de
Pediatría del Instituto de Gastroenterología MUEST
RA 50 pacientes del Servicio Nacional de
Reumatología Pediátrica con diagnóstico de
A.I.J. y según criterios de clasificación de
l.L.A.R. del 2002 serán escogidos A.I.J.
sistémica A.I.J. poliarticular A.I.J.
oligorticular

32

• 1- Selección de los 50 pacientes
  diagnosticados
• A.I.J. con o sin manifestaciones
  gastroentéricas y
• dieta libre
• 2- Evaluación pondoestatural
• Peso / Talla , Peso / Edad , Talla /
  Edad
• 3-Determinaciones serológicas de
• Anticuerpos Antigliadina
• Anticuerpos Antiglutaminasa
• 4- Si positividad de estudio serológico,
  biopsia de yeyuno

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• 2- Dar continuidad al trabajo de las
  manifestaciones oftalmológicas en enfermedades
  reumáticas del niño y a la artroscopía
  diagnóstica / terapeútica

34
3-
Aplicación de criterios preliminares de
remisión clínica para categorías
seleccionadas de A.I.J.

• AIJ oligoarticular (persistente y extendida)
• AIJ poliarticular (sero positiva y seronegativa)
• AIJ sistémica
• OBJETIVOS
• CRITERIO DE ENFERMEDAD INACTIVA
• CRITERIO DE REMISIÓN CLÍNICA

CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H.
GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA), The
Pediatric Rheumatology International Trials
Organization (PRINTO),and The Pediatric
Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG)
The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
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MÉTODO

• Cuestionarios de Delphi 130 pediatras
  reumatólogos de 34 países

Argentina, Austria, Belgica, Brasil, Bulgaria,
Cánada, Chile, CUBA, República Checa, Dinamarca,
Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Hungria,
India, Israel, Italia, Luxemburgo, Holanda,
Noruega, Polonia, Arabia Saudita, Eslovaquia,
Eslovenia, Africa del Sur, Corea del Sur, España,
Suecia, Suecia, Turquia, Reino Unido, Estados
Unidos, y Yugoslavia.
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DEFINICIONES

• ENFERMEDAD INACTIVA
• NO articulaciones con artritis activa
• NO fiebre, rash, serositis, esplenomegalia,
  o linfoadenopatías generalizadas debidas a la
  AIJ
• NO uveitis activa (a definir)
• VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen los 2, ambos
  deben de ser normales)
• Evaluación global del médico NO ENFERMEDAD
  ACTIVA

37

• REMISIÓN CLÍNICA 2 TIPOS
• Remisión clinica CON medicamentos los
  criterios de enfermedad inactiva deben estar
  presentes al menos por 6 meses seguidos
  mientras el paciente esté
• CON medicamentos.
• Remisión clínica SIN medicamentos los
  criterios de enfermedad inactiva deben de estar
  presentes al menos 12 meses seguidos mientras el
  paciente está
• SIN ningún medicamento antiatrítico o contra
  la uveítis

38

• 3- Aplicación de los perfiles de actividad y daño
  a los pacientes con L.E.S.J. y D.M.J.
• 4- Aplicación de los criterios de mejoría para
  ambas entidades

39
www.pediatric-rheumatology.printo.it
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INTRODUCCIÓN ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Anticuerpos
Antifosfolípido Lupus Neonatal DERMATOMIOSITIS
JUVENIL ESCLERODERMIA ESPONDILOARTROPATÍAS
JUVENILES ENFERMEDAD DE KAWASAKI PÚRPURA DE
SCHÖNLEIN-HENOCH VASCULITIS PRIMARIAS
SISTÉMICAS JUVENILES POCO FRECUENTES Poliarteritis
nodosa Arteritis de Takayasu Granulomatosis de
Wegener Otras vasculitis FIEBRE REUMÁTICA Y
ARTRITIS REACTIVA POST-ESTREPTOCÓCICA
ENFERMEDAD DE BEHÇET ARTRITIS DE LA ENFERMEDAD
DE LYME SÍNDROMES DOLOROSOS Fibromialgia
Síndrome de dolor musculoesquelético idiopático
localizado Eritromelalgia Dolores de
Crecimiento Hipermovilidad articular Sinovitis
Transitoria Síndrome Patelofemoral o Condropatía
rotuliana Epifisiolisis femoral Osteocondrosis
Enfermedad de Perthes Enfermedad de
Osgood-Schlatter Enfermedad de Sever Enfermedad
de Freiberg Enfermedad de Scheuermann
SINDROMES FEBRILES RECURRENTES ASOCIADOS A
ANOMALÍAS GENÉTICAS TRAPS (Síndrome Periódico
Asociado al Receptor del TNF) MAPS (Síndrome
Febril Periódico asociado a la Mevalonato
Quinasa, Síndrome Hiper IgD) CINCA (Síndrome
Inflamatorio Crónico Neurológico, Cutáneo y
Articular) Síndrome de Muckle-Wells y Urticaria
familiar por frío PFAPA (Síndrome de Fiebre
Periódica, Aftas, Faringitis y Adenitis)
FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR EFECTOS SECUNDARIOS
DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) Ciclosporina A
Gammaglobulina Intravenosa Corticosteroides
Azatioprina Ciclofosfamida Metotrexato
Hidroxicloroquina Sulfasalazina Colchicina
Agentes Anti-TNF
41
MUCHAS GRACIAS