LAS INFECCIONES POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO VPH Y EL CNCER DE CUELLO UTERINO

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LAS INFECCIONES POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
(VPH) Y EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

• Silvia de Sanjosé Llongueras,
• Xavier Castellsagué Piqué
• Francesc Xavier Bosch José
• Institut Català dOncologia,
• Servei dEpidemiologia i Registre del Càncer

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GUIÓN

• INTRODUCCIÓN
• EL IMPACTO DE LAS INFECCIONES POR VPH
• LOS TUMORES GENITALES FEMENINOS
• EL EPITELIO CERVICAL Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO
• VPH Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO
• COFACTORES
• NUEVAS OPCIONES EN LA PREVENCIÓN

3
INTRODUCCIÓN
4

• Las infecciones por Virus de Papiloma Humano
  (VPH) representan una de las enfermedades de
  transmisión sexual (ETS) más comunes. Infectan
  piel y mucosas.

5
VPH

• Los tipos virales de alto riesgo oncogénico más
  frecuentes son el VPH 16, 18, 31, 45, 33, 35, 51,
  52, 58 y 59. Estas infecciones se suelen cursar
  sin producir síntomas clínicos y la gran mayoría
  se resuelven espontáneamente. El VPH 6 y el VPH
  11 son tipos de bajo riesgo que rara vez se
  encuentran en lesiones neoplásicas y cursan
  predominantemente como Condilomas Acuminados
  (CA).

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EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL RIESGO DE
CÁNCER DE CUELLO UTERINO TIPO-ESPECÍFICO
Rojo Tipos virales de alto riesgo Verde Tipos
virales de bajo riesgo
HPV
16
16
18
18
45
45
31
31
52
52
33
33
58
58
35
35
59
59
51
51
56
56
73
73
68
68
6
6
11
11
X
X
Other
single
LR
Other
single
5000
1000
500
100
50
10
5
1
0.5
0.1
1000
100
50
10
5
1
0.5
0.1
OR
Referencia (Muñoz et al., 2003)
7
FRECUENCIAS RELATIVAS DE LOS SIETE TUMORES
MALIGNOS MAS FRECUENTES EN LA MUJER EN EUROPA
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
19,7
62,3
Mama
Mama
12,8
24,2
Colon/recto
Colon/recto
12,1
9,8
Cuerpo uterino
Pulmón
11,9
7,6
Cuello uterino
Estomago
11,3
6,1
Pulmón
Ovarios
10,8
Ovarios
5,1
Pancreas
9,5
Estomago
5
Cuello uterino
0
10
20
30
40
50
60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
INCIDENCIA
MORTALIDAD
Referencia (Ferlay J, et al., Globocan 2000)
8
VPH Y EDAD

• Mundialmente, el pico de prevalencia de
  infecciones subclínicas por VPH (presencia de ADN
  viral con morfología normal o de cambios mínimos)
  es más alto en la época de mayor actividad sexual
  que suele corresponder a antes de los 30 años de
  edad.

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PREVALENCIA DE ADN DEL VPH CERVICAL EN MUJERES
CON CITOLOGIA NORMAL DATOS PROCEDENTES DEL
META-ANALISIS DE 35 ESTUDIOS INTERNACIONALES
30
30
25
25
24.9
24.9
20
20
17.7
17.7
16.3
16.3
15
15
13.2
13.2
11.7
11.7
10.2
10.2
10.2
10.2
8.9
8.9
8.8
8.8
8.8
8.8
10
10
7.5
7.5
5
5
0
0
lt20
20
-
24
25
-
29
30
-
34
35
-
39
40
-
44
45
-
49
50
-
54
55
-
59
60
-
64
65
lt20
20
-
24
25
-
29
30
-
34
35
-
39
40
-
44
45
-
49
50
-
54
55
-
59
60
-
64
65
64
65
Referencia (De Sanjose et al. en preparación)
10
PREVALENCIA DE VPH EN TRES POBLACIONES ESPAÑOLAS
DE RIESGO DISTINTO POBLACIÓN GENERAL,
POBLACIÓN RECLUSA Y POBLACIÓN DE PROSTITUCIÓN

100

90


80

70

VPH
60


()

50

40

30

20

10

0

lt20
20
-
24
25
-
34
35
-
44
45
-
54
55
-
64
65







Edad

Población general
Población reclusa
Población de prostitución



Referencia (Castellsague de Sanjosé 2003)
11
CO-FACTORES

• Los determinantes conocidos de la progresión son
  el tipo viral, la persistencia de la infección en
  exámenes repetidos y, probablemente, la carga
  viral por unidad celular y la integración del ADN
  vírico en el ADN celular.
• Otros co-factores son la infección por VIH, la
  utilización prolongada de anticonceptivos orales,
  la alta paridad y el tabaquismo prolongado.
  Factores posibles son la coinfección por otras
  ETS, en particular por Chlamydia Trachomatis y
  por el Virus de Herpes Simplex tipo 2.

12
FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER CERVICAL EN MUJERES
VPH POSITIVAS
Riesgo relativo 95 limites de confianza
CATEGORIA DE RIESGO
FACTOR DE ESTUDIO
158.2 (113.4 - 220.6)
positivo para tipos de alto riesgo
VPH DNA en células exfoliadas de cérvix
2.8 (1.5 - 5.4)
5 o más años de uso vs. no uso
Uso de Anticonceptivos orales
2.3 (1.3 - 4.0)
fumadora vs. no fumadora
Tabaco
2.8 (2.0 - 4.0)
5 o más embarazos vs. 0 ó 1-2 embarazos
Paridad
1.8 (1.2 - 2.7)
anticuerpos vs. anticuerpos -
Herpes simplex tipo 2
2.2 (1.4 - 3.4)
anticuerpos vs. anticuerpos -
C. Trachomatis
Referencias ajustadas a partir del estudio
multicéntrico de la Agencia Internacional de
Investigación en Cáncer (International Agency for
Research on Cancer, IARC)
13
LOS TUMORES GENITALES FEMENINOS
Registro de cáncer de Tarragona
Registro de Tarragona
14
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LA PROGRESIÓN DE
LAS LESIONES CERVICALES A NEOPLASIA TRAS LA
INFECCIÓN PERSISTENTE POR VPH ONCOGÉNICO
Elaboración propia
15
TENDENCIAS DE LA MORTALIDAD POR CÁNCER DE CÉRVIX
EN CATALUÑA, 1975-1998. SE ASUME 1/3 DE NOS A
CUELLO UTERINO PORCENTAJE DE CAMBIO ANUAL (IC95)
Edad
Tendencia linear 1 -1.3 (-1.7,-0.9)
Tendencia linear 2 -3.6 (-1.7,-0.9)
Tendencia linear -1.7 (-2.2,-1.2)
Datos elaborados por J.R. Gonzalez .
16
PREVALENCIA ACUMULADA POR TIPOS DE VPH
CONTROLES
CASOS (Adenocarcinoma Carcinoma escamoso)
59.1
35.1
16
73.5
43.3
18
78.1
49.1
45
81.3
54.0
31
84.5
55.8
33
86.4
57.0
52
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
Datos basados en el global de estudios realizados
en Brasil, Colombia, Mali, Paraguay, España,
Argelia, Filipinas, Tailandia, Marruecos, Perú,
Madrás bajo la coordinación de la Agencia
Internacional de Investigación del Cáncer.
17
PREVALENCIA DE VPH POR GRUPOS DE EDAD E
INCIDENCIA DE CÁNCER INVASOR DE CUELLO UTERINO
EN HOLANDA
TEE
TEE Tasas específicas por edad VPH AR Virus
del Papiloma Humano de Alto Riesgo
Referencias (Jacobs et al. Int J Cancer 2000
Parkin et al. Cancer Incidence in Five
Continents. Vol VII, 1997)
18
NUEVAS OPCIONES EN LA PREVENCIÓN

• La larga evolución de la enfermedad desde
  estadios pre-neoplásicos hasta la invasión ha
  permitido que programas de detección precoz
  utilizando la citología de Papanicolau hayan
  experimentado una reducción de la incidencia y
  mortalidad de cáncer de cuello uterino en la
  población diana. Sin embargo, la baja
  sensibilidad de la citología y la introducción de
  nuevas tecnologías cuestionan los programas
  clásicos de cribado.

19
MORTALIDAD POR CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN
FINLANDIA
Introducción masiva de la citología
20
NUEVAS OPCIONES EN LA PREVENCIÓN Citología

• La citología de Papanicolau, tomada cada 3-5
  años entre las edades de 36 a 64 años en
  programas de alta calidad, reduce la incidencia
  del cáncer de cuello uterino en un 80 entre la
  población cribada.

IARC 2005
21
NUEVAS OPCIONES EN LA PREVENCIÓN Indicaciones
de la determinacion de VPH

• Como cribado primario
• Como cribado secundario de lesiones ambiguas
• Como predictor de recidivas postconizaciones

IARC 2005
22
PREVALENCIA DE VPH () SEGÚN GRADO DE LESIÓN
CITOLÓGICA
100
80
60

40
20
0
Normal
ASCUS
HSIL
LSIL
VPH testado con HCII
Referencia (Solomon et al. 2000)
23
DETECCIÓN DEL VPH DESPUÉS
DEL TRATAMIENTO DE CIN
RECIDIVAS
NO RECIDIVAS
N
VPH AL TTO
VPH
VPH
-
N
VPH
VPH
-
N
-
-
876
82.2
82.9
17.1
204
15.8
84.2
672
ESTUDIOS
Elfgren
(96) Chua (97)
Distefano
(98)
Bollen
(99)
Kjellberg
(00) Nagai (00)
Kucera
(01) Lin (01)
Nobbenhuis
(01)
Paraskevaidis
(01)
Acladious
(02)
-
Paraskevaidis
et al.
Cancer
Treatment
Reviews
2004
24
CONCLUSIONES

• El VPH se identifica en más del 95 de los tumores
  de cáncer cervical y se considera una causa
  necesaria para el desarrollo de cáncer.
• En ausencia de VPH persistente no hay cáncer de
  cuello uterino
• Las actividades preventivas habituales con la
  citología de Papanicolau se están modificando a
  partir del uso de nuevas tecnologías.
• La determinación del VPH puede utilizarse como
  herramienta de cribado en la población general y
  en el seguimiento de lesiones ambiguas.
• La introducción de vacunas profilácticas contra
  el VPH introducirá cambios sustanciales en la
  prevalencia de infecciones y de lesiones
  pre-neoplásicas. Se desconoce su impacto en el
  cáncer invasor.

25
TOMA DE MUESTAR PARA LA DETERMINACION DE VPH