Certification des tablissements de sant et gestion des risques N' Abdelmoumne Direction de laccrdita

1
Certification des établissements de santé et
gestion des risques N. AbdelmoumèneDirection
de laccréditation

• Journée régionale DRASS-ARH Bourgogne, Dijon, 1
  juin 2007  Coordination des vigilances en
  articulation avec la gestion des risques 

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Plan

• Les versions de la certification de V1 à V2010
• Les principes de la gestion des risques dans la
  procédure de certification
• La gestion des risques en V1 puis en V2
• Bilan de la promotion de ces démarches par la
  certification
• Avancées internationales et perspectives pour la
  version 2010 de la procédure HAS

3
Les versions de la certification de la V1 à la
version 2010
800
100
700
313
600
500
400
750
750
750
750
650
605
300
437
200
303
298
100
164
66
9
0
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
V1
année
V2
Année
intermédiaire
Intermédiaire V3
4

• LA GESTION DES RISQUES DANS LA PROCÉDURE DE
  CERTIFICATION
• Principes généraux

5
Gestion des risques et certification

• Une approche globale et coordonnée
• Un cadre danalyse
• Le manuel de certification
• Plusieurs angles danalyse
• Conformité réglementaire
• Évaluation de lorganisation
• Dynamique qualité/gestion des risques
• La mise en place dune dynamique
• Auto-évaluation
• Visite par des pairs
• Suivi suivi spécifique des réserves et
• itérations successives de la procédure

6
Les fiches de synthèse sur la sécurité
7
La réalisation des fiches de synthèse sur la
sécurité

• Principes
• Articulation avec le mécanisme dinspection
• Étape de la procédure
• Préparation par létablissement
• Prise de connaissance par les experts-visiteurs
• Intérêt
• Opportunité pour les établissements dinitier un
  bilan relatif à la conformité réglementaire
• Approche dynamique réponse de létablissement
  aux recommandations des organismes
• Contribution à lobjectif de gestion des risques
• Visibilité pour les EV sur les résultats des
  inspections et leur suivi

8
Fiche de synthèse sur la sécurité
9

• La gestion des risques
• dans la 1ère procédure

10
Les référentiels du manuel V1

• I. Le patient et sa prise en charge
• II. Le management et la gestion au service du
  patient
• III. La qualité et la prévention
• Gestion de la qualité et des risques
• Vigilance sanitaire et sécurité transfusionnelle
• Surveillance, prévention et contrôle du risque
  infectieux

11

• La gestion des risques
• dans la 2ème procédure

12
La GDR dans la V2 contexte

• Crises, évolution juridique et assurantielle,
  perception accrue des risques, transparence vis à
  vis des usagers
• Préoccupation pour la sécurité des patients
  renforcée au plan international ( To err is
  human  Institute of Medicine, 1999)
• Démarche mieux connue
• Préoccupation nationale
• Circulaire DHOS n176 du 29 mars 2004
• Enquête ENEIS (DREES, Études et résultats, 2005,
  3981-5)

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La gestion des risques dans la procédure de
certification de la V1 à la V2

• Maintien des fiches de synthèse sur la sécurité
  et ajout des  fiches navette 
• Consolidation de la démarche de gestion des
  risques
• Renforcement sur les thèmes de risque notamment
  cliniques
• Développement de lévaluation des pratiques
  professionnelles

14
La gestion des risques méthode

• Identification et analyse a priori, a posteriori
• Hiérarchisation puis traitement des risques et
  suivi
• Gestion des crises
• Plans durgence et gestion des risques
  exceptionnels

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Gestion des risques, vigilances

• Veille sanitaire (procédures en cas dEI,
  dalerte sanitaire)
• Coordination des vigilances dans le cadre du
  programme global de gestion des risques
• Coordination entre létablissement et les
  structures régionales et nationales

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Gestion des risques aspects thématiques

• Sécurité des biens et des personnes
• Sécurité des infrastructures et des équipements
• Risques professionnels
• Risques infectieux
• Sécurité demploi des produits de santé
• Risques liés à lenvironnement

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Gestion des risques approfondissement de
domaines critiques

• Circuit du médicament (plus de décisions en V2)
• Conditions réunies pour réduire le risque
  médicamenteux iatrogène évitable
• Secteurs dactivité interventionnels
• Organisation de ces secteurs
• Recensement et analyse des événements
  indésirables graves
• Prise en charge des urgences
• Organisation, professionnels formés, prise en
  charge dans un délai compatible avec les
  impératifs de sécurité

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Gestion des risques approfondissement de
domaines critiques

• Situations particulières  maladie
  thrombo-embolique, chutes, suicide, escarres
• Continuité des soins
• Information du patient en vue du consentement, en
  cas dévénement indésirable

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Les activités dévaluation des pratiques
professionnelles (EPP) en GDR

• Évaluation de la pertinence des actes à risque
  (critère 44b)
• Évaluation du risque lié aux soins actions de
  prévention et damélioration (référence 45)

20
V2 les principaux thèmes dEPP dans les 100
premiers dossiers V2
Réduction des risques a priori (critère 45 a)
15
10
5
0
contention
transfusion
chimiothérapie
mise en chambre disolement
sondage urinaire
circuit du médicament
iatrogénie médicamenteuse
infection du site opératoire
cathéter central implantable
21
V2 les principaux thèmes dEPP dans les 100
premiers dossiers V2
Réduction des risques a posteriori (critère 45 b)
22
Bilan de la promotion des démarches de gestion
des risques par la certification Impact,
intérêt et limites
23
Suivi en V2 des recommandations de la V1 étude
des 100 premiers dossiers V2 (gestions hosp
n460, nov 2006)
Réf. 15 veille sanitaire, 16 risque
infectieux, 18 environnement, 6 politique
qualité-GDR, 17 dispositifs médicaux, 36
médicament
24
Impact positif

• La gestion des risques est devenue une
  préoccupation des établissements
• La notion de gestion des risques est mieux
  comprise (démarche de management, approche
  systémique)
• Les activités de gestion des risques se
  développent

25
Résultats de la V2 au 31/12/2006 (rapport HAS
2006 sur 194 établissements de santé)
Références les plus concernées par les décisions

26
Bilan des décisions sur la  GDR liés aux soins
en V2 (rapport HAS 2006 sur 194 établissements)

• 80 des établissements se sont vus notifier des
  décisions sur GDR liés aux soins
• 30 décisions de type 1
• 43 type 2
• 6 type 3

27
Décisions par référence sur  GDR liés aux soins
en V2 (rapport HAS 2006 sur 194 établissements)
28
Décisions indexées au thème de la veille
sanitaire (critères 15) 194 dossiers V2
29
Typologie des décisions indexées aux critères 15
30
Limites

• De nombreux établissements réduisent la gestion
  des risques à la mise en place dune fiche de
  recueil dévénements indésirables sans
  modification de la culture et du management
• Les établissements sont insuffisamment guidés sur
  les méthodes et sur les stratégies
• Nous ne disposons pas dune réelle mesure des
  effets produits par la certification sur les
  résultats de la gestion des risques
• Des expériences et des progrès internationaux ne
  sont pas diffusés en France

31
Évolutions internationales et perspectives
version 2010
32
Évolution du contexte

• La sécurité prend une part croissante dans le
  mouvement qualité
• Les congrès internationaux et les revues
   qualité  sont rebaptisés  qualité et
  sécurité du patient
• Laccent est porté sur la culture
• Plusieurs projets européens sont initiés pour
  promouvoir la sécurité du patient
• Des méthodes et des stratégies nouvelles se
  développent

33
Développements sur la maîtrise  a priori  des
processus de soins
34
Stratégies dintervention

• Des stratégies prescriptives soutenues par une
  vision scientifique
• Objectifs de sécurité
• Solutions pratiques
• Recommandations de pratique, protocoles

35
La maîtrise a priori de risques
Objectifs nationaux de sécurité du patient

• http//www.jcaho.org
• http//www.who.int/patientsafety/en/brochure_final
  .pdf
• identifier le patient
• Exigence utiliser au moins deux moyens
  didentification
• améliorer la communication
• Exigence procédure de relecture des
  prescriptions verbales et des résultats de tests
  critiques
• améliorer la sécurité de médicaments à risque
• Exigence retirer les solutions délectrolytes
  concentrés des unités de soins
• Exigence revoir annuellement la liste les
  médicaments  look-alike, sound-alike 

36
La maîtrise a priori de risques
Objectifs nationaux de sécurité du patient (suite)

• éliminer toute chirurgie erronée (patient,
  site/coté, procédure)
• diminuer le risque dinfections nosocomiales
• diminuer le risque de dommages liés aux chutes

37
La maîtrise a priori de risques
Objectifs nationaux de sécurité du patient (suite)

• réconcilier les médicaments tout au long du
  parcours de soins
• réduire le risque dinfluenza et dinfections à
  pneumocoque
• améliorer la sécurité du patient en
  lencourageant à participer à ses soins
• prévenir les escarres

38
La maîtrise a priori de risques
Les référentiels de prévention clinique

•  Making Health care safer. A critical analysis
  of patient safety practices 
• Agency for healthcare research and quality 2001,
  http//www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/summary.htm
•  Recommended safety interventions  National
  Quality Forum 2003, www.qualityforum.org

39
Stratégies dintervention

• Des stratégies de type émulation (microsystèmes)
• Mobilisation des acteurs
• Boucles courtes
• Campagnes ciblées
• Gains rapides

40
100 000 lives campaign (USA, 2004 - 2006)

• Plus de 3000 établissements (75 des lits)
• Environ 50  têtes de réseau 
• Près de 100 établissements  tuteurs 
• Taux mensuel de mortalité par établissement à
  partir de janvier 2004
• Engagement à mettre en uvre tout ou partie de 6
  interventions
• http//www.hi.org/IHI/Programs/Campaign

41
100 000 lives campaign (USA, 2004-2006) 6
interventions, résultats

• Le déploiement déquipes de réponse rapide
• Des soins fondés sur les preuves dans linfarctus
  aigu du myocarde
• La prévention des erreurs médicamenteuses par la
  réconciliation
• La mise en uvre du  central line bundle 
• La prévention des infections du site opératoire
  par lantibioprophylaxie
• La mise en uvre du  ventilator bundle 
• Résultats en 2006 123 000 vies sauvées 

42
Impact du déploiement des équipes de réponse
rapide  résultats avant / après intervention
Bellomo R, et al. MJA. 2003 179283-287 Arrêts
cardiaques 63 / 22 Décès 37 / 16 N
jours en USI après arrêts cardiaques 163 / 33
43
La maîtrise a priori de risques

• Utilisation de nouvelles technologies Emergency
  Care Research Institute
• (http//www.ecri.org)
• exemples
• Code-barres
• Dispositifs intelligents (smart pumps)

44
Stratégies dintervention

• Des stratégies de type réflexion
  organisationnelle (macrosystèmes)
• Progrès au long terme
• Gouvernance du système
• Leadership
• Culture de la sécurité du patient
• Écoute du patient

45
Les caractéristiques dune culture positive de
sécurité du patient

• Une communication fondée sur la confiance
  mutuelle et louverture
• Léchange et lanalyse de linformation
• Une perception partagée de limportance de la
  sécurité
• Lacceptabilité de linévitabilité de lerreur
• La confiance dans lefficacité des mesures de
  prévention

46
Les caractéristiques dune culture positivede
sécurité du patient

• Lidentification proactive des menaces latentes
• Lapprentissage au niveau organisationnel
• Un leadership engagé et une responsa-bilité de
  lexécutif
• Une approche non punitive

Ref. Walshe, K. and Boaden R. Patient Safety.
Research into Practice.
47
Développements sur la maîtrise  a posteriori 
des processus de soins
48
Maîtrise des risques  a  posteriori  méthodes
de retour dexpérience

• Des systèmes de recueil dinformation, ciblés ou
  non
• Des méthodes danalyse des défaillances
• Analyse systémique (causes racines, type Alarm)

49
Maîtrise des risques  a  posteriori  méthodes
de retour dexpérience
Les systèmes de signalement

• Volontaires ou obligatoires
• Une source dinformations parmi dautres
• Contribue à créer une culture de sécurité
• Revue de mortalité morbidité
• Limites sur le plan épidémiologique
• Absence de dénominateur
• Sous déclaration 90 des effets néfastes ne
  sont pas déclarés
• Trivialité des informations

50
Maîtrise des risques  a  posteriori  méthodes
de retour dexpérience
Les systèmes dinformation électroniques et les
retours dexpérience dans un cadre prédéfini

• Revue de dossiers fondée sur des critères de
  détection validés (triggers)
• 20 dossiers/mois/ES par 2 individus (2hrs)

51
Analyse des causes racines
Une méthodologie précise

• Quand ? Selon la criticité de lEI
• Association des professionnels concernés
• Accent sur les systèmes et processus, et non sur
  les performances individuelles
• Revue de la littérature
• Recherche de facteurs contributifs sous-jacents
• Actions conduisant à des modifications de système

52
Méthodes de mesure

• Méthode du patient traceur
• Indicateurs

53
Analyse par le suivi dun patient traceur au
cours de la visite des experts-visiteurs

• Une évaluation systémique de la qualité de la
  prise en charge du patient à travers lanalyse
  des points critiques des parcours de soins
• patients ayant reçu des soins complexes (soins
  intensifs, urgences, secteurs interventionnels)
• patients ayant reçu différents types de soins
  (soins de courte durée et soins de longue durée
  par exemple)
• Le patient traceur au centre de lactivité
  dévaluation dans le cadre de la procédure
  daccréditation aux USA 50 à 60 du temps de
  visite, temps moyen de 90 minutes par patient
  traceur) (http//www.jcaho.org)

54
Analyse par la méthode du patient traceur
3. Unité de soins Circuit du médicament Prescripti
ons orales Risque de chute Bilan
nutritionnel Éducation du patient Compétence en
télémétrie
2. Radiologie Communication des
besoins Identification du patient Rendu des
résultats critiques
PATIENT Insuffisance cardiaque Angioplastie
1. Urgences Triage / délais de prise en
charge Médicaments à risque Coordination entre
unités de soins
55
Indicateurs de sécurité types de mesure

• Incidence des EI / exemple, les taux dinfection
  nosocomiale
• Sepsis par 1000 cas de chirurgie élective
• Infections des sites opératoires
• Infections par 1000 jours de cathéters centraux
• Résultats exemple, les taux standardisés de
  mortalité hospitalière
• Utilisation de méthodes en lien avec la sécurité
  du patient /exemple, la mesure de lutilisation
  des solutions hydro-alcooliques pour lhygiène
  des mains

(Réf Safety IMprovement for PATients In Europe.
Simpatie. Work package 4, P Bartels et J Mainz,
2006)
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Sujets dactualité pour la certification

• Apprendre des défaillances par lanalyse
  systémique des causes
• Décider de lopportunité de la prescription
  dobjectifs nationaux de sécurité
• Promouvoir lutilisation de  bundles  de soins
• Approfondir les méthodes dappréciation de
  leadership et de culture
• Adapter la visite (et lAE) à une approche par
  patient traceur
• Choisir des indicateurs réalistes qui reflètent
  la sécurité de soins

57
En résumé

• Un rôle important de la certification pour la
  promotion de la démarche sécurité du patient
• Des évolutions significatives dans les
  établissements et un renforcement progressif du
  niveau dexigences
• Des évolutions à poursuivre dans le cadre de la
  certification en incluant les développements
  internationaux