GESTION PRE-OPERATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX conf

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GESTION PRE-OPERATOIRE DU RISQUE
INFECTIEUXconférence de consensus Paris - 5
mars 2004

• S. Malavaud, J.Bendayan
• CHU de Toulouse

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ORGANISATIONpar la SFHH, en partenariat avec

• Association Française de Chirurgie
• AFU
• Société de Chirurgie Vasculaire
• SFAR
• SFCD
• SFCP
• SIIHHF

• SFNC
• SFO
• SFORL
• SOFCOT
• SPILF
• UNAIBODE
• SFNEP

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PRINCIPE

• Méthode ANAES
• 3 questions
• Jury
• Littérature
• Textes
• Exposés dexperts

recommandations
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RECOMMANDATIONS

• Classées par niveaux
• A. il est fortement recommandé de faire
• B. il est recommandé de faire
• C. il est possible de faire ou de ne pas faire
• D. il est recommandé de ne pas faire
• E. il est fortement recommandé de na pas faire

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• Selon des niveaux de preuve
• 1. Au moins un essai randomisé de bonne qualité
• 2. Au moins un essai non randomisé ou une étude
  cas/témoins ou une étude multicentrique ou une
  série historique ou au moins des résultats
  indiscutables détudes non contrôlées
• 3. Opinion dexpert, résultats dune expérience
  clinique, étude descriptive, ou résultats dun
  consensus de professionnels

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QUESTIONS

• 1. En pré-opératoire, quels dépistages
  systématiques et quelles stratégies préventives
  appliquer pour réduire le risque infectieux
• Vis à vis des infections bactériennes
• Staphylocoque
• Autres bactéries
• Vis à vis des infections virales
• Vis à vis du risque ATNC
• Vis à vis des carences nutritionnelles
• Vis à vis du terrain, des pathologies associées
  et des troubles de limmunité

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• 2. En pré-opératoire, quelles mesures dhygiène,
  de désinfection cutanéo-muqueuse et de
  décontamination sont efficaces vis-à-vis du
  risque infectieux?
• Hygiène et toilette pré-opératoires (y compris
  hygiène bucco-dentaire, douche, shampoing) tenue
  du patient
• Préparation colique
• Traitement des pilosités
• Désinfection cutanée et muqueuse du site
  opératoire
• Drapage du patient choix du textile et modalités
  pratiques

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• 3. En pré-opératoire, quelle organisation
  pratique et quelle assurance-qualité mettre en
  œuvre pour réduire le risque infectieux
• Information du patient sur les risques
  dinfection et les moyens de prévention
• Ordonnancement du programme opératoire
• Organisation pratique de la préparation
  pré-opératoire cutanée et muqueuse
• Traçabilité assurance-qualité ao bloc opératoire

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1.1. Dépistage et stratégies préventives des
infections bactériennes

• STAPHYLOCOQUE
• Le constat
• SASM
• 20 de porteurs permanents, 60 porteurs
  intermittents.
• Gîte nasal cutané secondaire
• Responsables de 35 des ISO, et de 60 des ISO en
  chirurgie cardiaque et orthopédique

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• SARM
• Portage mois de 5 des patients
• Mais responsable de la moitié des ISO à S.doré
• Facteurs de risque séjours en réanimation soins
  de suite et réadaptation, soins de longue durée,
  lésions cutanées chroniques
• Les recommandations
• Pas de dépistage systématique de SASM, en vue de
  son éradication pré-opératoire, quelle que soit
  la chirurgie (E2)

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• Réaliser une dépistage de SASM chez les soignants
  et chez les patients en pré-opératoire lorsque le
  taux dISO à S.doré, notamment en chirurgie
  orthopédique prothétique et chirurgie cardiaque
  de classe 1, reste anormalement élevé (gt2),
  après avoir remis en œuvre et/ou sêtre assuré de
  lapplication des mesures habituelles de
  prévention des ISO. Dans cette situation un
  traitement par la mupirocine est recommandé (B2)
• Faire une dépistage nasal de SARM chez les
  patients devant bénéficier dune chirurgie
  cardiaque ou orthopédique programmée, et venant
  de réanimation, de structure le LMS ou en cas de
  lésions cutanées chroniques (B2)

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• Ne pas utiliser la mupirocine de manière
  systématique pour prévenir la survenue dISO chez
  les porteurs de SARM (D2)
• AUTRES BACTERIES
• Le constat
• Plus de 60 des ISO sont dûes à dautres
  bactéries. La proportion de BMR parmi ces
  bactéries est denviron 3
• Les recommandations
• La présence dune infection bactérienne sans
  rapport avec lindication opératoire doit faire
  différer lintervention, sauf urgence (A2)

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• Si lintervention contribue partiellement ou
  totalement au traitement de cette infection, elle
  doit être précédée de la mise en œuvre dune
  antibiothérapie sauf si cette intervention a
  également pour but un diagnostic bactériologique
  (A2)
• Si le patient vient dune structure ou dun
  service à forte prévalence de BMR, il est
  recommandé de dépister le portage de ces
  bactéries (le site du dépistage est fonction de
  la bactérie) avant une chirurgie programmée afin
  dadapter lantibioprophylaxie (A3)

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1.2. Dépistage et stratégies préventives des
infections virales

• 8 recommandations parmi lesquelles
• En cas dAES, il est recommandé de dépister le
  patient pour le risque VIH et VHC après avoir
  obtenu son consentement (A réglementaire)
• Dans le cas dun AES mettant en danger le
  soignant et nécessitant une chimioprophylaxie
  anti-rétrovirale, le dépistage chez un patient ne
  pouvant donner son consentement (anesthésie
  générale) est acceptable (A3 et avis du CNSida)
• Il nest pas recommandé de dépister
  systématiquement les professionnels de santé pour
  les risques VIH et VHC (C3)

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1.3. Dépistage et stratégies préventives vis à
vis du risque ATNC

• Il est recommandé de dépister les patients
• Suspects ou atteints avant toute intervention
  chirurgicale (A réglementaire)
• Les patients à risque individuel pour la
  chirurgie de lœil et du système nerveux central
  (A réglementaire)

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1.5. Terrain, pathologies associées et troubles
de limmunité

• Constat
• Fréquence et gravité des ISO ? chez le diabétique
  mal équilibré
• Tabac, obésité, cirrhose, transplanté, cortico,
  chimio et radiothérapie études contradictoires,
  pas de stratégies préventives pré-opératoires
  spécifiques
• Recommandations
• Maintenir une glycémielt2g/l pendant la période
  post-opératoire

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2.1.Hygiène et toilette pré-opératoires

• HYGIENE BUCCODENTAIRE
• Brossage des dents nécessaire pour tout opéré et
  entre dans le cadre de lhygiène de base (B3)
• En chirurgie cardiaque, il est recommandé de
  pratiquer des bains de bouche antiseptiques en
  pré et post-opératoire (B1)
• En chirurgie bucco-dentaire, il est fortement
  recommandé de pratiquer des bains de bouche
  antiseptiques en pré et post-opératoire (A1)

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• DOUCHE (cheveux compris)
• Il est fortement recommandé de pratiquer au moins
  une douche pré-opératoire avec une solution
  moussante anti-septique (A1)
• Il est recommandé denlever bijoux, alliances,
  piercings, vernis etc., avant toute intervention,
  quand ils présentent un risque pour
  lintervention (B3)
• TENUE DU PATIENT
• Il est recommandé que le patient soit revêtu
  dune tenue en non-tissé ou micro-fibre (B3)

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2.2. Préparation colique

• En chirurgie colo-rectale , il est recommandé de
  na pas réaliser de préparation mécanique colique
  (D1)
• 2.3. Traitement des pilosités
• Le constat
• Labsence de dépilation de la zone opératoire,
  comparée à la dépilation quelle que soit la
  méthode, saccompagne des taux dISO les plus
  faibles
• Pour la tonte et la dépilation chimique pas de
  résultats en faveur de lune ou lautre de ces
  deux techniques

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• Recommandations
• Privilégier la non-dépilation à condition de ne
  pas nuire aux impératifs per et post-opératoires
  (B1)
• Si les conditions locales justifient la
  dépilation, privilégier la tonte ou la dépilation
  chimique (B1)
• Il est fortement recommandé de ne pas faire de
  rasage mécanique la veille de lintervention (E1)

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2.4. La désinfection cutanée et muqueuse du site
opératoire

• Recommandations
• Il est fortement recommandé de pratiquer une
  détersion à laide dune solution moussante
  antiseptique, suivie dune désinfection large du
  site opératoire (A1)
• Il est recommandé de privilégier un antiseptique
  alcoolique (B3)

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2.5. Drapage du patient

• Constat
• Lusage du coton nest plus acceptable du fait
• De ses faibles capacités barrière
• De son absence de sécurité vis à vis des liquides
  biologiques
• De sa forte émission particulaire
• Recommandation
• Il est fortement déconseillé dutiliser les
  textiles 100 coton

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3.3. Organisation pratique de la préparation
pré-opératoire cutanée et muqueuse

• Il est conseillé
• Deffectuer la toilette pré-opératoire préalable
  à lintervention dans le service
  dhospitalisation ou à domicile sur prescription
  médicale dans le cadre de la chirurgie
  ambulatoire (B3)
• Deffectuer la phase de détersion, qui se situe
  après le traitement des pilosités, immédiatement
  avant la désinfection elle doit être suivie dun
  rinçage abondant à leau stérile et dun essuyage
  (B3)

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• Deffectuer lapplication dun produit
  antiseptique selon des modalités de réalisation
  qui doivent tenir compte des sites opératoires et
  des pathologies
• Dattendre le séchage spontané complet du champ
  opératoire avant le collage des champs (B3)
• Il est déconseillé
• De recourir à une préparation quelconque du champ
  opératoire la veille de lintervention (technique
  dite de lemballage) (D3)
• De dépiler le patient en salle dopération (D3)
• Dessuyer le produit antiseptique avant séchage
  (D3)

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3.4. Traçabilité

• Sur les points suivants (B3)
• Ordonnancement du programme opératoire
• Antibioprophylaxie
• Préparation cutanée de lopéré
• Identification des intervenants
• Éléments constitutifs de lindex NNIS (score ASA,
  classe de contamination et durée opératoire)
• Matériels et DM utilisés
• Procédures de nettoyage
• Chronologie des événements

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Pour en savoir plus

• Textes long et court
• www.sfhh.net
• Revue HygieneS, 2004, vol XII, n3