Les diur

1
Les diurétiques (2)
ECOLE NATIONALE VETERINAIRE T O U L O U S E

• P.L. Toutain
• UMR181 de Physiopathologie et Toxicologie
  Experimentales
• Toulouse - France

Update NOV 2007
2
Sites daction des diurétiques
Diurétiques extrarénaux
3
Méthylxanthines
Théobromine, caféine, théophylline

• Diurétiques doux
• GFR par débit cardiaque
• Na résorption dans le TCD
• dopage

4
Diurétiques osmotiques
5
Diurétiques osmotiques
Site daction
6
Diurétiques osmotiquesDéfinition

• Diurétiques éliminant de leau pour rétablir une
  diurèse forcée, larrêt de la diurèse pouvant
  créer des dégâts irréversibles dans le néphron

7
Diurétiques osmotiques

• Propriétés pharmacologiques majeures
• Librement filtrés par le glomérule
• Non absorbés par le néphron
• Pharmacologiquement inertes

8
Diurétiques osmotiques

• Mannitol (prototype)
• Urée
• Glucose (sérum hypertonique)
• Sels de potassium
• Isosorbide (isosorbitol)

9
Diurétiques osmotiquesMannitol
Poids moléculaire 182.172 g/mol Formule
C6H14O6XLogP -3.506
CH2OH H C OH OH C H H C OH H C
OH CH2OH
10
Mannitol pharmacocinétique

• Administration
• Voie IV
• Voie oralelaxatif (utile pour éliminer les
  toxines)
• (non laxatifs pour lisosorbide)

11
Mannitol pharmacocinétique

• Distribution
• Non fixé aux protéines plasmatiques
• Uniquement LEC
• Mobilise leau intracellulaire
• Oedème du cerveau
• Risque dOAP
• Déshydratation intracellulaire

12
Mannitol pharmacocinétique

• Elimination
• Exclusivement rénale
• Temps demi-vie environ 4h
• Cas de lanurie
• Due à une hypotension, hypovolémie normalisation
• Due à un rein défaillant risque dOAP
• Le mannitol est un diurétique du rein sain

13
Mannitol propriétés pharmacologiques

• Diurèse
• Non récupération de leau dans TCP
• 67 de filtration glomérulaire
• Effet de lavage sur lanse de Henlé
• Destruction du gradient
• Remarque
• Le glucose agit de façon identique lorsque la
  glycémie est supérieure à 1.6 g.L-1

14
Mannitol propriétés pharmacologiques sur le
débit sanguin rénal

• Extraction de leau intracellulaire augmente le
  volume de leau extracellulaire
• Inhibition de la sécrétion de rénine
  vasodilatation de lartériole efférente
• augmentation du débit sanguin médullaire

15
Mannitol utilisation thérapeutique

• Nélimine que de leau
• Création dune polyurie
• Diagnostic des oliguries
• Rénale 0
• Non rénale (choc)
• Intoxication
• Effet de lavage du néphron (ex. Alcools)

16
Indications thérapeutiques la défaillance rénale
aiguë (IRA)

• Un syndrome grave.
• IRA peut-être causée par différent facteurs à la
  fois extrinsèque et intrinsèque au rein
  (hypotension sévère , choc hypovolémique ,
  néphrotoxine, mycotoxines, aminoglycosides)
• Nécrose tubulaire aiguë (NTA) est une atteinte du
  tubule
• Le mannitol prévient le risque de NTA lorsquil
  est administré avant le facteur nécrosant
• Cela a été démontré sur des modèles mais non
  confirmé en clinique
• Même effet de lhydratation

17
Mannitol utilisation thérapeutique en cas
dinsuffisance rénale aiguë (IRA)

• Ne pas administrer aux non-répondeurs (risque
  dOAP)
• Les diurétiques de lanse sont plus souvent
  utilisés que le mannitol pour traiter les
  oligurie liée à la nécrose tubulaire aiguë
• En fait on ignore lintérêt exact des diurétiques
  pour lIR aiguë

18
Mannitol autres utilisations thérapeutiques

• Régler la pression intraoculaire (glaucome) et du
  LCR (oedème cérébral)
• Traitement de seconde intention pour le glaucome
  (1 à 2g/kg en 20 min)
• Mesure de la clairance glomérulaire

19
Mannitol Contre-indications

• Oedèmes chroniques
• OAP

20
Effets secondaires des diurétiques osmotiques

• Augmentation du VLEC
• Réactions dhypersensibilité
• Nausée et vomissement

21
Mannitol posologie

• solution 10 à 20
• Chien 2g.kg-1 24h-1 (300-400 mL de la solution
  à 10)
• Ne pas mélanger avec le sang (agglutination)

22
Inhibiteur de lanhydrase carbonique
23
Acétazolamide
Un sulfamide développé après que soit découverte
laction diurétique des sulfamides utilisés comme
anti-infectieux et que la sulfanilamide
provoquait des acidoses métaboliques et des
urines alcalines

• Le radical SO2NH2 (sulfonamide) est essentiel à
  lactivité

24
Propriétés pharmacodynamiques

• Élimination urinaire de bicarbonates et partant
  de Na
• Augmente le pH urinaire en 30 minutes.
• Effet maximal en 2 heures.
• Durée daction de 12 heures

25
Acétazolamide usage thérapeutique

• nest plus utilisé comme diurétique
• Utilisé pour diminuer la pression
  intraoculaire par la réduction de la formation
  de lhumeur aqueuse (glaucome à angle ouvert)
• Voie Orale
• Acétazolamide (Diamox)
• dose usuelle 250mg 1-4 fois par jour (homme)

26
Acétazolamide usage thérapeutique

• 2. Alcalinisation des urines
• Acétazolamide ? l excrétion rénale des acides
  faibles (comme l aspirine)
• Effets de courte durée . Pour des effets à long
  terme, utiliser du bicarbonate de soude

27
Acétazolamide usage thérapeutique

• 3 Autres indications
• Traitement adjuvants dans les épilepsies

28
Acétazolamide effets secondaires

• Acidose métabolique hyperchlorémique
• Néphrolithiase
• Déperditions potassiques

29
Diurétiques de lanse(Inhibiteurs du symporteur
aux Na-K-2Cl-)
30
Diurétiques de lanse Sites daction
31
Un seul Diurétiques disponible en MV le
furosémide

• Furosemide (prototype)

32
Le furosémide

• Dimazon Intervet
• Furozénol Vétoquinol
• Molécule ancienne pour laquelle on ne dispose pas
  de toutes les informations (voir la synthèse de
  lEMEA pour fixer les LMR) notamment en matière
  dessais cliniques
• Pour des informations issues de lhumaine

33
Furosémide - administration

• Voie IV
• Action rapide urgence (OAP)
• Voie IM
• Pic en 8 min F 100
• Voie orale
• F 50 (chien, homme)
• Pic 1 h
• PN ? F
• Bovin-ovin absorbé mais dose x 2/IV

34
Furosémide distribution

• Liaison aux protéines plasmatiques
• Chien 85
• Cheval 95
• Volume de distribution
• Homme 0.2 0.6 L.kg-1
• Pénétration cellulaire
• Faible sauf foie et rein

35
Furosémide métabolisme - élimination

• Non métabolisé
• Chien 1 métabolite (saluamine 16)
• Élimination urinaire
• Filtration glomérulaire
• Excrétion par le canal des acides faibles (action
  présente si anurie ou GFR très bas)
• Soluble dans les urines (pas de cristallurie)
• Élimination rénale (chien)
• 50 doù dose x2
• Non accumulation en cas dinsuffisance rénale

36
Furosémide contrôle antidopage

• Après une dose thérapeutique
• Pic à 30 min
• Limite usuelle dans les urines 12h
• Possibilité de détection pendant 48h

37
Furosémide élimination par le lait

• Négligeable
• Taux maximum 5 µg/mL
• 1 L de lait 1 dose active

38
Furosémide propriétés générales
O
COOH
NH- CH2
NH2 SO2

• Action
• Rapide
• Importante (high ceiling)
• Brève
• Indépendante du pH

Cl
PM 330.8
39
Effets pharmacologiques du furosémide

• Plus grande natriurèse que les thiazidiques
• Encore efficace si GFR est bas (ce qui nest pas
  le cas des thiazidiques)
• Augmente lexcrétion de potassium, calcium et de
  magnésium
• Diminution de lexcrétion des urates

40
Effets hémodynamiques du furosémide

• Augmentation du débit sanguin rénal
• Implication des prostaglandines
• Les AINS diminuent laction diurétiques du
  furosémide par ce mécanisme
• Le furosémide bloque la capture du sodium par la
  macula densa dou libération de rénine

41
Effets pharmacologiques du furosémide

• beaucoup de sodium étant délivré au TCD et au
  collecteur de Bellini, on aura une augmentation
  des échanges avec le potassium avec une kaliurie
  augmentée et des risques dhypokaliémie.
• Le Magnésium et le calcium sont également
  éliminées de façon accrue
• Utilisation du furosémide pour traiter les
  hypercalcémie mais risque dhypomagnésémie
  (arythmie cardiaque)

42
Furosémide action diurétique

• Cinétique de la réponse
• Rapide (max à 15 min)
• Courte 2h
• Diurèse aqueuse
• X30 pendant 30 min (10L en 2h)
• X2 sur 24h
• Diurèse sodique
• X4 en 24h
• Diurèse potassique
• Non modifiée sur 24h

43
Furosémide bilan sur 24h des effet diurétiques
à la dose de 1 mg.kg-1 (valeurs cumulées)

• Temps Volume Na (mEq) K(mEq)
• 1 0.396 8.76 101.0
• 24 9.5 210.2 2424.9
• 1 8.2(x20) 732(x84) 280(x2.7)
• 24 18.4 (x1.9) 923 (x4.4) 2600 (x1.1)
• 1 8.4(x21) 621(x70) -
• 24 24.1(x2.5) 1154(x5.4) -

Témoins
Traités IV
Traités IM
44
Furosémide diminution de laction diurétique
avec la répétition des doses

• Répétition de doses
• 1 100
• 2 70
• 3 37
• 4 26

45
Effets cardiovasculaires du furosémide

• Effets directs type digitalique
• Augmente la compliance veineuse
• Diminution de la pression de remplissage
  ventriculaire gauche
• Effets médiés par les prostaglandines
• Le furosémide est léquivalent dune saignée
  pharmacologique
• Utilisé en prévention de lépistaxis chez le
  cheval
• Fréquence élevée
• HTA pulmonaire
• Furosémide diminue la pression pulmonaire

46
Furosémide effets cardiovasculaires

• Débit cardiaque
• ? 6 - FC ? - VES ?
• Retour veineux ?
• Pression artérielle pulmonaire ? (pendant 20 min)
• Volémie VEC ?
• Hémoconcentration Ht ?, protéine ?
• Ionogramme non modifié sauf kaliémie ? (de 20
  pendant 90 min)

47
Furosémide performances

• Augmentation des performances (réduction du poids
  corporel)
• Améliorées si syndrome respiratoire par des une
  diminution des sécrétions bronchiques

48
Furosémide tube digestif

• Action sur le secteur colique
• Effet laxatif
• Utilisation dans les coliques

49
Furosémide effet sur lélimination des autres
médicaments

• Acides faibles (AINS)
• Effet de dilution urinaire
• Bases faibles éliminées par filtration
  (amphétamines, procaïne)
• Élimination ?
• Concentration urinaire ?
• Bases faibles sécrétées (morphiniques)
• Effet de dilution urinaire

50
Furosémide effets diurétiques

• Diurèse
• IV début 10 min fin 2-3h
• PO début 1 h fin 4 h
• Bilan (1mg.kg-1 24h-1)
• Eau x 2
• Na x 6
• K ?

51
Furosémide effets diurétiquesÉvaluation sur 24
heures

• Posologie Volume urinaire Sodium Potassium Chlore
• mg.kg-1 mL.kg-1 mmole.kg-1 mmole.kg-1
  mmole.kg-1
• 0 37.8 0.67 0.44 0.49
• 1.25 x1.3 x4.3 x2.3 x6.2
• 2.5 x1.8 x7.3 x3.5 x9.8
• 5.0 x1.9 x7.8 x3.2 x11.1

52
Furosémide action en cas dinsuffisance rénale
aiguë

• Irrigation du cortex ?
• Peut agir en cas danurie
• Sécrétion active
• Dose de 30 mg.kg-1

53
Furosémide effets cardiovasculaires et sanguins

• Importance
• OAP
• Insuffisance cardiaque
• FC , VES, PA ?
• A long terme (3 semaines)
• Action type digitalique
• Sang ?

54
Effets du furosémides chez le chat

• Moins puissant que chez le chien
• Dose plus élevée 10 mg/kg

55
Furosémide

• Sensibilité
• 10 mg.kg-1 apathie, anorexie
• Diurèse (1 mg.kg-1)
• Eau 25
• Na x1.8

56
Furosémide effets diurétiquesÉvaluation sur 24
heures (voie IM)

• Posologie Volume urinaire Sodium Potassium Chlore
• mg.kg-1 mL.kg-1 mmole.kg-1 mmole.kg-1
  mmole.kg-1
• 0 43.5 ? 12.1 4.72 ? 2.3 1.02 ? 0.39 4.25 ? 1.73
• 1.25 x1.2 x1.35 x1.23 x1.5
• 2.5 x1.1 x1.21 x0.86 x1.6
• 5.0 x1.6 x2.1 x1.24 x2.1

57
Furosémide

• 1 mg.kg-1 IM eau x 2
• Bilan sur 24h nul

58
Furosémide Indications thérapeutiques

• Oedèmes aigus (poumon, cerveau)
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance rénale
• Oedème de la mamelle
• Tarissement (chienne)
• Épistaxis
• Énurésie
• Hypercalcémie
• Diabète insipide
• Myoglobinurie
• Antitussif (chien)

59
Furosémide effets secondaires

• Alcalose métabolique hypokaliémique
• Échanges accrus Na-K avec risque darythmie
  cardiaque
• Déshydratation sévère
• Risque de thrombose et dembolisme
• Ototoxicité
• Réversible et risque accru si en association avec
  dautres produits ototoxiques (ex.
  aminoglycosides)
• 4. Hyperglycémie
• Altération de la sécrétion dinsuline (la
  correction de la kalièmie peut résoudre ce
  problème)

60
Furosémide effets secondaires

• Hypomagnésémie
• Augmente élimination du magnésium
• risque si traitement chronique
• Symptômes faiblesse musculaire, tremblement
  arythmie cardiaque
• Supplémentation en magnésium
• 6. Gestation
• comme pour tous les diurétiques, à ne pas
  utiliser pendant la gestation
• Perfusion placentaire altérée affecte croissance
  foetale

61
Furosémide toxicité

• DL50
• Voie orale gt 2000 mg.kg-1
• Voie IV gt 400 mg.kg-1
• Chronique
• 60 mg.kg-1 pendant 1 an RAS
• 10 mg.kg-1, 6 mois calcification
• Tolérance
• Vomissements glycémie
• ototoxicité

62
Furosémide Interactions médicamenteuses

• Céphalosporines, aminoglycosides ototoxicité
• Insuline, sulfamides régulation de la glycémie
• Corticoïdes kaliémie
• D-tubocurarine potentialisation
• AINS efficacité ?

63
Furosémide posologie (mg.kg-1 par 12h)

• IV IM PO
• 0.5 1C -
• 0.5 1 2 5
• 1 2 5
• 2 5 2 5
• 5 0 2 5

64
Doses maximales pour le furosémide
Clinical Condition Dose of furosemide (mg) Dose of furosemide (mg)
intravenous Oral
Renal Insufficiency 0 lt ClCr lt 50 80 160
Renal Insufficiency ClCr lt 20 200 400
Nephrotic Syndrome 120 240
Cirrhosis 40 80
Congestive Heart Failure 40-80 80-160
Data from Brater, DC. Pharmacology of Diuretics.
Am. J. Med. Sci. 2000, 31938-50.
65
Thiazidiques
66
Diurétiques thiazidiques
Diurizone, Vétoquinol (avec DXM)
67
Trichlormethiazide (avec la déxaméthasone)

• Naquadem Schering-Plough

68
Diurétiques thiazidiques site d action
69
Hydrochlorothiazide Pharmacocinétique

• Administration Orale
• - absorption (30 à 60 chez le chien)
• t1/2 de 8 heures
• Non métabolisé
• Élimination rénale
• Sécrétion par le canal des acides faibles pour
  agir

70
Effets des thiazidiques

• Action beaucoup plus faible que celle du
  furosémide
• Inefficace en cas de GFR trop bas

71
FE Na ()
From Brater, DC. Pharmacology of Diuretics. Am.
J. Med. Sci. 2000, 31938-50.
72
Effets des thiazidiques

• Augmentation de lexcrétion urinaire de
• Na
• Cl-
• K
• eau
• Réduction du VLEC (contraction)
• Réduction de la PA

73
PA
Résistance périphériques
Débit cardiaque
Volume du plasma
Schematic drawing of temporal changes in mean
arterial pressure (MAP), total peripheral
vascular resistance (TPR), cardiac output (CO)
and plasma volume (PV) during thiazide treatment
of a hypertensive subject
74
Rénine plasmatique
75
(No Transcript)
76
Utilisation thérapeutiques des thiazidiques

• HTA
• Les thiazidiques sont les médicaments de première
  intention
• insuffisance cardiaque avec oedème
• En première intention pour des situations peu
  graves
• Insuffisance rénale chronique
• Si le GFR nest pas trop diminué autrement
  furosémide
• Néphrolithiases dues à des hypercalciuries
  idiopathiques
• 4. Diabètes insipide
• Thiazidiques réduisent la production durine
  production de 30-50.

77
Thiazidiques Toxicité

• Les mêmes que le furosémide à lexception de
  lototoxicité
• peuvent être associés aux antibiotiques
  potentiellement ototoxiques.
• Risque allergique (sulfamide)
• Photosensibilité

78
Les diurétiques d épargne potassique
79
Spironolactone Site daction
80
Les diurétiques d épargne potassique
81
Les diurétiques d épargne potassique

• Ex spironolactone, triamtérene
• Diurétiques doux
• Améliore le rapport délimination urinaire Na
  K

82
Spironolactone
83
SpironolactonePrilactone Ceva

• Analogue structural de laldostérone
• Inhibe laldostérone par compétition
• Rappel la sécrétion excessive d aldostérone
  (hyperaldostéronisme secondaire) contribue aux
  oedèmes

84
Administration Prilactone Ceva

• Voie orale pendant un repas
• Dose (2 mg/Kg/Jour) à vie

85
Spironolactone pharmacocinétique

• Biodisponibilité
• La prise simultanée daliment augmente la
  biodisponibilité à 80-90
• Effet de premier passage intense et formation de
  métabolites primaires actifs (canrénone 7a-
  thio-spironolactone)
• Les métabolites ont des temps de résidence
  prolongés ( de 9 à 14h)
• La spironolactone elle-même na quun temps de
  demi-vie de 10min et les effets sont
  essentiellement ceux des métabolites
• administration possible du métabolite lui-même
  (Canrénoate)
• Pas dinduction ou dinhibition enzymatique
• Pas de modification du métabolisme par le
  furosémide ou le meloxicam

86
Spironolactone pharmacocinétique

• Large fixation aux protéines plasmatiques (89)
• 70 de la dose administrée est retrouvée dans les
  fèces et 20 dans lurine (sous forme de
  métabolites).

87
Spironolactone action

• Antagonisme compétitif de laldostérone (rein,
  cœur, vaisseaux)
• Action lente à sétablir (24-48h) car il faut que
  les protéines (canaux) exprimées sous laction de
  laldostérone disparaissent
• Action propre modeste en terme de diurèse (pas
  vraiment un diurétique) car à ce site daction,
  la récupération du Na nexcède pas 3
• on doit considérer ces diurétiques comme des
  correcteurs de laction dautres diurétiques
  comme le furosémide et les thiazidiques
  vis-à-vis des risque dhypokaliémie
• Ne pas associer aux autres diurétiques doux
  (risque dhyperkaliémie)

88
Spironolactone action structurale sur le
remodelage

• Laldostérone stimule la synthèse de collagène
  par les fibroblastes
• Chez le rat, la spironolactone a un effet
  bénéfique sur la fibrose indépendante des effets
  sur la tension artérielle
• Dans un modèle dinsuffisance cardiaque
  congestive chez le chien, léplérénone (un
  anti-aldostérone) a réduit la fibrose
• Dans un essai clinique randomisé chez lhomme
  (essai RALES), la spironolactone a diminué les
  concentrations des marqueurs de fibrose

89
Spironolactone principes dusage thérapeutiques

• Prévenir les pertes potassiques liées à lusage
  des autre diurétiques dans
• Hypertension
• Les oedèmes réfractaires
• Insuffisance cardiaque
• Traiter les hyperaldostéronismes secondaires
  (œdème dorigine cardiaque..) car ici la
  condition cardiovasculaire  trompe  le rein qui
   croit  en un déficit de réabsorption de Na
  (en fait un déficit circulatoire au niveau de
  lartériole afférente) et stimule le système
  rénine/angiotensine/aldostérone

90
Spironolactone usages thérapeutiques
(Prilactone Ceva)

• Chez les chiens en association avec une
  thérapie standard (incluant un diurétique, si
  nécessaire),traitement de linsuffisance
  cardiaque congestive due à une régurgitation
  valvulaire (mais pas dindication revendiquée
  dans le traitement des cardiomyopathies
  dilatées).
• En association avec les autres traitements usuels
  (IEC Pimobendane)
• Dès le stade II avant lapparition des oedèmes
• Traitement à vie (2mg/kg)
• Pour voir le RCP de Prilactone
• Pour voir lévaluation de lEMEA

91
Spironolactone résultats cliniques (1)voir le
rapport de lEMEA

• Essais multicentrique contrôlé sur 12 mois
• Chiens (11 ans dâge en moyenne) à Insuffisance
  cardiaque congestive (pathologie valvulaire mais
  peu dentre eux étaient en cardiomyopathie
  dilatée) traités au moins avec un IEC et
  éventuellement de la digoxine et du furosémide
• Les critères dexclusion ont été les traitements
  autres que ceux à base dIEC ou de digoxine, les
  chiens traités avec des AINS ou des corticoïdes
  dans les 2 semaines précédant le début de
  lessai, les chiens avec des OAP, ayant des
  insuffisances rénales ou hépatiques sévères, ou
  encore des maladies chroniques type diabète,
  Cushing etc.
• 2 groupes
• groupe1IEC furosémide placebo
• groupe2IEC furosémide Prilactone Ceva à
  2mg/kg

92
Spironolactone résultats cliniques (2)voir le
rapport de lEMEA

• Critère de jugement principal
• Principal Taux de survie
• Secondaires qualité de vie, excrétion de sodium,
  signes cliniques divers
• Résultats
• Dans le groupe PRILACTONE le taux de survie à 1
  an a été de 92 contre 77 pour les témoins ne
  recevant que le traitement standard la
  différence est proche de la signification
  statistique (p0.08) lorsque lanalyse se fait
  per protocole cest à dire sur les chiens qui
  ont suivis de façon adéquat le protocole) et elle
  est significative (p0.036) lorsque lanalyse se
  fait selon lapproche dite en  en intention de
  traiter (cest à dire en considérant tous les
  chiens enrôlés dans lessai)
• A 15 mois les taux de survie sont respectivement
  de 84 et 67 (en intention de traités)
• Diminution du risque de morbidité et de
  mortalité de 66 dans le groupe PRILACTONE par
  rapport au groupe contrôle
• Pas deffet statistiquement significatif sur la
  qualité de vie et lexcrétion du sodium

93
Spironolactone effets secondaires

• Hyperkaliémie
• Faire un bilan avant de démarrer un traitement
• Effets anti-androgéniques
• Compétition avec les androgènes sur le récepteur
  à la dihydrotestosterone sur la prostate
• Gynécomastie chez lhomme
• Atrophie réversible de la prostate chez le chien
• Troubles gastro-intestinaux rapportés chez
  lhomme mais pas le chien

94
Spironolactone toxicologie

• DL50 gt1000mg/kg par voie intragastrique chez le
  rat
• Interférence possible avec la reproduction
• Infertilité chez la femelle par défaut
  dovulation
• Décroissance de la richesse du sperme en
  spermatozoïdes
• Non mutagène non génotoxique
• Probablement non carcinogène
• Non immunotoxique
• Pas décotoxicité

95
Spironolactone toxicologie

• Dans une étude menée par voie orale à des doses
  allant jusquà 20 mg/ kg pendant 91 jours, il a
  été montré une augmentation du poids du foie pour
  la dose de 20mg/kg
• Des effets anti-androgéniques ou œstrogéniques
  (augmentation des concentrations en
  progestérone, diminution des concentrations de
  la testostérone et atrophie de la prostate) ont
  été observés même à la dose thérapeutique (2
  mg/kg/jour.

96
Spironolactone interaction médicamenteuse

• La spironolactone diminue la vitesse
  délimination de la digoxine
• Les AINS diminuent lactivité de la
  spironolactone
• Ladministration de la spironolactone avec des
  IEC peut théoriquement conduire à des
  hyperkalièmies
• Pas dinteraction démontrée avec le furosémide et
  le Pimobendane chez le chien

97
Spironolactone contre-indications

• Ne pas administrer aux animaux reproducteurs ou
  destinés à la reproduction.
• Ne pas utiliser chez les chiens souffrant d
  hypoadrénocorticisme, dhyperkaliémie ou
  dhyponatrémie.
• Ne pas associer la spironolactone aux AINS chez
  les chiens insuffisants rénaux.

98
Triamtérene Amiloride
99
Triamtérene Amiloride

• Le triamtérene (Teriam ) et lamiloride inhibent
  directement le transport electrogénique du Na
• Ce sont des adjuvants utiles à lutilisation de
  diurétiques dépléteurs de K

100
Risque dhypokaliémie

• La déplétion potassique peut-être minimisée par
• Une association avec un diurétique dépargne
  potassique
• Une Supplémentation en Potassium
• KCl est la forme préférée car le Cl est le
  principal anion éliminée avec le Na

101
Triamtérene Amiloride Toxicité

• Hyperkaliémie
• Éviter une supplémentation en K
• Ne pas utiliser avec la spironolactone (effet
  plus quadditifs)
• Attention à lassociation avec les IEC

102
Les risques de lhyperkaliémie

• Troubles du rythme fatals
• Risque accru en cas de maladies rénales
• Risques très augmenté en cas dutilisation
  dautres médicaments qui réduisent la rénine
  (Beta-bloquants, AINS,) ou qui antagonisent
  lactivité de langiotensine II (IEC)

103
Utilisation des diurétiquesrésumé
104
Défaillance rénale et syndromes néphrotiques
Diurétiques de lanse
Déterminer la bonne dose
Ajouter un Thiazidique en fonction de la
CCr lt20ml/min 2050ml/min
gt50ml/min 100200mg/day 50100mg/day
2550mg/day
Ajouter un diurétique distal
Ccr clearance à la créatinine
105
Défaillance cardiaque congestive
légère CCr gt 50ml/min
légère CCr lt 50 ml/min
Sévère
Ajouter un diurétique de lanse
Determine effective dose
Thiazidique 2550mg bid
ou
Ajouter un thiazidique selon la to
CCr lt20ml/min 2050ml/min
gt50ml/min 100200mg/jour 50100mg/jour
2550mg/jour
Ajouter un diurétique distal
Ccr clearance à la créatinine
106
Les principales interactions médicamenteuses
Diminuent la réponse aux diurétiques
AINS
IEC Beta-Bloquants Supplementation en
K Diurétiques de lépargne potassique Heparine
Hyperkalemie Induite par les diurétiques de
lépargne du potassium
Augmentation de lotototoxicité du furosémide
Substances Ototoxiques