Module1' Item 6' Le dossier mdical' L'information du malade' Le secret mdical'

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Module1. Item 6.Le dossier médical.
L'information du malade. Le secret médical.

• F. Kohler, E. Toussaint, H. Coudane
• Septembre 2005

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Module 1 Item 6 (Objectifs)

• Le dossier médical
• Connaître le contenu obligatoire du dossier en
  établissement de santé et les règles de bonnes
  pratiques y afférant.
• Connaître les règles du dossier médical personnel
  
• Connaître les règles du dossier en exercice
  libéral
• Connaître les règles daccès au dossier médical.
• Connaître les règles de conservation du dossier

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Module 1 Item 6 (Objectifs)

• Linformation du malade
• Connaître les obligations réglementaires et la
  finalité de cette obligation vis-à-vis du patient
  et de ses proches.
• Connaître les obligations vis-à-vis de
  linformation concernant les bénéfice et les
  risques diagnostiques ou thérapeutiques.
• Connaître les éléments de preuve de la délivrance
  de cette information.

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Module 1 Item 6 (Objectifs)

• Le secret médical
• Connaître le champ dapplication du secret
  médical et professionnel.
• Connaître les conséquences de son respect

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Le dossier médical

• Définition
• Ensemble des informations médicales, soignantes,
  sociales et administratives qui permettent
  dassurer la prise en charge harmonieuse et
  coordonnée dun patient en termes de soins et de
  santé par les professionnels qui en assurent la
  prise en charge.
• Cest à partir du dossier que lon assure la
  traçabilité de la démarche de prise en charge et
  cest à partir de vues différentes des données
  quil contient que lon élabore des bilans
  dactivité, la tarification à lactivité (PMSI)
  et des travaux de recherche et des cas types pour
  lenseignement.

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Linformation et sa représentation

• Des données de base et des synthèses
• Information initiale
• Données de linterrogatoire et du discours du
  patient (expression du patient)
• Données textuelles structurées (carte
  didentité)
• Données de lexamen clinique exprimées par le
  professionnel de santé (langage spécialisé)
• Données quantitatives (poids,taille )
• Données non textuelles (images statiques,
  dynamiques, sons)
• Les données initiales vont alimenter un
  raisonnement médical le plus souvent hypothético
  déductif qui va permettre à un professionnel
  délaborer une information synthétique et une
  stratégie diagnostique et thérapeutique
• Linfluence du temps va être importante dans la
  pertinence des données.

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Représentation des données

• Les données peuvent être brutes (sexe masculin,
  98 kilos, 1,50 m) dans ce cas cela nécessitera
  un travail dinterprétation et de synthèse à
  chaque lecture.
•  compte tenu de sa taille et de son sexe, il a
  une surcharge pondérale 
• ou encore synthétisée en un diagnostic  il est
  porteur d'une obésité due à un excès calorique 
• que l'on peut coder  dans la classification
  internationale des maladies de l'OMS en E66.0 .
• Les données brutes peuvent également recouvrir
  différents types de données informatiques.
• Limplantation informatique des données quel que
  que soit leur type va conditionner les
  possibilités de les traiter automatiquement
• Lutilisation des données peut être facilitée par
  des liens sémantiques
• Le passage entre données brutes, données
  interprétées, synthèse, fait appel à des
  connaissances du domaine et ne peut que très
  rarement être automatisé

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Contenu réglementaire dans les établissements de
santé

• Décret 2002-637 du 29 avril 2002 art 710-2-2
• Le dossier comporte l'identification du patient
  ainsi que, le cas échéant, celle de la personne
  de confiance définie à l'article L. 1111-6 et
  celle de la personne à prévenir.
• Chaque pièce du dossier est datée et comporte
  l'identité du patient (nom, prénom, date de
  naissance ou numéro d'identification) ainsi que
  l'identité du professionnel de santé qui a
  recueilli ou produit les informations.
• Les prescriptions médicales sont datées avec
  indication de l'heure et signées le nom du
  médecin signataire est mentionné en caractères
  lisibles.
• 1) Les informations recueillies lors des
  consultations externes dispensées dans
  létablissement, lors de l'accueil aux urgences
  ou au moment de l'admission ou en cours
  d'hospitalisation
• La lettre du médecin qui est à l'origine de la
  consultation ou de l'admission
• Les motifs d'hospitalisation
• La recherche d'antécédents et de facteurs de
  risques
• Les conclusions de l'évaluation clinique initiale
  
• Le type de prise en charge prévu et les
  prescriptions effectuées à l'entrée
• La nature des soins dispensés et les
  prescriptions établies lors de la consultation
  externe ou du passage aux urgences

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Contenu réglementaire dans les établissements de
santé

• État clinique, soins reçus,
• Examens para-cliniques, notamment d'imagerie
• Les informations sur la démarche médicale
  (bénéfice/risque), adoptée
• Le consentement libre et éclairé dans les
  conditions prévues à l'article L.1111-4
  (consentement, libre et éclairé, préalable du
  patient à tout acte médical ou à tout traitement)
• Le dossier d'anesthésie
• Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
• Le consentement écrit du patient pour les
  situations où ce consentement est requis sous
  cette forme par voie légale ou réglementaire
  (recherche)
• La mention des actes transfusionnels pratiqués
  sur le patient et, le cas échéant, copie de la
  fiche d'incident transfusionnel mentionnée au
  deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24
• Les éléments relatifs à la prescription médicale,
  à son exécution et aux examens complémentaires
• Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les
  informations relatives aux soins infirmiers
• Les informations relatives aux soins dispensés
  par les autres professionnels de santé
• Les correspondances échangées entre
  professionnels de santé

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Contenu réglementaire dans les établissements de
santé

• 2) Les informations formalisées établies à la fin
  du séjour
• Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre
  rédigée à l'occasion de la sortie
• La prescription de sortie et les doubles
  d'ordonnance de sortie
• Les modalités de sortie (domicile, autres
  structures)
• La fiche de liaison infirmière.
• 3) Informations mentionnant qu'elles ont été
  recueillies auprès de tiers n'intervenant pas
  dans la prise en charge thérapeutique ou
  concernant de tels tiers (famille, proches).
• Sont seules communicables au patient les
  informations énumérées aux 1) et 2) .

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Dossier et Haute autorité en Santé (ANAES)

• Recommandations (synthèse)
• Retrouver rapidement et sans risque derreur le
  bon dossier
• Se remémorer les contenus des rencontres
  précédentes
• Disposer à tout moment dune histoire médicale
  actualisée et synthétique comportant les éléments
  utiles à la prise de décision
• Structurer le recueil dinformation au moment des
  rencontres
• Expliciter les arguments qui sous-tendent les
  décisions
• Planifier et assurer un suivi personnalisé en
  tenant compte du patient (pathologies présentes,
  facteurs de risques)
• Favoriser la transmission à un autre soignant
• Minimiser le risque iatrogène
• Documenter les faits relatifs à la prise en
  charge
• Le dossier du patient est un point important de
  la procédure daccréditation (certification)

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Conservation des dossiers

• Article R.710-2-7
• Dans les établissements de santé publics ou
  privés participant au service public hospitalier
  les informations concernant la santé des patients
  sont conservées conformément à la réglementation
  relative aux archives publiques hospitalières
• Dans les établissements de santé privés, ces
  informations sont conservées dans létablissement
  sous la responsabilité dun ou de plusieurs
  médecins désignés à cet effet par la conférence
  médicale
• Dans tous les cas, le directeur de
  létablissement veille à ce que les dispositions
  soient prises pour assurer la garde et la
  confidentialité des informations de santé
  conservées dans létablissement

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Conservation des dossiers

• Conservation du Dossier Médical Loi n79-18 du
  3 janvier 1979 sur les archives qui précise leur
  définition, deux niveaux
• lorganisation du contenu tri par les services
  des documents pertinents à conserver
• archivage du contenant
• indexation des dossiers
• un service central des archives
• Conservation du Dossier Médical dans le temps
• Arrêté interministériel du 11 mars 1968
• 20 ans en règle générale
• 70 ans pour les affections de pédiatrie, de
  neurologie,de stomatologie et les maladies
  chroniques
• indéfiniment pour les maladies héréditaires
  pouvant avoir un retentissement sur la
  descendance
• 40 ans pour les documents liés à la transfusion
  et à la traçabilité sanguine
• mais aussi
• 5 ans pour les autorisations dopérer un mineur
• 5 ans pour les autorisations dautopsie et de
  prélèvements dorganes
• 20 ans pour les PV dautopsie
• 10 ans pour les bons de médicaments, produits
  chimiques et toxiques
• ...

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Conservation du dossier et responsabilités

• Face à lutilisation médico-légale des dossiers,
  nécessité de prendre en compte une législation
  hétérogène en matière de prescription avant la
  Loi du 4 mars 2002
• responsabilité civile prescription 30 ans
  (article 2262 du code civil)
• responsabilité pénale
• responsabilité administrative
• La loi du 4 mars 2002 instaure une prescription
  spécifique à la responsabilité médicale les
  actions tendant à mettre en uvre la
  responsabilité des professionnels de santé ou des
  établissements de santé publics ou privés à
  loccasion dactes de prévention, de diagnostic,
  ou de soins se prescrivent par dix ans à compter
  de la consolidation du dommage
• En 2004 un projet de décret (non paru en
  septembre 2005)
• Une durée de conservation fixée à 20 ans à
  compter du dernier passage du patient dans
  létablissement
• 10 à compter du décès du patient lorsque ce délai
  expire moins de 20 ans après son dernier passage
  dans létablissement
• à linverse, les informations de santé concernant
  des mineurs seraient conservées au moins jusquau
  28ème anniversaire des intéressés
• Les délais de conservation seraient suspendus en
  cas dintroduction dun recours gracieux ou
  contentieux
• Les personnes concernées peuvent demander à ce
  que loriginal de leur dossier médical (support
  papier) leur soit remis avant élimination

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Dossier médical en libéral

• Le code de déontologie médicale (décret 95-1000
  du 6 septembre 1995) prévoit dans larticle 45
  que le médecin doit tenir pour chaque patient une
  fiche dobservation qui lui est personnelle
  cette fiche est confidentielle et comporte les
  éléments actualisés, nécessaires aux décisions
  diagnostiques et thérapeutiques.
• Le professionnel de santé doit assurer la
  sécurité en particulier en terme dintégrité et
  de confidentialité des informations ainsi
  détenues mais les moyens à mettre en uvre pour
  garantir cette sécurité ne sont pas précisés
• Le médecin doit transférer le dossier
• à un autre médecin sur demande du patient
• au médecin désigné par le patient en cas de
  cessation dactivité

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Dossier Médical Personnel DMP

• La loi n 2004-810 du 13 août 2004 5 (Article
  L161-36-1 et suivant(s) ) relative à lassurance
  maladie a prévu, dans ses articles 3 à 5, la
  création du dossier médical personnel. Cette
  création sinscrit en outre dans le cadre
  législatif sur lhébergement des données de
  santé, fixé par la loi n 2002-303 du 4 mars 2002
  relative aux droits des malades et à la qualité
  du système de santé.
• Le dossier médical personnel a pour objet de
• favoriser la coordination, la qualité et la
  continuité des soins (loi du 13 août 2004)
• améliorer la communication des informations de
  santé, sous le contrôle du patient concerné
  notamment pour ce qui concerne la confidentialité
  et conformément aux droits des patients dans le
  domaine des données personnelles de santé (Loi du
  4 mars 2002 Article L1111-7 du Code de la santé
  publique)
• par limplication dans cette démarche des acteurs
  de soins que sont les professionnels de santé et
  les patients eux-mêmes, réduire les accidents
  iatrogènes et les examens redondants et de
  diminuer les coûts inutiles.
• Le dossier médical personnel est un nouvel outil
  qui doit constituer, pour lensemble des
  professionnels de santé et de soins, un support
  d'information fédérateur autour et au service du
  patient.

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DMP

• LE PATIENT
• Le patient doit pouvoir être associé à son
  dossier sans ambiguïté ni erreur de façon à
  garantir la confidentialité des informations et à
  éviter les risques derreur médicale liée à une
  erreur didentification du patient.
• Le patient a, seul, le contrôle d'accès à son
  dossier.
• Le patient accède à son dossier, aux traces des
  accès à son dossier et aux autorisations d' accès
  à son dossier.
• Le patient peut aussi alimenter lui-même lespace
  privé de son dossier.

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DMP

• LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET LES ÉTABLISSEMENTS
  DE SANTÉ
• Lorsque le patient rencontre un professionnel de
  santé en consultation, il donne éventuellement
  l'accès de son dossier à cette personne.
• Lorsqu'il entre en admission dans un
  établissement de santé, il donne éventuellement
  l'accès de son dossier à une équipe de soins.

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DMP

• HÉBERGEURS Article L1111-8 du CODE DE LA SANTÉ
  PUBLIQUE
• Les professionnels de santé ou les établissements
  de santé ou la personne concernée peuvent déposer
  des données de santé à caractère personnel,
  recueillies ou produites à l'occasion des
  activités de prévention, de diagnostic ou de
  soins, auprès de personnes physiques ou morales
  agréées à cet effet. Cet hébergement de données
  ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès
  de la personne concernée.
• Les traitements de données de santé à caractère
  personnel que nécessite l'hébergement prévu
  doivent être réalisés dans le respect des
  dispositions de la loi nº 78-17 du 6 janvier 1978
  relative à l'informatique, aux fichiers et aux
  libertés. La prestation d'hébergement fait
  l'objet d'un contrat. Lorsque cet hébergement est
  à l'initiative d'un professionnel de santé ou
  d'un établissement de santé, le contrat prévoit
  que l'hébergement des données, les modalités
  d'accès à celles-ci et leurs modalités de
  transmission sont subordonnées à l'accord de la
  personne concernée.

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Condition dagrément

• Les conditions d'agrément des hébergeurs sont
  fixées par décret en Conseil d'Etat pris après
  avis de la Commission nationale de l'informatique
  et des libertés et des conseils de l'ordre des
  professions de santé ainsi que du conseil des
  professions paramédicales.
• L'agrément peut être retiré, dans les conditions
  prévues par l'article 24 de la loi nº 2000-321 du
  12 avril 2000 relative aux droits des citoyens
  dans leurs relations avec les administrations, en
  cas de violation des prescriptions législatives
  ou réglementaires relatives à cette activité ou
  des prescriptions fixées par l'agrément.
• Les hébergeurs tiennent les données de santé à
  caractère personnel qui ont été déposées auprès
  d'eux à la disposition de ceux qui les leur ont
  confiées. Ils ne peuvent les utiliser à d'autres
  fins. Ils ne peuvent les transmettre à d'autres
  personnes que les professionnels de santé ou
  établissements de santé désignés dans le contrat
  prévu au deuxième alinéa.

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Les hébergeurs

• Les hébergeurs de données de santé à caractère
  personnel et les personnes placées sous leur
  autorité qui ont accès aux données déposées sont
  astreintes au secret professionnel dans les
  conditions et sous les peines prévues à l'article
  226-13 du code pénal.

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Fonctions des hébergeurs

• Lhébergeur exerce des activités de consultation,
  de mise à jour et/ou dexploitation du DMP et il
  sagit en particulier
• dinitialiser lenvironnement qui permettra
  linscription des patients (alimenter la base
  patients, créer les adresses )
• de gérer les contrats avec les patients
• gérer les contrats avec PS et ES ou avec une
  structure relais qui éviterait à chaque ES et PS
  davoir à signer un contrat avec chaque
  hébergeur
• douvrir les DMP
• de gérer les doublons éventuels
• de gérer les droits daccès aux DMP
  (consultations, dépôts de documents) aux
  personnes autorisées
• de garantir une exploitation sécurisée et
  confidentielle des informations du DMP
• darchiver les dossiers
• de fournir des traces de toutes les actions ou
  tentatives dactions sur un DMP
• de transférer les dossiers vers un autre
  hébergeur,
• de restituer le dossier au patient sur un media,
• de gérer un centre dappel téléphonique offrant
  une voie daccès complémentaire à Internet,
• de fournir au GIP DMP des indicateurs de
  fonctionnement.

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Laccès au dossier et le partage dinformations
relatives au patient

• Le droit daccès du patient au dossieravant 2002
  
• La loi du 31 décembre 1970 prévoyait que
  la communication de ce qui relève du secret
  médical ne peut être faite que par
  lintermédiaire dun médecin 
• La loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7
  instaure laccès direct
• Toute personne a accès à lensemble des
  informations concernant sa santé
• détenues par des professionnels et établissements
  de santé,
• qui sont formalisées et ont contribué à
  lélaboration et au suivi du diagnostic et du
  traitement ou dune action de prévention,
• ou
• ont fait lobjet déchanges écrits entre
  professionnels de santé résultats dexamen,
  comptes rendus de consultation, dintervention,
  dexploration ou dhospitalisation, protocoles et
  prescriptions thérapeutiques mis en uvre,
  feuilles de surveillance, correspondances entre
  professionnels de santé.
• à lexception des informations mentionnant
  quelles ont été recueillies auprès de tiers
  nintervenant pas dans la prise en charge
  thérapeutique ou concernant un tel tiers.
• Donc depuis 2002, la personne peut accéder à ces
  informations directement ou par lintermédiaire
  dun praticien quelle désigne et en obtenir
  communication, dans des conditions définies par
  le décret 2002-636 du 29 avril 2002
• les modalités daccès aux informations concernant
  la santé dune personne, et notamment
  laccompagnement de cet accès, ont fait lobjet
  dun guide de bonnes pratiques (février 2004)
  établies par lANAES (Haute Autorité en Santé) et
  homologuées par arrêté du 5 mars 2004 du ministre
  de la santé
• concerne les informations détenues par un
  professionnel de santé, un établissement de
  santé, un hébergeur agréé

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Les modalités de laccès

• La demande doit être adressée
• au professionnel,
• à lhébergeur,
• dans le cas dun établissement de santé au
  responsable de létablissement ou à la personne
  désignée par lui (soit un système privilégiant
  une centralisation des demandes). Lorganisation
  mise en place fait lobjet dune information dans
  le livret daccueil
• Avec la double obligation pour létablissement de
  
• contrôler lidentité du demandeur
• sassurer de la qualité du demandeur (dans le cas
  dun médecin désigné ou dun ayant droit)
• Avec un délai de réponse de 8 jours à réception
  de la demande, 2 mois si les informations ont été
  établies depuis plus de 5 ans ou nécessitant avis
  de la commission départementale de psychiatrie
• Avec le choix pour le patient demandeur
• dune consultation sur place avec éventuellement
  délivrance de copies (létablissement reste le
  gardien de loriginal du dossier avec une
  obligation dintégrité du dossier)
• de se faire transmettre copie des documents
• Avec lobligation pour létablissement de
  proposer un accompagnement médical (art 14) lors
  des demandes daccès direct mais dont le refus
  par le malade ne fait pas obstacle au droit
  daccès direct
• Avec la possibilité pour le médecin les ayant
  établies ou en étant dépositaire de recommander
  la présence dune tierce personne lors de la
  consultation de certaines informations. Le refus
  du malade de suivre cette recommandation, même
  implicite, ne fait pas obstacle à la consultation

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La loi du 4 mars 2002 a modifié lart. 40 de la
Loi  informatique et libertés 

• Lorsque lexercice du droit daccès sapplique à
  des données de santé à caractère personnel,
  celles-ci peuvent être communiquées à la personne
  concernée, selon son choix, directement ou par
  lintermédiaire dun médecin quelle désigne à
  cet effet
• La possibilité ainsi ouverte dun accès direct
  pour le patient à ses informations médicales
  informatisées nominatives ou indirectement
  nominatives concerne
• les informations de cette nature détenues par le
  système dinformation central dun établissement
  de santé
• les informations de cette nature détenues au
  travers dapplicatifs mis en place ou développés
  dans les services dun établissement de santé
  et/ou par des professionnels de santé

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Le droit daccès du patient au dossier les ayants
droit

• La loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7
  instaure
• En cas de décès, droit transmis aux ayants droit,
  dans la mesure où les informations leur sont
  nécessaires pour
• leur permettre de connaître les causes de la
  mort,
• défendre la mémoire du défunt
• faire valoir leurs droits,
• gt Demande motivée par les ayants droit
• sauf volonté express contraire exprimée par la
  personne avant son décès
• Le refus daccès doit être motivé il ne fait
  pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance
  dun certificat médical

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Le droit daccès du patient au dossier cas du
mineur

• La Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7
  instaurant laccès direct du patient à lensemble
  des informations concernant sa santé
• Dans le cas dune personne mineure le droit
  daccès est exercé par le ou les titulaires de
  lautorité parentale. A la demande du mineur, cet
  accès a lieu par lintermédiaire dun médecin
  soit par envoi de copies soit par consultation
  sur place pour le titulaire de lautorité
  parentale et le médecin désigné
• Lopposition prévue par la Loi permettant au
  mineur de sopposer à la consultation du
  titulaire de lautorité parentale afin de garder
  le secret son état de santé soppose au droit
  daccès parental

28
Le droit daccès du patient au dossier cas du
patient sous tutelle

• Dans le cas dune personne adulte mise sous
  tutelle, le droit daccès est exercé par le
  tuteur
• Dans le cas dune personne adulte sous curatelle,
  le droit daccès est exercé directement par le
  patient. Le statut de curatelle est sans
  conséquence sur lapplication de ce droit.

29
Le droit daccès du patient au dossier cas du
malade psychiatrique

• Application du droit commun dans le cas dun
  patient hospitalisé librement
• Accès avec présence dun médecin (lexception
  prévue à lart L.1111-7) 2 conditions
• En cas dhospitalisation sous contrainte (HO
  HDT)
• Si existence de risques dune gravité
  particulière estimés comme tels par le médecin
  détenteur des informations
• Le choix du médecin est à la charge du demandeur
  daccès
• Si refus daccompagnement médical opposé par le
  demandeur daccès, saisine de la Commission
  Départementale des Hospitalisations
  Psychiatriques (saisine possible par le
  demandeur)
• Lavis de la Commission simpose

30
En cas de contestation la CADA

• Droit daccès du patient au dossier médical
• en cas de litige entre un patient et un
  établissement, relatif à la communication du
  dossier médical, la saisine de la Commission
  daccès aux documents administratifs (CADA).
• lavis de la CADA est un préalable obligatoire à
  louverture dun contentieux
• mise en place par la loi du 17 juillet 1978
• La mise en place de la CRCI
• Les Commissions régionales de conciliation et
  d'indemnisation des accidents médicaux des
  affections iatrogènes et des infections
  nosocomiales (CRCI) ont été créées par un décret
  du 3 mai 2002 en application des articles L.
  1142-6 et L. 1143-1 du code de la santé publique
  Elle peut être saisie par le patient et peuvent
  accéder au dossier

31
Laccès au dossier par dautres personnes que le
patient

• Secret médical et secret professionnel
• La Loi du 4 mars 2002, dans son art. L.1110-4,
  pose comme principe que
• toute personne prise en charge par un
  professionnel, un établissement, un réseau de
  santé ou tout autre organisme participant à la
  prévention et aux soins a droit au respect de sa
  vie privée et des informations la concernant
• exceptés les cas de dérogations légales,
• Ce secret couvre lensemble des informations
  concernant la personne venues à la connaissance
  du professionnel de santé, de tout membre du
  personnel de ces établissements ou organismes et
  de toute autre personne en relation, de par ses
  activités, avec ces établissements ou organismes.
  Il simpose à tout professionnel de santé, ainsi
  quà tous les professionnels intervenant dans le
  système de santé.
• Le dossier médical et les informations médicales
  qui y sont contenues sont confidentielles et
  relèvent du secret professionnel.

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La notion et les limites du secret partagé

• La Loi du 4 mars 2002, dans son art. L.1110-4
• Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent
  toutefois, sauf opposition de la personne dûment
  avertie, échanger des informations relatives à
  une même personne prise en charge, afin dassurer
  la continuité des soins ou de déterminer la
  meilleure prise en charge sanitaire possible.
• Lorsque la personne est prise en charge par une
  équipe de soins dans un établissement de santé,
  les informations la concernant sont réputées
  confiées par le malade à lensemble de léquipe

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Secret médical et secret professionnelen cas de
non respect

• La violation du secret professionnel constitue
• Une faute déontologique de nature à entraîner une
  sanction disciplinaire (art 4 code de
  déontologie)
• Une infraction pénale (article 226-13 du code
  pénal)

34
Les échanges prévus par la loi

• Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent
  toutefois, sauf opposition de la personne dûment
  avertie,
• Échanger des informations relatives à une même
  personne prise en charge, afin
• dassurer la continuité des soins
• ou de déterminer la meilleure prise en charge
  sanitaire possible

35
Les échanges intra établissement

• Lorsque la personne est prise en charge par une
  équipe de soins dans un établissement de santé,
  les informations la concernant sont réputées
  confiées par le malade à lensemble de léquipe

36
Les réseaux

• Le dossier de financement à présenter au guichet
  unique prévoit un volet sur
• les modalités par lesquelles les patients
  manifestent leur volonté dêtre pris en charge
  dans le réseau

37
Linformation au médecin désigné par le patient

• Un droit daccès au dossier médical dans le
  cadre de la finalité du dossier patient (assurer
  la coordination et la continuité des soins)
• le décret du 29 avril 2002 fait obligation aux
  établissements de santé
• Dinformer le médecin désigné par le patient, de
  lhospitalisation du patient (date, heure,
  service),
• De transmettre copie des informations nécessaires
  à la continuité des soins, au choix du patient
• soit au patient directement
• soit au médecin désigné par le patient dans les 8
  jours

38
Les communications à des tiers autorisés

• Les autorités judiciaires flagrant délit ou
  commission rogatoire
• Les experts désignés par une juridiction civile
  ou administrative mais avec accord du patient
• Les agents de ladministration fiscale face aux
  membres des professions de santé mais sans accès
  aux noms des personnes soignées
• Ne sont pas autorisés médecins des compagnies
  dassurance, employeur
• A noter le recueil du consentement du patient ne
  suffit pas à exonérer de lobligation de secret
  professionnel telle que définie par le code pénal

39
Droit daccès au dossier médical des cas
dautorisation daccès sans autorisation
préalable du patient

• La  saisie  judiciaire du dossier médical (loi
  93-2 du 4 janvier 1993 et loi 2000-516 du 15 juin
  2000)
• art 81 du code de procédure pénale
• sur commission rogatoire
• Ou en cas denquête de crime et délit flagrant
  
• Pas dopposabilité du secret médical ou
  professionnel

40
Droit daccès au dossier médical des cas
dautorisation daccès sans autorisation
préalable du patient

• Le contrôle médical de lAssurance maladie
• Le décret du 28 novembre 1984 donnait accès aux
  praticiens conseils aux informations médicales
  des dossiers. La loi du 4 janvier 1993 reprise
  par lordonnance n 96-345 a confirmé cette
  disposition assortie de lobligation de secret
  professionnel. La loi du 4 mars 2002 prévoit que
  les praticiens-conseils du service du contrôle
  médical et les personnes placées sous leur
  autorité nont accès aux données de santé à
  caractère personnel que si elles sont strictement
  nécessaires à lexercice de leur mission, dans le
  respect du secret médical
• Laccès des médecins experts de lHAS (ANAES)
• La Loi du 4 mars 2002 prévoit que les médecins
  experts de lagence nont accès aux données à
  caractère personnel que si elle sont strictement
  nécessaires à lexercice de leur mission
  daccréditation lors de leur visite sur les
  lieux, dans le respect du secret médical

41
Droit daccès au dossier médical des cas
dautorisation daccès sans autorisation
préalable du patient

• Laccès des médecins de lInspection générale des
  affaires sociales
• La Loi du 4 mars 2002 prévoit que les membres de
  lInspection générale des affaires sociales
  titulaires dun diplôme, certificat ou autre
  titre permettant lexercice en France de la
  profession de médecin nont accès aux données à
  caractère personnel que si elle sont strictement
  nécessaires à lexercice de leur mission lors de
  leur visite sur les lieux, dans le respect du
  secret médical
• Le médecin responsable de linformation médicale
  
• La circulaire 303 du 24 juillet 1989 relative à
  la généralisation du PMSI et à lorganisation de
  linformation médicale
• La loi du 27 juillet 1993 portant diverses
  mesures dordre social évoquant dans son art.
  L710-5 le partage de linformation et du secret
  médical, permet au médecin responsable de
  linformation médicale daccéder à des
  informations médicales nominatives
• La commission régionale de conciliation et
  dindemnisation (CRCI) peut être saisie par toute
  personne sestimant victime dun dommage
  imputable à une activité de prévention, de
  diagnostic ou de soins
• La commission a la charge démettre un avis sur
  les circonstances, les causes, la nature et
  létendue des dommages, ainsi que su le régime
  dindemnisation applicable. Pour ce faire, la Loi
  a prévu que la commission régionale peut obtenir
  communication de tout document, y compris dordre
  médical.

42
Information du patient

• Une exigence légale avant la Loi de 2002
  développée de manière constante par la
  jurisprudence
• Sans information réelle et adaptée du patient, il
  est dérisoire dévoquer lobligation légale
  dobtenir un consentement éclairé du patient,
  préalable à la réalisation de tout acte
  diagnostic
• Le droit à linformation est un préalable
  indispensable à lapplication effective dautres
  droits attribués au patient et relatifs au
  traitement des informations le concernant tels
  que droit à rectification, droit à la sécurité de
  données

43
Linformation due au patient

• Linformation due par létablissement de santé
• la législation jusquen 2002
• L.78-753 du 17 juillet 1978 relative aux
  améliorations des relations entre
  ladministration et le public et
• L.2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits
  des citoyens dans leurs relations avec les
  administrations
• L.2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
  malades
• Quelles Informations ?
• Les réponses au public et la notion de secret
  professionnel
• Le livret daccueil et linformation claire
  compréhensible et adaptée sur les conditions de
  séjour
• Les informations dordre financier et dordre
  social
• Lidentification des acteurs hospitaliers
• .

44
Une origine légale de linformation du au patient
par les équipes médicales

• La Loi 91-748 du 31 juillet 1991 reprise par
  larticle L.710-2 du Code de la Santé Publique
• a légalisé le droit à linformation du patient et
  a précisé que lobligation de communiquer les
  informations existantes dans le dossier médical
  devait être réalisée dans les limites des règles
  déontologiques

45
Le Code de Déontologie Médicale

• Dans sa version actuelle décret n 95-1000 du 6
  septembre 1995 indique
• Art. 34  le médecin doit formuler ses
  prescriptions avec toute la clarté indispensable,
  veiller à leur compréhension par le patient et
  son entourage et sefforcer den obtenir la bonne
  exécution. 
• Art. 35
•  le médecin doit à la personne quil examine,
  quil soigne ou quil conseille une information
  loyale, claire et appropriée sur son état, les
  investigations et les soins quil lui propose.
  Tout au long de la maladie, il tient compte de la
  personnalité du patient dans ses explications et
  veille à leur compréhension.
• la clause de réserve
• Toutefois, dans lintérêt du malade et pour des
  raisons légitimes que le praticien apprécie en
  conscience, un malade peut être tenu dans
  lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
  graves, sauf dans les cas où laffection dont il
  est atteint expose les tiers à un risque de
  contamination
• Un pronostic fatal ne doit être révélé quavec
  circonspection, mais les proches doivent en être
  prévenus, sauf exception ou si le malade a
  préalablement interdit cette révélation ou
  désigné les tiers auxquels elle doit être
  faite. 

46
Le code de Déontologie

• Art. 36
• le consentement de la personne examinée ou
  soignée doit être recherché dans tous les cas.
  Lorsque le malade, en état dexprimer sa volonté,
  refuse les investigations ou le traitement
  proposés, le médecin doit respecter ce refus
  après avoir informé le malade de ses
  conséquences.
• Si le malade est hors détat dexprimer sa
  volonté, le médecin ne peut intervenir sans que
  ses proches aient été prévenus et informés, sauf
  urgence ou impossibilité. 
• Art. 64
•  lorsque plusieurs médecins collaborent à
  lexamen ou au traitement du malade, ils doivent
  se tenir mutuellement informés chacun des
  praticiens assume sa responsabilité personnelle
  et veille à linformation du malade. 

47
La charte du patient hospitalisé (circulaire
95-22 du 6 mai 1995)

• les établissements de santé doivent veiller à ce
  que linformation médicale et sociale des
  patients soit assurée et que les moyens mis en
  uvre soient adaptés aux éventuelles difficultés
  de communication ou de compréhension des
  patients, afin de garantir à tous légalité
  daccès à linformation.
• Le secret médical nest pas opposable au patient.
• Le médecin doit donner une information simple,
  accessible, intelligible et loyale à tous ses
  patients. Il répond avec tact et de façon adaptée
  aux questions de ceux-ci.
• Afin que le patient puisse participer pleinement
  aux choix thérapeutiques qui le concernent et à
  leur mise en uvre quotidienne, les médecins et
  le personnel paramédical participent à
  linformation du malade, chacun dans son domaine
  de compétences.
• Pour des raisons légitimes et qui doivent
  demeurer exceptionnelles, un malade peut être
  laissé dans lignorance dun pronostic ou dun
  diagnostic graves de même la volonté du patient
  de ne pas être informé sur son état de santé doit
  être respectée 

48
La Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de
santé

• Art. L.1111-12
•  toute personne a le droit dêtre informée sur
  son état de santé. Cette information porte sur
  les différentes investigations, traitements ou
  actions de prévention qui lui sont proposés, leur
  utilité, leur urgence éventuelle, leurs
  conséquences, les risques fréquents ou graves
  normalement prévisibles quils comportent ainsi
  que sur les autres solutions possibles et sur les
  conséquences prévisibles en cas de refus.
• Note Cette information  Bénéfice/risque  doit
  figurer dans le dossier
• Lorsque postérieurement à lexécution des
  investigations, traitements ou actions de
  prévention, des risques nouveaux sont identifiés,
  la personne concernée doit en être informée, sauf
  en cas dimpossibilité de la retrouver.
• Art. L.1111-2
• Cette information incombe à tout professionnel de
  santé dans le cadre de ses compétences et dans le
  respect des règles professionnelles qui lui sont
  applicables. Seules lurgence ou limpossibilité
  dinformer peuvent len dispenser.Cette
  information est délivrée au cours dun entretien
  individuel
• La volonté dune personne dêtre tenue dans
  lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
  doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont
  exposés à un risque de transmission.

49
La charge de la preuve

• Art. L.1111-2
• Des recommandations de bonnes pratiques sur la
  délivrance de linformation sont établies par
  lAgence Nationale de lAccréditation et de
  lÉvaluation en Santé et homologuées par arrêté
  du ministre chargé de la santé.
• En cas de litige, il appartient au professionnel
  de santé dapporter la preuve que linformation a
  été donnée à la personne dans les conditions
  prévues au présent article. Cette preuve peut
  être apportée par tout moyen.

50
Une décision cest le patient

• Art. L.1111-4
•  toute personne prend, avec le professionnel de
  santé et compte tenu des informations et
  préconisations quil lui fournit, les décisions
  concernant sa santé. 
• Le médecin doit respecter la volonté de la
  personne après lavoir informée des conséquences
  de ses choix Si la volonté de la personne de
  refuser ou dinterrompre un traitement met sa vie
  en danger, le médecin doit tout mettre en uvre
  pour la convaincre daccepter les soins
  indispensables.
• Aucun acte médical, aucun traitement ne peut être
  pratiqué sans le consentement libre et éclairé de
  la personne et ce consentement peut être retiré à
  tout moment.

51
La personne de confiance

• Art. L.1111-6
•  toute personne majeure peut désigner une
  personne de confiance qui peut être un parent, un
  proche ou le médecin traitant, et qui sera
  consultée au cas où elle-même serait hors détat
  dexprimer sa volonté et de recevoir
  linformation nécessaire à cette fin. Cette
  désignation est faite par écrit. Elle est
  révocable à tout moment.
• Si le malade le souhaite, la personne de
  confiance laccompagne dans ses démarches et
  assiste aux entretiens médicaux afin de laider
  dans ses décisions. 
• Lors de toute hospitalisation dans un
  établissement de santé, il est proposé au malade
  de désigner une personne de confiance.

52
En cas dincapacité du patient

• Art. L.1111-4
• Lorsque la personne est hors détat dexprimer sa
  volonté, aucune intervention ou investigation ne
  peut être réalisée, sauf urgence ou
  impossibilité, sans que la personne de confiance
  prévue à larticle L.1111-6, ou la famille, ou à
  défaut, un des proches ait été consulté.
• Le consentement du mineur ou du majeur sous
  tutelle doit systématiquement être recherché sil
  est apte à exprimer sa volonté et à participer à
  la décision. 

53
En cas de diagnostic ou de pronostic grave

• art. L.1110-4
• Le secret médical ne soppose pas à ce que la
  famille, les proches de la personne malade ou la
  personne de confiance reçoivent les informations
  nécessaires destinées à leur permettre dapporter
  un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de
  sa part

54
Lenseignement clinique

• Art. L.1111-4
• Lexamen dune personne malade dans le cadre dun
  enseignement clinique requiert son consentement
  préalable. Les étudiants qui reçoivent cet
  enseignement doivent être au préalable informés
  de la nécessité de respecter les droits des
  malades

55
Cas particuliers

• Des cas nécessitant une forme précisée de
  linformation et/ou du consentement
• La recherche biomédicale (Loi du 6 août 2004
  relative à la santé publique) nécessitant un
  support écrit ou en cas dimpossibilité
  attestation dun tiers, tant pour linformation
  transmise que pour le consentement donné. Par
  ailleurs la Loi du 4 mars 2002 prévoit quà
  lissue de la recherche, la personne qui sy est
  prêtée est informée des résultats globaux de
  cette recherche.
• Le prélèvement dorgane sur un donneur vivant
  (Loi bioéthique du 6 août 2004) le contenu de
  linformation est précisé et doit porter sur les
  risques encourus, les conséquences éventuelles du
  prélèvement, dordre physique et psychologique,
  les répercussions éventuelles sur la vie
  personnelle, familiale et professionnelle ainsi
  que sur les résultats attendus pour le receveur.
  Le consentement doit être reçu par le président
  du Tribunal de Grande Instance.

56
Cas particuliers

• Linterruption volontaire de grossesse (art.
  L2212-3 du CSP)  informer celle ci des risques
  médicaux encourus pour elle même et pour ses
  maternités futures, et de la gravité biologique
  de lintervention quelle sollicite . lui
  remettre un dossier guide, mis à jour au moins
  une fois par an. 
• Les actes médicaux et chirurgicaux à visée
  esthétique (arrêté du 17 octobre 1996) devis
  initial, informations écrites relatives à la
  nature de lacte prévu, de lanesthésie
  nécessaire, des examens préopératoires
  indispensables ainsi que des informations
  relatives aux dispositifs médicaux implantés ou
  aux produits injectés
• La transfusion sanguine avec
• Une information à priori sous forme écrite avec
  remise dune fiche dinformation (circulaire
  98/231 du 9 avril 1998)
• Une information à posteriori (art. R.710-2-7-1 du
  CSP)

57
Cas particuliers

• Lassistance médicale à la procréation (art.
  L152-1 et suivants du CSP) exige une information
  préalable au consentement avec la remise dun
  dossier guide et une forme écrite de la demande
• Le diagnostic prénatal (art.L162-17 du CSP) un
  diagnostic biologique effectué à partir de
  prélèvements sur lembryon ne peut être autorisé
  quà titre exceptionnel et après consentement
  écrit des deux membres du couple. Le consentement
  de la femme enceinte doit être recueilli sur un
  formulaire défini par le ministre de la santé
• En cas de risques pour la santé publique ou pour
  la santé dune personne dus à une anomalie
  survenue lors dinvestigations, de traitements ou
  dactions de prévention, lautorité
  administrative peut mettre en demeure les
  professionnels, organismes ou établissements qui
  ont effectué ces investigations, traitements ou
  actions de prévention de procéder à linformation
  des personnes concernées sil apparaît que cette
  information na pas été délivrée conformément à
  lart. L. 1111-2

58
Le patient mineur

• Linformation est due aux titulaires de
  lautorité parentale mais la Loi de 2002 légalise
  le droit du mineur à recevoir les informations
  nécessaires, dès quil est apte à exprimer sa
  volonté et à participer à la décision, dans la
  finalité dobtenir son consentement
• Le droit du mineur prime sur les droits
  dinformation liés à lautorité parentale
• La Loi de 2002 prévoit que le médecin peut se
  dispenser dobtenir le consentement du ou des
  titulaires de lautorité parentale sur les
  décisions médicales à prendre lorsque le
  traitement ou lintervention simpose pour
  sauvegarder la santé dune personne mineure, dans
  le cas où cette dernière soppose expressément à
  la consultation du ou des titulaires de
  lautorité parentale afin de garder le secret sur
  son état de santé.
• Toutefois le médecin doit dans un premier temps
  sefforcer dobtenir le consentement du mineur à
  cette consultation.
• Dans le cas où le mineur maintient son
  opposition, le médecin peut mettre en uvre le
  traitement ou lintervention. Dans ce cas, le
  mineur se fait accompagner dune personne majeure
  de son choix.
• le médecin peut se dispenser dobtenir le
  consentement du ou des titulaires de lautorité
  parentale sur les décisions médicales à prendre
  lorsquune personne mineure, dont les liens de
  famille sont rompus, bénéficie à titre personnel
  du remboursement des prestations en nature de
  lassurance maladie et maternité .son seul
  consentement est requis

59
Les mineurs Cas particuliers

• Les consultations des centres de planification ou
  déducation parentale la Loi de 2002 confirme
  la Loi du 4 décembre 1974 permettant de faire
  échec au droit dinformation parental
• Les demandes dinterruption volontaire de
  grossesse la loi 2001-588 du 4 juillet 2001
  dans son article 5 permet à la mineure de garder
  le secret à légard des titulaires de lautorité
  parentale en étant accompagnée dans sa démarche
  par une personne majeure. La volonté de la
  mineure fait échec au refus du titulaire de
  lautorité parentale.
• Les prélèvements dorganes sur mineurs vivants
  sont interdits (art. L.671-4) sauf dans les cas
  de prélèvements de moelle osseuse au profit du
  frère ou de la sur du mineur. Dans ce cas
  linformation donnée au mineur doit être
  appropriée et donnée également aux titulaires de
  lautorité parentale mais un refus du mineur fait
  échec à lautorisation donnée par les parents et
  fait obstacle au prélèvement.

60
Le patient sous tutelle

• les droits sont exercés par le tuteur
• le majeur sous tutelle peut recevoir une
  information et participer à la prise de décision
  le concernant, dune manière adaptée à sa faculté
  de discernement.

61
Lapport de la jurisprudence

• Elle est à lorigine de limportante évolution
  législative de 2002 dédiant la charge de la
  preuve de la réalisation effective de
  lobligation dinformation au professionnel de
  santé
• La jurisprudence civile et la jurisprudence
  administrative se sont accordées à reconnaître
  lexistence de cette obligation en ce qui
  concerne les risques graves et connus même si ces
  risques sont exceptionnels
• La jurisprudence a toujours jugée de la qualité
  de linformation donnée au travers de sa finalité
  permettre au patient de manifester un
  consentement  libre ,  éclairé  et
   conscient .

62
Comment ?

• Références Recommandations destinées aux
  médecins rédigées par lANAES en mars 2000 et le
  rapport du Professeur D. Thouvenin
• Modalités
• La primauté de linformation orale (dialogue)
• Un complément possible avec un document écrit
  (na pas vocation à recevoir la signature du
  patient)
• Recommande que le dossier porte la trace des
  informations données au patient (continuité des
  soins) légalisé par la Loi du 4 mars 2002.
• Obligation de faire figurer dans le dossier
• Linformation concernant les bénéfices/risques
  des actions envisagées
• Linformation de consentement écrit quand
  celui-ci est requis

63
Le secret médical

• Le secret médical se justifie par l'obligation de
  discrétion et de respect de la personne d'autrui.
  Il s'agit par là de créer et d'assurer une
  relation de confiance entre le médecin et le
  patient qui se confie à lui.
• Ainsi le secret médical est posé dans les textes
  
• La loi du 4 mars 2002 Art. L. 1110-4. du CSP "
  Toute personne prise en charge par un
  professionnel, un établissement, un réseau d