Le PMSI

1
Le PMSI

• Programme de médicalisation du système
  d information

Pr. François KOHLER Pr. Catherine QUANTIN
2
Introduction Générale
3
Introduction

• La santé, la médecine, les soins
• Comment caractériser l'activité médicale
• La prise en compte du type de malades soignés
• Les applications
• Dossier médical
• Transmission - échange de données
• Allocation budgétaire
• Accréditation
• Evaluation
• ....

4
La santé

• Un concept multiple

5
La santé, la médecine, les soins

• Les médecins soignent des malades.
• Tenir compte des malades soignés pour évaluer
  lactivité paraît être de bon sens.

Mois de JanvierEtab. Lits Ent J Réal. DMS
T.Occ. T. Rot. Etab 1 300 1 000 8
600 8,60 92,47 3,33 Méd. 1 100 500 5,00 Méd.
2 300 2 100 7,00 Méd. 3 600 6
000 10,00 Etab 2 300 1 000 8
600 8,60 92,47 3,33 Méd. 1 600 4 000 6,67 Méd.
2 300 2 200 7,33 Méd. 3 100 2 300 23,00
Unité ISA 1 15 300 2 6 800 Total 22 100
Poids Méd. 1 3Méd. 2 10 Méd. 3 20
6003 30010 10020 gt
6
La production dun établissement

•  

7
Le case mix et sa valorisation

• Classement de lactivité, dans des groupes a
  priori iso-ressources, à partir dinformations
  médicales soit du séjour soit des différentes
  périodes qui le composent Système de
  classification
• GHM - GHJ - PMC...
• Valorisation grâce à une échelle de coûts ou
  autres objectifs

8
En court séjour

• GHM - Echelle de coût CS

Hôpital (EJ)
Chaque GHM a un poids économique
001
Chaque séjour de chaque patientest classé dans 1
GHM
540
4 000
GHM Nbre de séjour pendant la
période 001 100 540 200 ....
1 000
ISA CS de lhôpital
9
En soins de suite GHJ

• Innovation française

Semaine 3
Semaine 4
Semaine 1
Semaine 2
Gpe A
Gpe B
Gpe A
Gpe C
Pour le patient 14 Journées A 7 Journées B
7 Journées C
Pour létablissement pour lexercice 1 400
Journées A 700 Journées B 200 Journées
C 2 800 Journées D
10
Les outils de la description de l'activité

• Description de la structure de l'établissement
• Entité juridique, UF, UM
• Description de la morbidité et motifs de recours
• CIM 10, CISP, Braun, CIH
• Description des actes
• CdAM, CdARR, NGAP, CCAPS

11
Description de la structure de l'établissement
(B.O. 83/8 bis)

• LEntité juridique
• Est composée dun ou plusieurs établissements au
  sens FINESS (fichier national des établissements
  sanitaires et sociaux) au sens géographique ou
  budgétaire (cest alors un centre de gestion)
• Létablissement
• Est composé dun ou plusieurs services
  (regroupement dUF)

12
Description de la structure de l'établissement
(B.O. 83/8 bis)

• Le Service
• Est créé par décision du CA
• Est un groupe dUF constitué dun ensemble de
  lits ou de moyens de soins ou de diagnostic
  placés sous la responsabilité dun chef de
  service ou dun médecin faisant fonction de chef
  de service.Description de la structure de
  l'établissement (B.O. 83/8 bis)

13
Description de la structure de l'établissement
(B.O. 83/8 bis)

• LUnité Fonctionnelle (UF)
• Est la plus petite unité compatible avec les
  contraintes de gestion qui ait une activité
  médicale homogène.
• Trois conditions dhomogénéité à réunir
  simultanément
• Un lieu (Unité géographique)
• Une responsabilité
• Une activité

14
Description de la structure de l'établissement
(B.O. 83/8 bis)

• LUnité Médicale
• Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle
  reprend la notion dactivité médicale homogène
  avec possibilité didentification des moyens et
  daffectation des charges.
• Normalement, si le découpage est bien fait, lUM
  se superpose à lUF mais cest souvent un
  regroupement cohérent dUF sur la base des DE.

15
Le fichier commun de structure (Circ. 02718 du
14/02/82)

• Suit les 4 niveaux obligatoires CH, CG,
  Services, UF
• Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH)
• Problème en 1982 la notion dUM nest pas
  obligatoire.

16
Les mouvements des malades

• Toutes les applications de gestion sont sensées
  utiliser un découpage unique de lhôpital (ex
  FICOM)
• Le mouvement le plus fin Mvt UF
• Les impératifs de facturation nimpliquent pas la
  localisation temporelle précise du patient la
  règle de localisation par présence à minuit du
  patient est dusage. En gestion interne, il peut
  être nécessaire denregistrer plusieurs
  mouvements UF le même jour.

17
Le découpage de l hôpital

• Les Unités Médicales

UM 1
UM 2
18
Le découpage de l hôpital

• Les Centres de Responsabilité
• Niveau d analyse médico-économique

Service A
Service B
UF 5 MT
UF 6 MC
UF 7 MC
UF 1 MC
UF2 MC
UF3 MC
UF 4 MT
UM 1
UM 2
UM 2
Centre de Responsabilité 1
19
Le découpage de l hôpital

• Les CR

Service A
Service B
UF 5 MT
UF 6 MC
UF 7 MC
UF 1 MC
UF2 MC
UF3 MC
UF 4 MT
UM 1
UM 2
UM 2
Centre de Responsabilité 1
20
Le découpage de l hôpital

• Les CR

Service A
Service B
UF 5 MT
UF 6 MC
UF 7 MC
UF 1 MC
UF2 MC
UF3 MC
UF 4 MT
UM 1
UM 2
UM 2
Centre de Responsabilité 1
21
Historique du PMSI

• Trois étapes
• Les débuts
• 1985-1989
• La généralisation
• 1989-1994
• Lutilisation
• 1995 et après

22
PMSI Court séjour hospitalisation

• Les obligations de létablissement
• Description médicale du séjour RUM, RSS, RSA
• Description comptable Le CA retraité
• Contrôle de qualité
• Confidentialité, CNIL
• Transmission des informations en interne, en
  externe

23
Les débuts

• 1985 Mise en place pour les établissements
  volontaires
• Circulaire 119
• Recueil systématique des RSS 85
• CIM 9
• CDAM
• Premier guide de comptabilité analytique
• Champs couvert MCO
• Première version des GHM V0 Cir.160 05/08/86

• 1989 Mise en place des DIM
• Circulaire 303
• Généralisation du PMSI aux établissements publics
  de santé

24
La généralisation en pratique

• 3 ans pour la généralisation
• En 1990
• 180 MF répartis en 1990 par les DRASS
• 80 des dossiers présentés au CRIM sont retenus
• Engagement des établissements à fournir les
  données
• 270 DIM installés (1/2)
• 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un
  DIM
• 175 postes de PH et 383 postes de TIM

25
Le PMSI Une évolution permanente depuis 15 ans

• 1985-1997 5 version de la classification en GHM
• Evolution du CDAM
• Extension
• ...
• Utilisation externe
• Allocation budgétaire
• Planification
• Utilisation interne
• Le PMSI en soins de suite et de réadaptation

26
Description de la morbidité et des actes
27
Description de la morbidité et motifs de recours
La CIM 10

• Historique
• 10 ième révision

28
Historique de la CIM 10

• W. Farr (1839)
• First annual report. London, Registrar General of
  England and Wales
• "Les avantages d'une nomenclature statistique
  uniforme, même imparfaite, sont si évidents qu'il
  est surprenant qu'aucune attention n'ait été
  accordée à sa mise en vigueur dans les tables
  mortuaires. En de nombreuses circonstances,
  chaque maladie a été désignée par trois ou quatre
  termes, et chaque terme a été appliqué à de
  nombreuses maladies différentes des noms vagues
  et impropres ont été employés, ou bien des
  complications ont été enregistrées à la place
  des maladies primitives. Dans ce domaine de la
  recherche, la nomenclature est d'une importance
  aussi grande que les poids et mesures dans les
  sciences physiques, et elle doit être établie
  sans délai."

29
Historique de la CIM 10

• gt proposition en 1855 d'une nomenclature
  divisée en 5 groupes
• maladies épidémiques,
• maladies constitutionnelles (générales),
• maladies locales selon leur localisation
  anatomique
• maladies du développement
• maladies conséquences directes d'un traumatisme

30
Historique de la CIM 10

• 1893 J. Bertillon Nomenclature internationale
  des causes de décès
• 1900 1ère révision et principe de révision
  décennale
• 1948 6ème révision ltgt O.M.S. Classification
  internationale des Maladies,
  Traumatismes et Causes de Décès
• 1975 9ème révision (C.I.M.-9)
• 1993 Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise)
• 1994 C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version
  française
• 1995 C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F.
• 1996 C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F.

31
CIM 10

• BUT
• Permettre l'analyse systématique,
  l'interprétation et la comparaison des données de
  mortalité et de morbidité recueillies dans
  différents pays ou régions et à des époques
  différentes dans la mesure où le sens des mots
  n'a pas changé

32
CIM 10

• Classification diagnostique internationale
  (unique)
• pour lépidémiologie, et létude des problèmes de
  prise en charge sanitaire
• Elle nest pas destinée ni adaptée à l'indexation
  d'entités cliniques précises mais à des
  regroupements statistiques
• Elle peut poser des problèmes pour études
  financières (recouvrement des coûts, allocation
  de fond)

33
CIM 10

• Classification des maladies et autres problèmes
  de santé
• pour les statistiques sanitaires et
  démographiques (mortalité, morbidité)
• "diagnostic"
• motif d'admission"
• "affections traitées"
• "motifs de consultation"
• signes, symptômes, observations anormales,
  plaintes et circonstances sociales

34
CIM 10 Une famille de classification

• Provenant directement de la CIM (Analytique)
• condensation
• tableaux statistiques résumés
• appui au développement des soins de santé
  primaires
• extension
• adaptation pour spécialités cliniques
• classifications complémentaires (ex.
  "morphologie")

35
CIM 10 Une famille de classification

• Sans rapport avec les diagnostics précis de la
  CIM
• Classification Internationale des Handicaps
  (C.I.H.)
• Classification Internationale des Actes Médicaux
  (C.I.A.M.)
• Raisons de recours aux prestataires de soins

36
CIM 10 - Structure

• Axe variable
• agents infectieux et maladies épidémiques
• maladies constitutionnelles ou générales
• maladies localisées classées selon leur siège
  (système)
• maladies du développement de lenfant
• maladies qui sont les conséquences d'un
  traumatisme
• motifs de recours
• terrain
• causes extérieures

37
CIM 10 - Les volumes

• 3 volumes
• Vol. 1 analytique v.f. 1994
• Vol. 2 guide d'utilisation v.f. 1995
• Vol. 3 alphabétique v.f. 1996
• 4ème Volume pour les "pays en voie de
  développement"
• uniquement niveau 3 caractères ( inclusions
  exclusions)
• toutes les régles
• alphabétique condensé

Volume 1
Volume 2
Volume 3
38
CIM 10 Conventions

• SAI Sans Autre Indication non précisé
• NCA Non Classé Ailleurs
• ... Synonyme du terme précédent
• K50.0 Maladie de Crohn entérite régionale
• mais aussi renvoi à des notes, ou à des
  subdivisions
• (...) Présence ou absence du mot ne modifie pas
  le codage
• Infection grippale (aigüe) des voies
  respiratoires (supérieures)
• mais aussi code, titre de bloc, dague
  astérisque
• ou termes incomplets en eux-mêmes
• D04.5 Carcinome in situ de la peau du
  tronc Marge Peau Peau (du) . périanale
  . sein
• et et / ou
• .- remplace dernier caractère d'un code
• Double codage et

anale
A l'exclusion de anus SAI (D01.3)
peau des organes génitaux (D07.-)
39
CIM 10 Structure

• 21 chapitres
• I à XVII maladies et autres entités morbides
• XVIII Symptômes et résultats anormaux
• XIX Traumatismes, empoisonnements
• XX Causes externes (morbidité, mortalité)
• XXI Facteurs et Motifs
• Classif sup. Code M ltSNOMED
• Premier caractère lettre chapitre
• sauf D chap. II (Tumeurs)
  
  chap. III (Sang, organes hémato., syst.
  immunitaire)
• H chap. VII (Oeil et annexes) chap. VIII
  (Oreille et apophyse mastoïde)
• tous les codes disponibles ne sont pas utilisés
• révisions ultérieures
• U lettre de maintenance de l'OMS ne pas
  utiliser

40
CIM 10 Présentation

• Titre du chapitre avec limite des codes
• Comprend (inclusion)
• A l'exclusion de
• Liste des groupes
• Puis sous titre des groupes et limites des codes
• Rubriques à 3 caratères
• Subdivisions

41
CIM 10

• Classification hiérarchique

42
CIM 10

• Exemple

43
CIM 10

• Exemple

44
CIM 10

• Code alpha-numérique le plus souvent à 4
  caractères

• Mais Extensions CIM à 5
• Extensions PERNNS à 5 ou 6

45
CIM 10

• double codage et

Pour le PMSI Code (manifestation) toujours en
DP code en DA
46
CIM 10

• PMSI et extensions
• Toujours utiliser les extensions CIM ou PERNNS
• Eviter les codes imprécis (-.9)

47
CIM 10

• Chapitres particuliers
• Chapitre XX Causes externes de morbidité et de
  mortalité (V01-Y98) Ne pas utiliser dans le
  cadre du PMSI
• Chapitre XX1 Facteurs influant sur l'état de
  santé et motifs de recours aux services de santé
  (Z00-Z99) Très utilisé dans le cadre du PMSI
• Classification supplémentaire
• Morphologie (anapath.) des tumeurs
• Issue de SNOMED
• Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI

48
CIM 10

• Volume 3 (alphabétique)

49
CIM 10

• Volume 3 Structure
• Index alphabétique

50
CIM 10

• Volume 3 Structure
• Table des tumeurs

51
CIM 10

• Volume 3 Structure
• Tableau des médicaments et produits chimiques

52
CIM 10

• Ne pas interpréter
• Toujours vérifier dans l'analytique
• Toujours lire "Exclusion" et "Inclusion"
• Bornes de codes des chapitres à connaître

53
Autres systèmes de codage

• CISP, Braun
• CIH
• SNOMED, UMLS

54
La description des actes

• Le catalogue des actes médicaux (CdAM)
• Le catalogue des actes de rééducation
  réadaptation (CdARR)
• La nomenclature générale des actes professionnels
  (NGAP)
• La classification commune des actes des
  professionnels de santé (CCPAS)

55
Le CdAM

• 7 champs

ALPHA (AL) Interventions chirurgicales et
1997 actes médicaux de diagnostic et de
traitement. BETA (BE) Anesthésiologi
e. 1995 OMEGA (OM) Réanimation. 1995 G
AMMA (GA) Imagerie. 1995 MU
(MU) Radiothérapie. 2000 RHO
(RH) Morphologie. 1985 TO (TO) Biologie.
1985
56
Le CdAM

• Pour chaque acte

Code Libellé ICR Lettre A 624 Ventriculographi
e droite 40 Y par cathétérisme - poumon
et médiastin

• ICR Indice de coût relatif

IAM IAS ICRM

• Y Joue un rôle dans le classement du séjour
  dans un GHM

57
La NGAP

• Objectif Tarification
• Repérer les actes réalisés par les médecins,
  chirugiens dentistes, sages femmes et auxillaires
  médicaux pour leur attribuer une notation en
  lettre clé
• La valeur de chaque lettre clé est fixée lors de
  la négociation de la convention
• Commission de la nomenclature
• Etat Ministère de la santé
• Assurance maladie
• Profession syndicats médicaux

58
Les Lettres clé

• Exemples

Coefficients nombre indiquant la valeur
relative de chaque acte
59
NGAP

• Régles de cotation exemple
• Acte global et acte isolé (Coef. lt 15)
• Cotation d'un second acte dans un délai de 20 ou
  10 jours
• Intervention d'un second médecin dans le délai de
  20 ou 10 jours
• Actes multiples au cours de la même séance
• exemple K20 et K10 dans le même temps noté K20
  K10/2
• Actes en plusieurs temps

60
NGAP

• Utilisation dans le PMSI Valorisation des
  lettres clé en points ISA

61
CCAPS

• Classification commune des actes des
  professionnels de santé
• Refonte de la NGAP
• Harmonisation NGAP/CDAM
• Un seul outil de codage pour les diverses
  finalités description, groupage, tarification
• Travail en cours

62
Typologie des aides au codage

• Recherche de mots dans les libellés
• Parcours darbre et hypertexte
• Systèmes documentaires
• Systèmes multiaxiaux
• Réseaux sémantiques

63
Recherche de mots dans les libellés

• Principe
• Recherche dun texte littéral dans un libellé
• Application
• Codage dans le cadre dun catalogue simple
• Limites
• Le libellé doit comporter lensemble de
  linformation utile
• Pas de tolérance orthographique
• Pas de possibilité de prendre en compte
  différentes expressions dun même concept
• Pas de possibilité de prendre en compte des
  inclusions ou exclusions

64
Exemple des limites

• Comment coder un protéinurie orthostatique avec
  anomalies glomérulaires mineures ?
• Recherche Protéinurie orthostatique
• Réponse N39.2 Protéinurie orthostatique, sans
  précision
• Impossibilité de trouver
• N06- Protéinurie isolée avec lésions
  morphologiques précisée et le 5ième caractère .0
• Conclusions
• Intérêt limité dans le cadre de la CIM et du CDAM
• CIM 10 et CDAM sur internet (faculté de médecine
  de Nancy )

65
Parcours darbre et hypertexte

• Principe
• Organisation hiérarchique avec présentation à
  chaque niveau des sous niveaux
• Possibilité détendre larbre à des liens pour
  constituer un réseau de type hypertexte
• Application
• Consultation en ligne de la CIM ou du CDAM
• Limites
• Nécessité de connaître les principes
  dorganisation des classification et catalogue
  utilisé
• Pas de prise en compte des informations de
  lindex alphabétique pour la CIM
• Exemple
• CIM 10 sur internet (faculté de médecine de
  Rennes )

66
Systèmes documentaires

• Principe
• Chaque code est indexé à laide des mots dun
  thesaurus comprenant non seulement les concepts
  du libellé mais également ceux des inclusions et
  de lindex alphabétique
• Dans le thesaurus possibilité de définir des
  synonymes (frères), des relations dappartenance
  (fils)
• Possibilité suivant le langage dinterrogation de
  prendre en compte les exclusions
• Application
• Toutes nomenclatures, classifications...
• Documentation scientifique

67
Systèmes documentaires

• Limites
• Liées à lindexation des codes par les analystes
  de la nomenclature
• Indexation manuelle / full texte
• Liées au thesaurus employé et au relations
  existantes en son sein
• Thesaurus personnel / MESH
• Liées au langage dinterrogation
• Interface en langage formel type ESAQuest /
  Interface en langage naturel
• Exemple
• Aide au codage de SPI-EAO, DiAMMG, GIHM

68
Autres systèmes

• Systèmes multiaxiaux
• SNOMED vers la CIM
• Réseau sémantique
• UMLS
• MAOUSSCC

69
Modèle d allocation budgétaire
70
Modulation des budgets hospitaliers selon le PMSI
Au niveau de Au niveau national n
établissements létablissement Recueil dans
chaque service RSS RSS Comptabilité
analytique GHM GHM Coûts des
GHM CASE-MIX Echelle relative des
points de chaque GHM Etude
nationale des coûts
Nombre total de Somme du points pour
nombre de points Budget de la
létablissement dans
la région région Valeur
régionale dun point Budget
réel Budget théorique (global)
Ecart des deux budgets
Modulation
71
Du patient au coût en passant par les pratiques

• Le Système dinformation

Coûts
Séjour de Dupond 10/01 20/01
10 IDE 450 000 10 000 Journées gt 45/J
Service X
450
Description médicale RSS, RHS
Actes
10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2

• Rx 1
• 6 000 000
• 1 000 000 ICR
• 6/ICR
• Rx 2
• 9 200 000
• 1 000 000 ICR
• gt 9.2/ICR

18 110.40 ______ 128.4
GHM xx
CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9
ICR Radio 15 FF Radio 840 IDE
3 000
72
ETUDE NATIONALE DE COUTS CALCUL DU COUT DE
PRODUCTION DU SEJOUR HOSPITALIER
Logistique Blanchisserie Restauration Administrati
f Personnels pharmacie
Médico-technique Laboratoires Radiologie Blocs
opératoires
ICR
Journée
Services cliniques Personnel médical Personnel
soignant Autre
Structure Amortissement des bâtiments Maintenance
des bâtiments Frais financiers
Journée
Séjour (hospitalisation court séjour)
Coûts directs Produits sanguins Prothèse Médicamen
ts nominatifs Actes externes
directs
RSS
GHM
73
CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR

• COUT DE STRUCTURE
• - frais financiers
• - amortissements immobiliers
• COUT LOGISTIQUE
• - blanchisserie
• - restauration
• COUT MEDICAL

74
CALCUL DU COUT MEDICAL

• Dépenses directement affectées
• - produits sanguins
• - médicaments coûteux
• - prothèses
• - actes (ICR)
• Services médico-techniques
• Réalisés à lextérieur
• Dépenses ventilées par journée
• - personnel médical, soignant et autres
• - matériel et fournitures médicales

75
CALCUL INDICES DE COUTS RELATIFS (ICR)

• Pour chaque acte
• Evaluation des ressources mobilisées  standard
  dans les règles de lart 
• - temps médecin IAM
• - temps soignant IAS
• - coût maintenance matériel ICRM
• Calcul de lICR total
• Positionner les actes les uns par rapport aux
  autres

76
IMPUTATION DU COUT DES ACTES SUR LES SEJOURS

• Comptabilité analytique
  Actes en nature
• Coût direct Nombre dICR
• du service (Ex. 100 000 ICR)
• (Ex. 1 M)
• Coût par ICR
• (Ex. 10 )
• Imputation à chaque malade
• (Ex. 15 ICR x 10 150 )

77
EXEMPLE DE VALORISATION DU COUT DUN SEJOUR
HOSPITALIER

• Madame Y hospitalisée pour accouchement dans le
  secteur MCO dun hôpital public
• (20 000 J dhospitalisation)
• SERVICE CLINIQUE
• . Service de gynécologie obstétrique DS 8 jours
• Dépenses sce an 0.75 M / Nb total J an
  3000 Coût J 250 2 000
• PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE
• . Bloc opératoire Accouchement par voie basse
  monitorage 71 ICR chirurgicaux
• Dépenses chir bloc op 2.5 M 125 000 ICR
  Coût ICR 20 7120
• Anesthésie péridurale 10 ICR
  danesthésiologie
• Dépenses anesth bloc op 1.25 M/ 100 000 ICR
  Coût ICR 12.50 1012.50
• . Biologie 850 B Coût B 0.30
  8500.30
• . Radiologie (bassin) 2 ICR Coût ICR
  12.50 212.50
• COUT DIRECTS
• . Médicaments 125 125
• LOGISTIQUE

78
Les outils de la description de l'activité

• Les échelles nationales de coûts
• Classement des séjours
• la classification en GHM, la classification en
  journées pondérées

79
Les échelles nationales de coûts

• Echelle nationale de coûts relatifs en court
  séjour
• Valorise en point chaque séjour classé dans un
  GHM
• Mise à jour annuelle
• Echelle de coût en soins de suite et de
  réadaptation
• Développement 1997/1998 - Première version prévue
  2000/2001

80
Echelle de coût / GHM

• Contenu

Nbre CV Nb de Points DMS Coût
Obs GHM Libellé 4 112 16,9 45,7 840 001 Cranioto
mie.... ..... 2 262 8,7 31,7 624 048 Int. sur
la rétine .....
Coûts décomposés et référence par GHM
81
Modèle dallocation budgétaire

• Expérimental en 96-97 généralisé pour 98
• A pour objectif la réduction des inégalités
• Régionales entre établissement
• Nationales entre les régions

82
Le modèle de réduction des inégalités régionales

• Les éléments dactivité et de moyens
• CA retraités des hôpitaux de la région
• ISA des hôpitaux de la région
• Permettent de calculer pour chaque hôpital
• Un budget théorique en valorisant son activité à
  la valeur du point régional
• Un coefficient de dotation en comparant son CA
  retraité à son budget théorique
• Les élements de décision stratégique
• Le seuil dincertitude
• La part du budget automatiquement reconduite
• Le plafonnement daugmentation des sous dotés

83
Le modèle

• Paramètres
• x Niveau de dotation de létablissement en
  (-100 ltxltinfini)
• t Taux de reconduction automatique en (tlt100)
• s seuil dincertitude en (sgt0)
• p plafond

100-t
Si 100gtx gt s f(x) maxi
s - 100
Si sgtx gt -s f(x) 100
La masse dégagée par les sur-dotés est répartie
au prorata de x
Si -sgtx 100 lt f(x) lt 100 p
84
Application en Lorraine

• Campagne 96

Extraits Riches et Pauvres en MF (Républicain
Lorrain 7/04/1996)
85
Description du séjour
86
PMSI Court séjour, activité externe

• Limites du champ
• Actes externes facturables
• Informations recueillies
• Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, Z, K ...)
• Cotation élaborée en respectant les règles NGAP
• Informations transmises
• Lettres clés et cotation tous les semestres
  (fichsup)
• Système provisoire
• Impossible dans lexpérimentation Languedoc
  Roussillon disoler dans les budgets les charges
  correspondantes
• Développement en cours

87
Description médicale du séjour en CS. RUM, RSS,
RSA

• Limites du champ
• Hospitalisation traditionnelle
• Hospitalisation de jour, de nuit, de semaines
• Séjours itératifs (séances)
• QuasiRUM
• Unité de recueil
• le séjour dans lentité juridique
• Informations recueillies
• Le RSS composé de ses différents RUM
• Le découpage de lentité juridique en unité
  médicales est libre
• Classification des séjours
• GHM V6 utilisée à partir du 1/01/00
• Informations transmises
• RSA chaque semestre données du contrôle de
  qualité interne

88
Le recueil

• Le découpage de la prise en charge et les RSS

89
Le recueil

• Influence du découpage

Deux malades identiques pris en charge de la même
façon dans deux hôpitaux nauront pas le même
nombre de RUM. Mais lensemble de leur séjour
donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera
classé dans un GHM. Le même malade pris en
charge successivement dans deux hôpitaux donne
lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des
deux hôpitaux
90
Le recueil

• Hospitalisation sous toutes ses formes
• Hosp. Traditionnelle, de jour, de nuit.
• Les Quasi RUM
• Actes en prestations
• Les séances
• Un RUM par séances
• Cas particulier de la radiothérapie

91
La notion de Séances

• Venue dans l'établissement, d'une durée
  inférieure à 24 heures, impliquant habituellement
  sa fréquentation itérative, dans un but
  thérapeutique, dans le cas où ladmission a été
  prononcée ou dans le cas de séances de
  radiothérapie ou de dialyses.
• Episodes identiques d'un seul et même protocole
  thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s),
  le même diagnostic principal et, le cas échéant,
  le(s) même(s) diagnostics associé(s)
• Note du 4 novembre 1996 sur ladditif au Guide
  méthodologique de production des RSS du PMSI

92
Quand faire un RSS Séances

• Lexistence dune séance de radiothérapie ou de
  dialyse effectuée dans un établissement de santé
  déclenche la production du RSS, quil y ait ou
  non admission du patient.
• Par contre lactivité relative aux séances de
  chimiothérapie ou aux autres séances ne peut
  donner lieu à la production dun RSS que si le
  patient a fait lobjet dune admission dans une
  unité médicale.
• Lassociation de séances de chimiothérapie et de
  radiothérapie le même jour doit entraîner la
  production dun seul RSS.
• Note du 4 novembre 1996 sur ladditif au Guide
  méthodologique

93
Le décompte des Séances

• Si séance pendant hospitalisation
• pas de production simultanée de RUM
  dhospitalisation et de RUM séance
• mettre la ou les séance(s) en acte sur le RUM
  dhospitalisation
• interrompre le RUM de séance(s) précédant
  éventuellement le RUM dhospitalisation
• Une séance par jour maximum
• même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie
  simultanées
• Note du 4 novembre 1996 sur ladditif au Guide
  méthodologique

94
R.S.S. dHospitalisation et Séances
1 RSS gt 1 GHM de CMD hors 24 avec acte
5 Janv
10 Janv
Hospitalisation
2 Janv
4 Janv
11
13
15
17 Janv
séance
séance
séance
séance
séance
séance
séance
séance
1 RSS gt 1 GHM avec 2 séances
1 RSS gt 1 GHM avec 4 séances
95
Quasi RUM

• Patient hospitalisé dans un établissement A
  bénéficiant d un acte dans un établissement B.
  L acte fait par B est facturé à A dans un cadre
  de collaboration entre établissement.
• Les établissements A et B font un RSS avec des
  consignes de codage particulières
• Les  points ISA  iront à A, mais B sera repéré
  comme faisant lacte

96
La classification en GHM
97
La classification en GHM V0 à V6

• V0 à V3 description en CIM 9
• V4 Première version qui ne permet pas de
  grouper les fichiers antérieurs (97)
• V5 utilisée pour les données 98 et 99
• V6 utilisée pour les données 2000
• EFP en développement
• Le schéma de lalgorithme
• Les Catégories Majeures (de Diagnostics)
  C.M.(D.)
• La notion de séance
• Les Complications et Morbidités Associées
  C.M.A.
• Les exclusions de CMA
• Les actes classants

98
V6 pour les données 2000

• Uniquement C.I.M.-10
• Codes diagnostics sur 6 caractères (Attention
  recueil sur 8)
• pour prendre en compte le caractère
  supplémentaire optionnel de CIM10, toujours placé
  en 5ème position M45.4
• S82.00
• T10.1
• pour tenir compte des évolutions futures de la
  CIM-10
• Certaines extensions ont été créées par le
  P.E.R.N.N.S.
• spécifiquement françaises
• pour orienter dans des GHM particulier VIH,
  trauma multiples graves ...
• donc à utiliser obligatoirement dans le cadre du
  PMSI français

99
V6 1ères étapes de lalgorithme
C.M. 24
Séance ou lt 0Jours
Type dhospitalisation
NON
C.M.D. 25

• D.P Inf. VIH / Diag. relié
• D.A. Diag. relié / Inf. V.I.H.

Infection VIH
NON
C.M.D. 26

• D.P Traumatisme
• 2 Diag. trauma sur 2 sites

Trauma multiples graves
NON
C.M. 27
Spécifique des groupes de transplantation
Acte
NON
C.M.D. 1-23
Détermination des autres C.M.D.
Diag. Pr.
100
V6 algorithme des C.M.D. 1 à 23
101
Les Catégories Majeures (de Diagnostics)

• C.M.D. 01 Affections du système nerveux
• C.M.D. 02 Affections de l'oeil
• C.M.D. 05 Affections de l'appareil circulatoire
• C.M.D. 06 Affections du tube digestif
• C.M.D. 07 Affections hépato-biliaires et
  pancréatiques
• C.M.D. 22 Brûlures
• C.M.D. 23 Facteurs influant l'état de santé et
  autres motifs de recours aux services de santé
• C.M.D. 25 Maladies dues à une infection V.I.H.
• C.M.D. 26 Traumatismes multiples graves
• C.M. 24 Séances et Séjours de moins de 48 h.
• C.M. 27 Transplantations dorganes
• C.M. 90 Erreurs et autres séjours inclassables

102
C.M.A. Complications et Morbidités Associées
INITIALEMENT (avant FG 3.4)

• Diagnostic(s) Associé(s) dont la présence, toutes
  choses étant égales par ailleurs, augmente(nt)
  la durée de séjour d'au moins 24 heures, dans au
  moins 75 des cas.
• L'âge supérieur à 69 ans est assimilé à une
  C.M.A.
• Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A.

103
Les C.M.A. de la FG 3.4

• C.M.A.s C.M.A. sévères
• individualisent des GHM lourds rassemblant des
  cas notablement plus coûteux
• améliorent lhomogénéité des autres groupes
• C.M.A. actuelles liées au Diagnostic Principal
• pour être CMA il faut
• appartenir à la liste des diagnostics associés
  CMA
• que le RSS aboutisse dans un groupe avec
  subdividion selon lexistence ou non dune CMA
• que le D.P. nexclut pas son caractère de CMA (il
  existe donc des listes dexclusions de CMA en
  fonction du D.P.)
• Exemple
• avant DP Ulcère gastrique hémorrag. DA
  Hématémèse
• gt GHM avec CMA
• FG 3.4 gt GHM sans CMA (car redondance
  dinformations)

104
D.P. excluant le caractère CMA dun D.A.

• D.P. imprécis ne reconnait pas pour CMA un code
  précis
• si D.P. K92.9 Mal. du syst. digestif, aucun
  code du chap. XI nest CMA
• Exclusions (déduites) de la CIM-10
• D.P. M05 gt D.A. M45, M08.- ou I00 ne sont
  pas CMA de M05
• Catégories subdivisées anatomopathologiquement,
  donc mutuellement exclusives gt lune ne peut
  pas être C.M.A. de lautre (ex. N03.0 / N03.2)
• Redondance dinformations D.P. - C.M.A.
• Maladie / Symptôme (DP ltgt DA) Infection /
  Fièvre
• Relation dague () / astérisque ()
  Névralgie post-zostérienne (G53.0 B02.2)
• D.P. et D.A. même maladie Pneumonie germe
  A et pneumopathie germe B

105
G.H.M. avec C.M.A. exemples

• G.H.M. 118 Embolies pulmonaires
• G.H.M. 119 Infections et inflam. respir., âge gt
  69 ans et/ou C.M.A.
• G.H.M. 120 Infections et inflam. respir., âge de
  18 à 69 ans sans C.M.A.
• G.H.M. 121 Infections et inflam. respir., âge lt
  18 ans
• G.H.M. 122 Tumeurs de l'appareil respiratoire
• G.H.M. 143 Interv. pour aff. de lappareil
  respiratoire avec C.M.A.s
• G.H.M. 222 Appendicites compliquées, âge gt 69 ans
  et/ou C.M.A.
• G.H.M. 223 Appendicites compliquées, âge lt 70 ans
  sans C.M.A.
• G.H.M. 224 Appendicites non compliquées, âge gt 69
  ans et/ou C.M.A.
• G.H.M. 225 Appendicites non compliquées, âge lt 70
  ans sans C.M.A.
• G.H.M. 293 Aff. du système hépato-biliaire et du
  pancréas avec C.M.A.s

106
Les Actes Classants

• Caractère Y dans le C.d.A.M.
• La plupart sont des actes exécutés au bloc
  opératoire
• Ils sont hiérarchisés par CMD
• Chir. de remplacement valvulaire avec CEC
• Pontage aorto-coronarien
• Autres interventions de chir. cardio-thorac.
• Autres interventions de chir. vasculaire
• Il existe des actes classants non opératoires
• Exemples CMD 03 Certains actes dentaires
• CMD 05 Cathétérismes cardiaques et
  coronarographies
• CMD 14 Quelques actes obstétricaux
• CMD 17 Endoscopies des affections malignes
• Leur présence nest testée quaprès celle dun
  acte opératoire gt ce sont des critères de
  subdivision secondaire
• gt ne peuvent pas seuls orienter vers le
  GHM 901

107
Groupage et Séjours Multi-Unités
Dates
12/08
15/08
18/08
20/08
U.M.1
Hôpital A n hospit. 1254410
U.M.2
3 RUM 1 RSS gt 1 GHM
U.M.3
Mode Entrée Mode Sortie
1
2
2
1
1
4
Un seul RUM a (au moins) un acte classant gt il
fournit le DP du RSS Si (0 ou gt 1 RUM) ont un
acte classant un seul a un D.P. code V__ gt
il fournit le DP du RSS Si (0 ou gt 1 RUM) ont un
D.P. code V__ un a une Durée de séjour plus
longue gt il fournit le DP du RSS Si ex aequo
gtDP du RSS est celui du dernier RUM parmi ex
aequo
108
C.M.D. 25 Maladies dues à V.I.H.
D.P. / D.A.
Mode Sortie Décès
Age lt 13 ans
Acte classant "bloc"
D.A. infection
D.A. infection
G.H.M.698
G.H.M.699
G.H.M.600
G.H.M.612
G.H.M.613
G.H.M.614
109
C.M.D. 26 Traumatismes Multiples Graves
2 zones parmi 8 Tête Cou, Thorax, Abdomen,
Colonne bassin, Rein, Génito-urinaire, Membre
sup., Membre inf.
Acte classant
OUI
NON
C.M.A. sévère non traumatique
C.M.A. sévère non traumatique
G.H.M.656
G.H.M.657
G.H.M.658
G.H.M.659
110
C.M.D. 27 Transplantations d'Organes
Acte
Foie
Pancreas
Rein
Poumon
Coeur
Moelle
G.H.M.698
G.H.M.699
G.H.M.600
G.H.M.614
G.H.M.612
G.H.M.613
111
Les utilisations internes et externes
112
Tableaux MAHOS

• Tableau 1
• Répartition mensuelle des RSA transmis
• 1a Répartition des modes de sortie
• 1b Répartition des modes dentrée
• 1c Répartition du nombre de RUM par RSA
• Tableau 2 Pourcentage et répartition des
  erreurs (900, 901, 902)
• Tableau 3 Répartition des codes erreurs du
  groupe 900

113
Tableaux MAHOS

• Tableau 4 Différence de groupage
• Tableau 5 Répartition des contrôles OMS
• Tableau 6 Code V_ en DP par CMD
• Tableau 7 Code _.8 _.9 en DP par CMD
• Tableau 8 Répartition des RSA hors normes de
  durée de séjour par GHM (Normalement lt 1/1000)

114
Tableaux MAHOS

• Tableaux 9 à 15 Analyse du case-mix pour un
  diagnostic principal donné
• Appendicites, Pneumopathies, Hernies,
  Cholécystites, Fractures du col du fémur,
  Infarctus, Accouchements

115
Tableaux MAHOS

• Tableau 19 Analyse des GHM ayant les écarts les
  plus forts avec la base de donnée nationale
• Tableau 20 Effet case-mix et Effet DMS
• Tableau 21 Points ISA par GHM
• Tableau 22 Points ISA par CMD
• Tableau 23 Points ISA par lettre clé

116
PMSI Court séjour Utilisation interne

• Lutilisation interne du PMSI
• Mise en place dune comptabilité analytique
  interne par séjour
• Utilisation en répartition budgétaire interne
• Utilisation dans lévaluation des pratiques
• Utilisation dans la stratégie

117
En Interne

• Indicateurs Médicalisés
• Eventail des cas traités
• DMS référence / DMS interne par pathologie
• Concentration de lactivité
• Histogramme de la durée de séjour par pathologie
• ISA/ UM, ISA / Lits, ICR / Appareil-Bloc, ISA /
  Séjours, ISA /ETP

118
Indicateurs pour la stratégie

• Simulation de restructuration
• Projections démographiques
• Calcul des lits théoriques
• CO cible
• Pathologie attendues (Nature et volume)
• Recrutement local / Recrutement régional
• Simulation en fonction des choix dorganisation
  des filières régionales
• Projet Médical et Projet dÉtablissement

119
Indicateurs pour la stratégie

• Participation des pathologies à lISA de
  létablissement
• Performance pour chaque pathologie par rapport au
  niveau national
• Combinaison des deux points
• Détermination des secteurs stratégiques
• Besoins de santé à venir
• Points forts et faiblesse de létablissement

120
Analyse de la filière de soins interne

• Qui fait quoi
• Que fait qui

Serv 1 Serv 2 Serv 3 .... Total CMD1 50
(8,3) 150 200 600 (25) CMD
2 75 .... .... .... Total 200 600 800 2 400

• Qui travaille avec qui

121
Evolution dans le temps
Leffet casemix représente la variation du nombre
de journées produites liées à la variation du
recrutement. Cest un effet de structure des
pathologies accueillies. Leffet DMS (pratiques
médicales) représente la variation du nombre de
journées liées à la variation de la DMS pour
chaque GHM. Leffet croisé (interaction)
correspond à une combinaison des deux effets
122
PMSI Soins de Suite et de Réadaptation

• Historique de lapproche française
• Classification en journées pondérées
• Calendrier de la généralisation
• Le recueil obligatoire
• Les formations
• La mise en place de létude de coût