Bilan du signalement des infections pri opratoires C'CLIN SudEst

1
Bilan du signalement des infections péri
opératoiresC.CLIN Sud-Est

• Gestion du risque infectieux chez lopéré
• Nantes le 25 novembre 2004

2
Le signalement des IN

• Obligation légale décret du 26/07/2001
• simpose à tout établissement de santé, public ou
  privé
• Système dalerte
• complémentaire des autres vigilances
• matério-, pharmaco-, hémo-, bio-vigilance
• alerter pour comprendre, contrôler, prévenir
• complémentaire des systèmes de surveillance des
  IN
• internes à létablissement
• en réseaux
• régionaux C.CLIN et antennes régionales
• nationaux RAISIN (ISO, Réa, BMR, Bactériémies,
  AES)
• autres sociétés savantes,

3
Siège de linfection Enquête nationale de
prévalence 2001
Siège Nombre URI
asymptomatique 5 401 23,6 URI
symptomatique 3 734
16,3 ISO superficielle 888 3,9 ISO
profonde 77 3,4 ISO organe
681 3,0 Pneumopathie 2 294
10,0 Inf. respiratoire haute 1 978
8,7 Peau/tissus mous 2 465 10,8 Infection
sur cathéter, locale 376 1,6
10,3
4
Contexte

• Priorité nationale
• 5 réseaux inter-régionaux
• Coordination nationale
• - protocole commun
• - base nationale depuis 1999
• - rapports 1999-2000 et 2001

5
Résultats Importance de la base nationale
nb dinterventions 1999 79 803 2000 82
348 2001 109 419 Globalement 271 419
3,2
37,1
32,9
6
Résultats Nombre dinterventions par CCLIN
7
Résultats Taux dISO selon le score NNIS
Taux dISO pour 100 interventions (IC
95 ) Score NNIS 0 0,98 (0,94-1,03) 1
2,48 (2,38-2,59) 2 6,24
(5,88-6,63) 3 13,98 (12,27-15,82) Très
faibles risques (NNIS 0, hospitalisation
pré-op lt 2 j, intervention 0,81 (0,74-0,87)
programmée, pas de procédure multiple)
8
Résultats Taux dISO 1999-2001 par
 discipline 
Principales disciplines Nb interventions
Taux dISO ( interv) ()
1999 - 2001 orthopédie 89 838
(33,1 ) 1,1 chirurgie
digestive 57 252 (21,1 )
3,5 gynécologie-obstétrique 29 209
(10,8 ) 1,8 chirurgie
cardio-vasculaire 19 149 (7,1 )
1,8 ORL - stomatologie 16 116
(5,9 ) 1, peau et tissus
mous 15 151 (5,6 )
1, urologie 13 985 (5,1 )
3, Globalement 271
570 (100 ) 1,85
9
Résultats Taux dISO stratifié sur le NNIS pour
les principales catégories dinterventions
10
Résultats Taux dISO stratifié sur le NNIS pour
les principales catégories dinterventions
11
Intérêt de la surveillance des ISO

• Les ISO sont considérées comme un indicateur
  pertinent aux yeux des usagers car elles sont
   inacceptables  à priori en chirurgie
  programmée
• Patient en bon état général non infecté

12
Intérêt de la surveillance des ISO
13
Circulaire N 21 du 22 janvier 2004

• Clarification du système
• critères de signalement (CTIN)
• circuits et rôle de chaque acteur (groupe de
  travail DGS)
• signalement interne objectif dinformation et de
  sensibilisation
• signalement externe objectif dalerte
• Amélioration de sa réactivité
• transmission de la fiche double circuit
• échange dinformation C.CLIN InVS outils
  partagés
• liens avec autres vigilances

14
Alerte  évènements sentinelle  risque
encouru, dysfonctionnement
Suivi épidémiologique phénomène émergent,
tendances
Demande d aide extérieure possible
Gravité Décès, handicap, séquelles État antérieur
du patient Nombre de cas
signaler quand on doit réagir, changer ou
améliorer les pratiques
Rareté dans létablissement dans tous les
établissements
Evitabilité Cas groupés IN exogène
Investigation Equipes dhygiène C.CLIN,
DDASS, INVS
15
Critères du signalement

• Signalement de certaines IN
• rares ou particulières
• agent pathogène nature, caractéristiques,
  résistance
• localisation de linfection
• dispositif médical
• procédure ou pratique pouvant exposer dautres
  patients
• liées au décès du patient
• causées par un germe de leau ou de lair
  environnant
• objet dune transmission à lautorité sanitaire
  (MDO)
• Alerte au SRAS gt 2 soignants ou 3 personnes,
  dans la même unité de soins, répondant à la
  définition du cas clinique de SRAS-10 jours
• Un ou plusieurs cas dIN, certaines ou probables

16
Le signalement acteurs et circuits
InVS Dr Bruno Coignard
17
Délais diagnostic signalement, France, 2001-2002
Médiane 24 jours
18
Délais signalement réception InVS, France,
2001-2002
Médiane 26 jours
19
Afssaps - Dr Christiane Angot
Source signalement dincident de
matériovigilance mettant en cause 1 DM
Qui ?
Comment / à qui ?
- analyse cause - experts - fabricant
Evaluation
Étape 1
Afssaps
Risque dinfectionsnosocomiales ?
Étape 2
Prise de mesures(éventuelles) sur le DM
Étape 3
Afssaps
Non
Oui
Afssaps
Transmission à lInVS
Étape 4
- autorités compétentes européennes -
établissements de santé - InVS - DGS
Afssaps
Information
Étape 5
Information CCLIN concernés pour enquête
Étape 6
InVS
- RAISIN
Contamination patients
EOHCCLINInVS
- signalement décret infections
nosocomiales - retour dinfo des CCLIN
Non
Étape 7
Oui
EOH / CCLIN / InVSES / DDASS / DGS
Étape 8
Mesures prises
Afssaps InVS
Étape 9
- ES - AC - CCLIN - DBS - DHOS
Retour dinformation
20
Fiche 2004
Personne responsable du signalement (si
différente du praticien en hygiène) Nom 
...... Fonction 
Tel  ________________
____ Fax  ____________________ E-ma
il  Praticien en hygiène ou
autre personne contact Nom  ...
... Fonction  Tel  ____
________________ Fax  ____________
________ E-mail 

• Etablissement  ..
• Code FINESS (obligatoire) ______________
  ____
• Adresse  ...
• ..
• ..
• Code postal  __________
• Ville 
• Statut  ? Public ? Privé ? PSPH
• Type  ? CHU ? CH ? H. Local ? Psy
• ? MCO ? SSR ? SLD ? Mil
• ? CLCC ? HAD ? Autre

• Evènement n ______________ (1) Nombre
  de cas  ______Dont décédés  ____
• Date de début du 1er cas  ______________
  __200
• Si plusieurs cas, date du dernier cas
  connu  ________________200
• Cet épisode se rapporte-t-il à un épisode déjà
  signalé ? ? Oui Date 
  ________________ ? Non
• Motifs de signalement ( à cocher obligatoirement,
  une ou plusieurs cases)
• Infection nosocomiale ayant un caractère rare ou
  particulier du fait
• Lien avec les vigilances déclaration faite
  pour ce cas ? Oui ? Non Si oui, précisez type et
  date
• Pharmaco hémo bio- matério-vigilance date
• Justification des critères de signalement ,
  description de lévènement (éléments de gravité,
  potentiel épidémique, caractère exceptionnel, n
  de fiche vigilance éventuel, etc.)

21
Fiche 2004
1 Med 2 Chir 3 Gyneco-obs 4 Rea 5 Ped. Med. 6
Psychiatrie 7 SSR 8 SLD 9 0nco hémato 10
Urgences 11 Plusieurs sect. 99 Non renseigné

• Description de lévènement (joindre les documents
  établis par létablissement rendus anonymes) 
• ? Epidémie ou cas groupés  ? Oui, précisez
  ....... ? Non
• ? Caractère nosocomial  ? Certain ?
  Probable
• ? Origine du (des) cas  ? Acquis dans
  létablissement ? Importé(s)
• ? Autre(s) établissement(s) concerné(s) ? Oui,
  le (s)quel(s)
• ? Service(s) ou unité(s) concerné(s) 
  
• ? Microorganisme(s) en cause  ....
  ...
• ? Profil de résistance (joindre
  lantibiogramme)  .....
• ...
• ? Site(s) anatomique(s) de linfection 
  ....
• ...

22
Fiche 2004

• Investigations réalisées à la date du signalement
  (joindre les documents établis par
  létablissement rendus anonymes)  ? Oui ? Non ?
  En cours
• ? Précisez 
  ..
• .
  ..
• Hypothèse sur la cause de linfection  ? Oui ?
  Non
• ? Précisez 
  .........
• ..
  .
• Mesures correctives  (joindre les documents
  établis par létablissement rendus anonymes)
• ? Prises à la date de signalement ? Oui ? Non ?
  Sans objet
• ? A prévoir à long terme  ? Oui ? Non ? Ne
  sait pas ? Sans objet
• ? Précisez 
  ..
• ..
  .
• Besoin dexpertise extérieure  ? Oui ? Non
• ? Précisez 
  .
• ..
  .
• Pensez-vous que lévénement soit maîtrisé  ?
  Oui ? Non
• ? Précisez 
  ..
• Commentaires du praticien en hygiène 
• Fait à le Signature

23
Le signalement en bref

• France entière, 2003 Sud-Est transmis par les
  DDASS au 07/01/2004
• Établissements 460
• Signalements 1314
• cas groupés 286 (22)
• Investigations -
• actions correctrices 726 (55)
• demande daide extérieure 90 (7)
• Patients infectés 3430
• décédés 560 (16)

84
178
35 (20)
125 (70,2)
99 (55,6)
13 (7,3)
374
81 (21)
24
Nombre de signalements reçus à lInVS par moisde
signalement, France, 08/01-12/03, (n 1313)
25
Nombre cumulé détablissements participant au
signalement,par mois de signalement, France,
08/01 - 12/03 (n 449)
26
Répartition par statut (178)
Total Chir.(44) PUBLIC 122
21 PSPH 32 2 PRIVE 24
21
C.CLIN Sud-Est / Période du 1er janvier au 31
décembre 2003
27
Nombre de signalements par discipline du service,
France, 2001-2002
28
Répartition par spécialité (178)
C.CLIN Sud-Est / Période du 1er janvier au 31
décembre 2003
29
Répartition par critères en France au 01/01/2004
D.M. contaminé
Expo. procédure
Localisation
Décès
Agent
D.O.
Environnement
30
Répartition par critères (230)
Localisation
Décès
Agent
Expo. procédure
D.O.
Environnement
D.M. contaminé
C.CLIN Sud-Est / Période du 1er janvier au 31
décembre 2003
31
Répartition par critères en chirurgie (46)
Localisation
Expo. procédure
D.M. contaminé
D.O.
Décès
Environnement
Agent
C.CLIN Sud-Est / Période du 1er janvier au 31
octobre 2004
32
Répartition par sites (208)
En france Pulm. 427 (32) Bact. 289 (22) ISO
236 (18) Urin. 161 (12)
C.CLIN Sud-Est / Période du 1er janvier au 31
décembre 2003
33
Répartition des germes (178)
46,1 des fiches BMR

• En France
• S. aureus 275 (21)
• P. aeruginosa 140(11)
• Legionella 106 (8)
• Baumannii 101 (8)
• dont 42 (3) BLSE VEB-1
• Aspergilloses 99 (8)
• S. Coag - 77 (6)
• Virus 34 (3)
• Absence dagent inf. 82 (6)

C.CLIN Sud-Est / Période du 1er janvier au 31
décembre 2003
34
Répartition des germes en chirurgie (44)
25 des fiches BMR
C.CLIN Sud-Est / Période du 1er janvier au 31
octobre 2004
35
Répartition par région (178)
Auvergne Corse Languedoc-Roussillon PACA Réunion R
hône-Alpes
C.CLIN Sud-Est / Période du 1er janvier au 31
décembre 2003
36
Répartition par région en chirurgie (44)
Auvergne Corse Languedoc-Roussillon PACA Réunion R
hône-Alpes
C.CLIN Sud-Est / Période du 1er janvier au 31
octobre 2004
37
Répartition géographique du nombre de
signalements, France, 2001-2002
37-99 100-199 200-252
35 départementssans signalements
38
Programme national de lutte contre les infections
nosocomiales 2005-2008

• Des objectifs quantifiés à atteindre pour 2008
• Priorité au signalement obligatoire des
  infections nosocomiales sentinelles ou
  particulièrement sévères aux autorités sanitaires
• 100 des établissements de santé ont organisé le
  signalement (procédure de signalement affichée,
  professionnel chargé du signalement nommé selon
  le R 711-1-14 du code de la santé publique
  -6-

39
0ptimiser le recueil et lutilisation des données
de surveillance et du signalement des infections
nosocomiales

• Valoriser les différentes sources dinformation,
  pour améliorer la prévention et la maîtrise du
  risque infectieux
• Mettre en place, dans chaque établissement de
  santé, un tableau de bord des infections
  nosocomiales dans un souci de prévention et
  dinformation des usagers
  
• 
  -7-

40
Valoriser les différentes sources dinformation,

• Au-delà de la meilleure adhésion des
  participants aux systèmes de recueil existants
  par une meilleure rétro information sur les cas
  signalés, lenjeu est de mieux appréhender
  qualitativement et quantitativement les
  infections qui font lobjet dun signalement ou
  dune demande dindemnisation par les usagers du
  système de santé.
• Actions locales
• Veiller à ce que le dispositif de signalement
  interne et externe des infections nosocomiales
  soit organisé
• Actions départementales
• Consolider le dispositif de signalement des IN en
  améliorant la couverture nationale et en
  formalisant le retour dexpérience et lanalyse
  des épisodes signalés.
• Aider à lorganisation de lidentification des
  infections constatées après la sortie des
  établissements de santé.
  -14-

41
Indice composite dévaluation des activités de
lutte contre les infections nosocomiales
Coordination pour la mesure de la Performance et
lamélioration de la Qualité Hospitalière
ministère/ANAES/INSERM

• Item 7  Contrat d'objectifs et de moyens (O112)
• Létablissement a-t-il signé un Contrat
  dObjectifs et de Moyens (COM) avec lARH ?
• ? Oui ? Non
• Si OUI, Le COM signé avec l'ARH définit-il des
  objectifs et des moyens relatifs à la lutte
  contre les infections nosocomiales ?
  ? Oui ? Non
• Valorisation
• La valorisation 0 sera accordée aux
  établissements n'ayant pas signé un COM avec
  l'ARH, ou ayant signé un COM avec l'ARH n'y
  définissent pas des objectifs et des moyens
  relatifs à la lutte contre les infections
  nosocomiales
• La valorisation 2 sera accordée aux
  établissements ayant signé un COM avec l'ARH, en
  y définissant des objectifs et des moyens
  relatifs à la lutte contre les infections
  nosocomiales.
• Eléments de preuve 
• Extrait du contrat d'objectif et de moyens
• Source de données 
• Direction
• Item 9  Elaboration d'un programme d'action
  (O31)
• Valorisation 0 ou 9

Somme des valorisations pour chacun des items 100
42
Évolution des signalements

• 44
• 242
• 186
• 190

C.CLIN Sud-Est / Période du 1er juillet au 31
octobre 2004
43
Actions C.CLIN Sud-Est (178)
C.CLIN Sud-Est / Période du 1er janvier au 31
décembre 2003
44
Plusieurs cas de sepsis post-opératoire à
streptocoque A
CCLIN sud-est - DDASS
45
Contexte (1)

• Appel dun directeur détablissement à la DDASS.
• Motif
• un décès par choc septique avec purpura
• suspicion septicémie à méningocoque
• une autre patiente transférée en réanimation
  avec un tableau semblable le même jour
• Mesures prises par la direction et le CLIN
• Fermeture du bloc.

46
Contexte (2)

• Les deux patientes ont été opérées
• le même après-midi
• dans la même salle de bloc
• par la même équipe chirurgicale
• pour de la chirurgie utérine.
• Devant un tableau qui névoquait pas une
  méningococcémie, et devant limpossibilité
  davoir une autopsie (corps devant être rapatrié
  à létranger), les médecins inspecteurs de la
  DDASS ont demandé au Procureur une autopsie à
  visée étiologique

?
47
Investigations (1)
Dès le 7 du mois, 2 médecins de la DDASS se
déplace sur le site et demandent lexpertise du
CCLIN sud-est. Rencontre avec la direction et
mobilisation du CLIN de létablissement. 19 du
mois C.CLIN enregistre les signalements de 2
cas dIN par létablissement
48
les cas
C a S A
B

• Jour
• 4 5 6
• 11H 15H-16H15 17H10 15H30
  6H00
• Myomectomie/Laparotomie
• 9H30 16H45-18H10 13H10 11H
• Hystérectomie totale/Laparotomie
• 14H15-15H15
• Tumeur mammaire
• 16H-16h40
• Tumeur ombilicale

Durée dhospitalisation Interventions Tableau
infectieux
49
Description des cas
Patiente A (41 ans) opérée le 4 du mois à 15h
de 2 fibromes par laparotomie. Début du choc
septique le 5, avec décès le 6 au
matin. Patiente B (54 ans) opérée le 4 du mois
à 16h45 dune hystérectomie par laparotomie.
Début du choc septique le 5, avec transfert en
réanimation le 6. Interventions faites par le
même chirurgien, le même anesthésiste et les
mêmes personnels de bloc. Aucune personne opérée
dans la salle ente les 2 patientes.
50
Investigations (2)

• Nombreuses actions effectuées
• - examen des dossiers médicaux et des
  prescriptions
• - interviews des personnels
• - visite du bloc et étude des circuits
• - contrôle environnemental des blocs
• - contrôle du déroulement de la stérilisation
• - contrôle de lensemble des procédures
• - relevés par la pharmacienne des produits
  utilisés pour ces patientes
• .

Aucune hémoculture effectuée avant mise sous
antibiothérapie.
On notera
51
Investigations (3)
Résultats bactériologiques de lautopsie le 12 du
mois - staphylocoque doré et streptocoque A
au niveau de plusieurs localisations (sang
périphérique, cavité utérine) Prélèvements de
personnels effectués à partir du 8 (pour
certains après antibiothérapie) - 2
prélèvements nasaux positifs à staphylocoque doré
chez une infirmière et chez le chirurgien
Souches envoyées au CNR Augmentation importante
des antistreptodornases chez la patiente B entre
le 5 et le 15 du mois.
52
Dysfonctionnements relevés (1)

• Architecture et circuits
• Vestiaires non conformes
• en dehors du secteur bloc et absence de poste de
  lavage des mains)
• Portes de blocs non adaptées
• Auges non fonctionnelles à lentrée des salles
• Mauvaise organisation des arsenaux
• Encombrement des salles
• Circuit du patient au bloc non adapté, passage
  du chariot de lextérieur jusquà la salle

53
Dysfonctionnements relevés (2)

• Pratiques
• Pas de préparation vaginale des patientes
• Pas dantibioprophylaxie
• Partage de flacon de produit anesthésique
• Le masque du chirurgien nest pas changé
  systématiquement entre 2 interventions
• Lavage chirurgical des mains du chirurgien non
  systématique entre 2 interventions
• Pas de port de masque ni de gants de la part de
  lanesthésiste

54
les cas
C a S A
B C

• Jour
• 4 5 6
• 11H 15H-16H15 17H10 15H30
  6H00
• Myomectomie/Laparotomie
• 9H30 16H45-18H10 13H10 11H
• Hystérectomie totale/Laparotomie
• 12H00
• Césarienne

Durée dhospitalisation Interventions Tableau
infectieux
55
Conclusion (1)
Au cours de linvestigation il est apparu quune
patiente accouchée sur un autre site, par le même
chirurgien (pas dautre personnel en commun), en
fin de matinée le 4 du mois avait eu une
endométrite avec bactériémie à streptocoque A
dans les suites de couche.
La souche de cette patiente a été envoyée au CNR
pour comparaison avec la souche de la patiente
décédée
56
Conclusion (2)
Au vu des résultats de lautopsie, des tableaux
cliniques, et de laugmentation des
antistreptodornases chez la patiente B, le
streptocoque A est très fortement soupçonné.
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
Signalements notoires, France, (évènements
sentinelles)

• Streptocoque du groupe A - n21 (2)
• 7 cas groupés
• Hépatites C - n17 (1)
• 4 signalements de cas groupés, pratiques
• n16-17/2003 du 22/04/2003
• Enquête nationale VHC
• Endophtalmies - n53 (4)
• pronostic fonctionnel sévère
• post-opératoires 400 000 interventions par an
• (post cataracte)
• Méningites - n37 (3)
• 14 (1) post acte invasif sur le rachis (3 décès)

60
Les alertes 2003 2004 en inter région

• AFSSAPS (sept.)
• Hygiène et bronchoscopes Pentax
• 2 centres contactés (mise en uvre des
  recommandations et rappels des patients)
• InVS (nov.)
• Epidémie à Acinetobacter baumannii VEB-1
• 4 centres concernés
• InVS C.CLIN Sud-Est (juin) / AstraZeneca (oct.)
• Effets indésirables rapportés lors du mésusage de
  XylocaïneR 2 gel urétral
• 5 centres concernés

61
Exhaustivité du signalement, France

• Par rapport à quoi ?
• intérêt plus qualitatif que quantitatif
• Circuits
• C.CLIN vs. DDASS-InVS (évaluation InVS mars 2003)
• 836 fiches vs. 514 - 39
• Établissements de santé
• 460 vs. 7500
• Infections  rares ou particulières 
• 965 signalements (3 430 infections) vs. ??

62
Conclusion (1)

• Faible des IN  rares ou particulières 
• Diversité des IN signalées pertinence ?
• Dispositif prometteur
• renforcement des réseaux de lutte contre les IN
• aide aux établissements investigations
• retours dexpérience
• évolution des recommandations
• nouvelles priorités de surveillance ?

63
Conclusion (2)

• Le monde médical en mutation
• transparence, communication
• évaluation
• Mobilisation active des professionnels et
  des établissements de santé
• signalement, information du patient
• indemnisation, aléa thérapeutique
• Réelle éducation du public / patient
• participation du patient
• Meilleure relation avec les médias

Responsabilisation et dédramatisation