INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

1
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• ACCES AUX SOINS DES PUBLICS VULNERABLES
• PLACE DES RESEAUX
• Bernard ELGHOZI
• Maître de Conférences, Universté MLV
• PH, CHI Créteil
• Réseau de Santé de Proximité de Créteil
  Solidarité

2
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• QUEST-CE QUE LA SANTE ?
• Si cétait, un état de bien être physiologique,
  mentale et social (O.M.S.)?
• Si la promotion de la santé cétait permettre à
  chacun de se réapproprier sa propre histoire de
  santé (Ottawa) ?

3
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• QUEST-CE QUE LA PRECARITE ?
• En 2000, lObservatoire national de la
  pauvreté et de lexclusion sociale a proposé la
  définition suivante proche de celle du Haut
  comité de santé publique (HCSP)
• La pauvreté est linsuffisance de ressources,
  la précarité cest la fragilité, linstabilité
  des situations. La notion de précarité englobe
  celle de pauvreté. Elle fait référence aux
  incertitudes et aléas qui pèsent sur les
  individus au-delà même de leurs ressources du
  moment. .

4
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Les situations de précarité sont des
  trajectoires de vie, des processus individuels
  éventuellement transitoires et réversibles, faits
  daccumulation de facteurs dexclusion et de
  ruptures.
• Jacques LEBAS

5
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES INEGALITES EN SANTE
• Là où un ouvrier agricole dépense 1 200 un
  cadre supérieur dépense 4 000 .
• En 1998, un français sur quatre renonce aux soins
  parce que les remboursements obligatoires sont
  trop limités.

6
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES INEGALITES EN SANTE
• Le nombre de personnes en situation précaire
  était estimé entre 10 et 15 millions en 2004. La
  pauvreté, définie par un niveau de vie inférieur
  à la moitié du niveau de vie médian, concerne 3
  600 000 de personnes dont 1 000 000 qui
  travaillent sans dépasser ce seuil de pauvreté (
  travailleurs pauvres ).

7
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES INEGALITES EN SANTE
• Le lien entre la situation sociale et de
  multiples aspects de létat de santé
  (comportements à risque, incidence et pronostic
  de nombreuses pathologies, modalités de la prise
  en charge, mortalité, accès à la prévention) est
  à présent bien établi dans la littérature
  scientifique, notamment en France (Fassin et al.,
  2000 Joubert et al., 2001 Goldberg et al.,
  2003 HCSP, 2003 Moulin et al., 2005 ONPES,
  2006).

8
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES INEGALITES EN SANTE
• Lexclusion un exclu est, suivant la définition
  du HCSP, une personne, qui malgré son état de
  pauvreté, ne bénéficie pas des possibilités
  daide correspondant à sa situation.
• Le nombre de personnes concernées peut être
  estimé à 300 000 personnes.

9
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES INEGALITES EN SANTE
• Lespérance de vie à 35 ans selon la catégorie
  sociale
• Le seuil de 35 ans correspond à lâge où les
  variables actuellement utilisées pour la
  caractérisation des groupes sociaux sont
  stabilisées pour la majorité de la population.
  Entre le début des années 1980 et le milieu des
  années 1990, lespérance de vie à 35 ans a
  augmenté pour toutes les catégories sociales.
• Ce sont toujours les ouvriers qui vivent le moins
  longtemps et les cadres et professions
  intellectuelles supérieures qui ont lespérance
  de vie la plus longue. Sur la période 1991-1999,
  les hommes cadres ou exerçant une profession
  intellectuelle supérieure ont une espérance de
  vie à 35 ans de 46 ans contre 39 ans pour les
  ouvriers. Pour les femmes, ces chiffres sont
  respectivement de 50 ans et 47 ans.

10
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• On a longtemps transformé les fous en exclus,
  maintenant on tente de ranger les exclus chez les
  fous
• Michel Foucault

11
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES REPONSES DE LA SOCIETE
• Ni charité, ni pitié, ni compassion, ni urgence
  mais un enjeu majeur de santé publique, celui de
  laccès à tous les soins pour tous.

12
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Les réponses doivent sintégrer dans une logique
  de santé publique évaluant les besoins et les
  problèmes de santé des populations pour mettre en
  place les moyens les plus efficaces pour y
  répondre.

13
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LE CONSAT
• Février 1987 rapport du père WREZINKI au
  Conseil Economique et social
• LES REPONSES ALTERNATIVES
• Février 1987 ouverture de la première mission
  France à Paris, de Médecins du Monde
• Août 1987 création de lAssociation CRETEIL
  SOLIDARITE
• Décembre 1987 ouverture du Centre de
  Consultations Médicales et Sociales de Créteil
  Solidarité à Créteil avec le soutien de la Ville
  de Créteil, de lEtat, de la CRAMIF, et le
  concours de plusieurs associations nationales
  intervenant auprès des populations en situation
  de précarité et des grandes fondations.

14
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• UN PEU DHISTOIRE (2)
• Les réponses institutionnelles
• 1990 création sous le limpulsion de Jean
  Michel BELLORGEY du RMI
• 1998 loi n 98-657 du 29 juillet 1998
  dorientation relative à la lutte contre les
  exclusions.
• 2001 mise en place de la CMU

15
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES RÉPONSES INSTITUTIONNELLES
• La loi n 98-657 du 29 juillet 1998 dorientation
  relative à la lutte contre les exclusions a prévu
  un outil essentiel pour faire reculer les
  inégalités en matière de santé le PRAPS
• Cest le premier programme de santé qui a donné
  toute sa place à cette articulation entre le
  sanitaire et le social. Construit dans une
  démarche ascendante (à partir de diagnostic
  local), il a associé les acteurs du secteur
  social et du secteur médical en facilitant les
  coopérations institutionnelles (notamment avec
  les Conseils généraux).
• Cette loi a permis de créer deux dispositifs
  complémentaires visant à réduire les inégalités
  de santé les Permanences daccès aux soins de
  santé (PASS) ainsi que le dispositif de gratuité
  des soins sous condition de ressources (la CMU).

16
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Les PASS définition
• Les permanences daccès aux soins de santé(PASS)
  sont des cellules de prise en charge
  médico-sociale, qui doivent faciliter laccès des
  personnes démunies non seulement au système
  hospitalier mais aussi aux réseaux
  institutionnels ou associatifs de soins,
  daccueil et daccompagnement social.

17
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Les PASS cadre juridique
• En application de larticle L6112-6 du code de la
  santé publique, les établissements publics de
  santé et les établissements de santé privés
  participant au service public hospitalier mettent
  en place, dans le cadre des programmes régionaux
  pour l'accès à la prévention et aux soins
  (PRAPS), des permanences d'accès aux soins de
  santé (PASS), qui comprennent notamment des
  permanences d'orthogénie, adaptées aux personnes
  en situation de précarité, visant à faciliter
  leur accès au système de santé, et à les
  accompagner dans les démarches nécessaires à la
  reconnaissance de leurs droits.

18
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• CIRCULAIRE DGS/DAS/DH/DSS/DIRMI N 99-648 du 25
  novembre 1999 relative aux réseaux de soins
  préventifs, curatifs, palliatifs ou sociaux
• Résumé
• Elle fait le point sur les réseaux de soins
  actuellement en exercice en France et définit les
  règles et outils indispensables à leur
  développement.
• réseaux inter-établissements,
• réseaux thématiques purs,
• réseaux évoluant vers des réseaux de santé de
  proximité,
• A partir de 2000, un seul cahier des charges
  servira à instruire les dossiers de tous les
  réseaux de santé de proximité candidats à un
  financement de lEtat. Ces réseaux seront
  astreints à une auto-évaluation accompagnée et à
  une évaluation externe.

19
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• CIRCULAIRE DGS/DAS/DH/DSS/DIRMI N 99-648 du 25
  novembre 1999 relative aux réseaux de soins
  préventifs, curatifs, palliatifs ou sociaux
• DEFINITION DES MISSIONS
• Les réseaux de soins ont pour objectif de
  mobiliser les ressources sanitaires, sociales et
  autres, sur un territoire donné, autour des
  besoins des personnes. Ils visent à assurer une
  meilleure orientation du patient, à favoriser la
  coordination et la continuité des soins qui lui
  sont dispensés et à promouvoir la délivrance de
  soins de proximité de qualité. Ils peuvent
  associer des médecins libéraux, dautres
  professionnels de santé et des organismes à
  vocation sanitaire ou sociale. Ils organisent un
  accès plus rationnel au système de soins ainsi
  quune meilleure coordination dans cette prise en
  charge, quil sagisse de soins ou de prévention.

20
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• CIRCULAIRE DGS/DAS/DH/DSS/DIRMI N 99-648 du 25
  novembre 1999 relative aux réseaux de soins
  préventifs, curatifs, palliatifs ou sociaux
• LES GRANDES RÈGLES DE FONCTIONNEMENT DES RÉSEAUX
• La mise en réseaux de professionnels de la santé
  entre eux et avec des professionnels du secteur
  social impose que soient clarifiées les positions
  des uns et des autres dans trois domaines -
  la(les) pathologie(s) que l'on veut prendre en
  charge
• - les patients que l'on veut aider
• - les acteurs que l'on veut motiver pour ce faire

21
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• CIRCULAIRE DGS/DAS/DH/DSS/DIRMI N 99-648 du 25
  novembre 1999 relative aux réseaux de soins
  préventifs, curatifs, palliatifs ou sociaux
• Les missions des réseaux de santé sont de trois
  ordres
• Coordination
• Animation, accompagnement et formation
• Suivi et évaluation

22
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Larticle 84 de la loi n 2002-303 du 4 mars 2002
  relative aux droits des malades et à la qualité
  du système de santé (1) en donne la définition
  suivante
• Art. L. 6321-1. - Les réseaux de santé ont pour
  objet de favoriser l'accès aux soins, la
  coordination, la continuité ou l'interdisciplinari
  té des prises en charge sanitaires, notamment de
  celles qui sont spécifiques à certaines
  populations, pathologies ou activités sanitaires.
  Ils assurent une prise en charge adaptée aux
  besoins de la personne tant sur le plan de
  l'éducation à la santé, de la prévention, du
  diagnostic que des soins. Ils peuvent participer
  à des actions de santé publique. Ils procèdent à
  des actions d'évaluation afin de garantir la
  qualité de leurs services et prestations.

23
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Réseaux de santé (suite)
• Ils sont constitués entre les professionnels
  de santé libéraux, les médecins du travail, des
  établissements de santé, des centres de santé,
  des institutions sociales ou médico-sociales et
  des organisations à vocation sanitaire ou
  sociale, ainsi qu'avec des représentants des
  usagers.
• Les réseaux de santé qui satisfont à des
  critères de qualité ainsi qu'à des conditions
  d'organisation, de fonctionnement et d'évaluation
  fixés par décret peuvent bénéficier de
  subventions de l'Etat, dans la limite des crédits
  inscrits à cet effet chaque année dans la loi de
  finances, de subventions des collectivités
  territoriales ou de l'assurance maladie ainsi que
  de financements des régimes obligatoires de base
  d'assurance maladie pris en compte dans
  l'objectif national de dépenses d'assurance
  maladie visé par l'article LO 111-3 du code de
  la sécurité sociale.

24
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• DEFINITION DES RESEAUX DE SANTE
• Il sagit un nouveau mode dorganisation des
  relations entre professionnels/
  intervenants/opérateurs, décideurs
  institutionnels (financeurs/politiques) et
  usagers/malades/citoyens.

25
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• VERS UNE NOUVELLE DEFINITION DES RESEAUX DE
  SANTE
• Le Réseau de santé un nouveau mode
  dorganisation des relations entre
  intervenants/opérateurs, décideurs
  institutionnels (financeurs/politiques) et
  usagers/malades/citoyens.
• Un réseau de santé se définit par ce quil fait
• opérateur en santé (soins, prévention, promotion
  de la santé, information des usagers, santé
  publique de proximité, santé communautaire)
• coordinateur, organisateur (structure les acteurs
  et les actions, facilite la circulation de
  linformation)
• garant de la démarche qualité (formation,
  accompagnement des acteurs, analyse/évaluation
  des pratiques, évaluation)

26
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES INCONTOURNABLES
• Questions de méthode ou passages obligés
• Si on réfléchissait ensemble?

27
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Un réseau pour faire quoi ?Pour répondre à un
  problème de santé publique ?Pour pallier à un
  dysfonctionnement et modifier les pratiques
  ?Pour répondre à une commande institutionnelle
  et ne pas laisser échapper un nouveau financement
  éventuel ?

28
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Un réseau pour qui ?Pour les professionnels
  ?Pour les malades-usagers-citoyens ?Pour les
  institutions ?

29
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Un réseau avec qui ?
• Quels partenaires institutionnels ?
• Quels intervenants, quels liens entre eux ?
• Multidisciplinarité ?
• Quels financeurs et quels liens avec eux ?

30
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Quelles démarches pour construire un réseau
  interdisciplinaire ?
• identifier un problème
• repérer un public et ses besoins
• repérer les personnes et structures ressources de
  proximité
• faire le deuil de sa toute puissance
• mettre les compétences en complémentarité

31
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• DES PASSAGES OBLIGES (1)
• coordination, communication et circulation de
  linformation
• formation (professionnels) et information
  (usagers)
• prévention et promotion de la santé
• évaluation (du processus comme des résultats) et
  analyse des pratiques
• construction d outils communs

32
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• DES PASSAGES OBLIGES (2)
• travailler sur la place et le rôle de chacun
  (missions, compétences et limites)
• redéfinir les relations entre les acteurs entre
  eux et avec les partenaires institutionnels
  (financeurs et décideurs)

33
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES RESEAUX DE SANTE
• première période le temps des pionniers
  (1985-1998)
• Une histoire entre la ville et lhôpital dabord
  portée par des acteurs de santé de ville pour
  répondre à des problèmes et des besoins de santé
  face auxquels les réponses institutionnelles
  étaient inexistantes ou insuffisantes (précarité
  et VIH/Sida).
• Les animateurs étaient souvent des médecins
  généralistes militants de la médecine générale et
  impliqués dans la vie des quartiers (Santé Bien
  être aux Francmoisins à SAINT DENIS, Réseau 85 à
  PARIS, Créteil Solidarité à Creteil).
• Il sagissait alors le plus souvent de montage
  associatifs plutôt informels fonctionnant sur le
  militantisme et le bénévolat.

34
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES RESEAUX DE SANTE
• seconde période le début dune reconnaissance
  (1991-1999)
• Reconnaissance et inscription des Réseaux dans
  les textes à partir de 1991 dabord VIH/Sida,
  Réseaux Ville Santé (Circulaires Simone VEIL
  1992/1993/1994), Réseaux addictions puis Réseaux
  VHC
• Premier Congrès de la Coordination Nationale des
  Réseaux en 1995
• Circulaire DGS/DOS/DIV/DIRMI du 25 novembre 1999
• Linscription du financement des réseaux dans la
  loi de financement de la sécurité sociale de 1999
  création du FAQSV

35
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES RESEAUX DE SANTE
• Troisième période linstitutionnalisation
  (2000 - 2005)
• 2000 2003 Inscription de plusieurs centaines
  de Réseaux dans le dispositif du FAQSV et
  expérimentation de lintitutionnalisation.
• 2002 loi du 4 mars 2002 sur les droits du
  malade et lorganisation du système de santé qui
  créée la DRDR et montée en puissance de
  lenveloppe de la DRDR (de 24 à 165 M deuros
  entre 2002 et 2005
• 2004 2005 première vague de Réseaux qui après
  avoir consommé leur enveloppe FAQSV glissent dans
  les financement DRDR
• 2006 lenveloppe DRDR ne suit plus la
  croissance des Réseaux

36
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• LES RESEAUX DE SANTE
• Aujourdhui le doute (2006 - 2009)
• Et maintenant la porte de linnovation se
  fermerait-elle?
• 2005 la nouvelle Convention médicale ne
  reconnaît pas et ne valorise pas les missions de
  santé publique des médecins libéraux telles
  quelles commençaient à se développer dans les
  Réseaux
• 2006 lenveloppe DRDR ne suit pas la croissance
  des Réseaux avec en septembre une diminution de
  20 de lenveloppe prévue
• 2006 arrêt sur image pour évaluer et redéfinir
  un nouveau cadre et des nouvelles modalités en
  attendant laccréditation?
• 2007 changement de structures passage de la
  DRDR au FIQCS
• 2008-2009 où va-t-on attendons les ARS

37
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• POUR DEMAIN MUTUIALISATION TERRITORIALE ET/OU
  FEDERATIONS THEMATIQUES?
• LEXEMPLE DE LILE DE FRANCE (1)
• En Ile de France, depuis 3 ans, les réseaux se
  sont organisés
• En fédérations régionales regroupant les réseaux
  thématiques
• Fédération des Réseaux de soins palliatifs
  RESPALLIF
• Fédération des Réseaux de diabétologie FREDIF
• Fédération des Réseaux de gérontologie FREGIF
• Fédération des Réseaux de cancérologie ONCORIF
• Fédération des Réseaux daccès aux soins
  FEDERASIF
• Fédération des Réseaux de périnatalité en
  cours
• En collectif territorial
• Collectif des Réseaux de Santé dIle de
  France CORESIF

38
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Au total, il ne sagit que dune réponse (parmi
  dautres) aux problèmes et aux besoins de santé
  des publics ( plutôt vulnérables) et dun
  outil pour
• permettre aux professionnels de santé du dedans
  (intra-hospitaliers) et du dehors
  (extra-hospitaliers) de construire ensemble des
  pratiques coopératives,
• décloisonner entre sanitaire et social,
• passer de lapproche bio-médicale à une prise en
  charge globale de la personne dans son
  environnement (médical, psychologique et social).

39
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Pour ne pas conclure entre PASS et Réseaux un
  partenariat à développer
• Lenquête transversale 2003/2004 (GRES 31, IGAS,
  ANAES) établit que 98 des permanences déclarent
  avoir un partenariat extérieur actif avec les
  acteurs sociaux, 87,5 avec les caisses
  dassurance maladie, 83,5 avec les structures
  dhébergement mais 35,5 seulement avec les
  médecins généralistes

40
INEGALITES en SANTE et RESEAUX de SANTE

• Il ne sagit là que de quelques pistes pour
  ouvrir le débat
• Je vous remercie de votre attention.