Certificat optionnel de mdecine prventive

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Certificat optionnel de médecine préventive
Le tabac
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Le tabac objectifs

• Épidémiologie du tabac
• Conseil minimal
• Aide au sevrage

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Épidémiologie du tabac

• Le tabac, cest en France
• Un décès sur neuf ? 60 000 morts par an
• 13 millions de fumeurs quotidiens
• 29 de la population fument

Un fumeur régulier sur 2 ayant commencé de fumer
à ladolescence mourra victime du tabac
OFDT. Drogues et dépendances, 2005 Brucker G.
Tabagisme on peut être efficace. Revue du
praticien Monographie. Novembre 2004
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Risques de survenue de certaines pathologies chez
un fumeur par rapport à un non-fumeur
Le tabagisme une épidémie de maladies liées au
tabac

• Cancers Poumons, larynx x 10
• Bouche, pharynx x 6
• sophage x 3
• Vessie x 2
• Maladies cardio-vasculaires x 3
• Bronchites chroniques x 10

INSERM-SC8 1999
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Le tabagisme passif

• Lexposition passive à la fumée du tabac
  provoque une augmentation du risque
• Cancer du poumon 26
• Accidents coronariens 25
• Chez lenfant
• infections respiratoires basses 72
• Otites à répétition 48
• Mortalité 3000 morts par an

OFDT. Drogues et dépendances, 2005
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Le tabagisme une épidémie de maladies liées au
tabac
Dans lavenir

• 160 000 décès en 2025
• Décès masculins x 2
• Décès féminins x 10

CNAMTS, septembre 2000
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La fumée de tabac
Bronchites chroniques

• Irritants (acroléine)

Goudrons Hydrocarbures (benzopyrène)
Cancers
Maladies cardio-vasculaires
Oxyde de carbone Nicotine
Dépendance
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La nicotine

• Alcaloïde présent dans la feuille de tabac
• Absorbée par les muqueuses du nez et de la bouche
  et les alvéoles pulmonaires
• Transformée par le foie en cotinine
• Demi-vie très courte 2 heures

• Se fixe sur les récepteurs nicotiniques à
  lacétylcholine
• ?dans le cur contraction des artérioles
  augmentation de la PA et de la FC

• ?dans le système nerveux central
• Action anxiolytique
• Stabilisation de lhumeur
• Stimulation cognitive
• Action antalgique
• Réduction de la faim

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Test de Fagerström
Interprétation 0 3 non dépendant 4 6
dépendant 710 très dépendant

• Le matin, combien de temps après vous être
  réveillé fumez-vous votre première cigarette ?
  
• Dans les 5 minutes 3 6 à 30
  minutes 2
• 31 à 60 minutes 1 Plus de 60
  minutes 0
• Trouvez-vous quil est difficile de vous abstenir
  de fumer dans les endroits où cest interdit ?
  Oui 1 Non 0
• A quelle cigarette renonceriez-vous le plus
  difficilement ?
• A la
  première de la journée 1 A une autre 0
• Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
• 10 ou moins 0 11 à 20 1 21
  à 30 2 31 ou plus 3
• Fumez-vous à des intervalles plus rapprochés
  durant les premières heures de la matinée que
  durant le reste de la journée ?
• Oui 1 Non 0
• Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de
  devoir rester au lit presque toute la journée ?
  
• Oui 1 Non 0

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Test de Fagerströmsimplifié
Interprétation 0 2 non dépendant 3 4
dépendant 5 6 très dépendant

• Le matin, combien de temps après vous être
  réveillé fumez-vous vôtre première cigarette ?
  
• Dans les 5 minutes 3 6 à 30
  minutes 2
• 31 à 60 minutes 1 Plus de 60
  minutes 0
• Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en
  moyenne ?
• 10 ou moins 0 11 à 20 1
• 21 à 30 2 31 ou plus 3

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Schéma de lévolution naturelle du tabagisme
Motivation
ENVISAGE DARRETER Fumeur indécis
DECIDE DESSAYER
Préparation
Maturation
ESSAIE DARRETER
Aide au sevrage
Action
Conseil minimal
ARRETE
RECOMMENCE
Fumeur heureux
Maintenance
NE RECOMMENCE PAS
Daprès J. Prochaska et M. Raw
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Le conseil minimal

• ? Demander systématiquement
• à chaque patient
• sil est fumeur et sil envisage darrêter

• Pour tous les patients
• Par tous les médecins
• 2 à 5 darrêt soutenu
• 200 000 fumeurs arrêteraient chaque année en
  France

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Aide au sevrage
Environnement
Besoin psychologique
Besoin physique
Substituts Nicotiniques
Thérapie cognitivo-comportementale
Bupropion
Varénicline
AFSSAPS Stratégies thérapeutiques aide à larrêt
du tabac. Mai 2003 Brucker G. Tabagisme on peut
être efficace. Revue du praticien Monographie. N
17 du 15 Novembre 2004 Lagrue G. Arrêter de fumer
? Ed O.Jacob, 2000
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Les substituts nicotiniques

• Les patch de 10, 20 ou 30 cm2
• (7, 14 , 21 mg ou 5, 10 , 15 mg)
• Meilleure observance ( niveau de preuve II)
• Les gommes à mâcher 2 ou 4 mg
• Les comprimés sub-linguaux ou à sucer
• Inhalateur 10 mg
• Association possible avec la cigarette
• Remboursés 50 par an par la Sécurité Sociale
• Coût 50 euros par mois environ

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Traitement nicotinique de substitution

• Durée du traitement 6 semaines à 6 mois (accord
  professionnel)
• Prise en charge psychologique associée augmente
  labstinence (niveau de preuve II)
• Possibilité dassocier 2 substituts
  nicotiniques chez patients très dépendants (grade
  B)
• Association possible avec la cigarette
• Pas dassociation avec le bupropion (grade C)

Afssaps Stratégies thérapeutiques médicamenteuses
et non médicamenteuses de laide à larrêt du
tabac. Mai 2003
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Le bupropion

• Zyban LP 150 mg 100 les 60 cp
• 1 puis 2 cp par jour pendant 7 à 9 semaines
• à au moins 8 h dintervalle
• CI ? trouble convulsif, tumeur du SNC, sevrage
  dalcool ou de benzo. en cours, trouble psy
  (trouble bipolaire, anorexie, boulimie),
  insuffisance hépatique
• Effets secondaires ? nombreux insomnie

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La varénicline

• Champix 0,5 et 1 mg
• Agoniste partiel des récepteurs à acétylcholine
• 0,5 mg puis 2 mg par jour
• Traitement 12 à 24 semaine
• Effets secondaires Nausées et rêves anormaux
• 140 par mois

La Revue Prescrire Mai 2007
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Les thérapies cognitivo-comportementales

• Apprentissage de stratégies qui favorisent
  larrêt du tabac et le maintien de labstinence
  tabagique
• Multiplient par 2 le taux dabstinence à 6 mois
• Nécessite un apprentissage spécifique

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Quels moyens thérapeutiques ont démontrer une
efficacité ?

• Traitement nicotinique de substitution (niveau de
  preuve I)
• Bupropion (niveau de preuve I)
• Thérapies cognitivo-comportementales (niveau de
  preuve I)

Afssaps Stratégies thérapeutiques médicamenteuses
et non médicamenteuses de laide à larrêt du
tabac. Mai 2003
20
Thérapeutiques non recommandées

• Clonidine, antidépresseurs tricycliques,
  buspirone
• Anorexigène, bêta-bloquants, Nicoprive ,
  homéopathie, benzodiazépines
• Acupuncture, mésothérapie, auriculothérapie,
  cigarettes sans tabac, hypnose, laser

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Stratégie thérapeutique daide à larrêt du tabac

• Évaluer la position du sujet face au tabagisme
• Évaluer la dépendance tabagique
• Rechercher des psychiatriques anxieux ou
  dépressifs
• Rechercher dautres addictions alcool
  (co-dépendance), cannabis, médicaments
• Examen clinique général
• Les marqueurs biologiques (cotinine, CO expiré ?
  plutôt non)

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Stratégie thérapeutique daide à larrêt du tabac

• Conseil minimal
• Substituts nicotiniques (bon rapport
  bénéfice/risque)
• Soutien psychologique
• Suivi prolongé (grade A) au moins 6 mois

Afssaps Stratégies thérapeutiques médicamenteuses
et non médicamenteuses de laide à larrêt du
tabac. Mai 2003
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Les nouveautés

• Larrêt progressif du tabac en associant
• ? Substituts nicotiniques et cigarettes (1)
• Décret du 15 novembre 2006 renforce les mesures
  de la loi Evin de 1991 (2)

(1) Afssaps Stratégies thérapeutiques
médicamenteuses et non médicamenteuses de laide
à larrêt du tabac. Mai 2003 (2)http//www.legifra
nce.gouv.fr/
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Peut-on proposer des substituts nicotiniques à

• Une femme enceinte
• Oui
• Une femme qui allaite
• Oui
• Un fumeur qui va continuer de fumer
• Oui
• Un patient coronarien
• Oui (grade B)
• Un patient âgé de plus de 65 ans
• Oui (grade B)

AFSSAPS. Recommandation de bonne pratique. Les
stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non
médicamenteuses de laide à larrêt du tabac. Mai
2003
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En conclusion, le tabac cest

• Une épidémie de maladies liées au tabac.

• Une augmentation de la mortalité dans 20
  ans
• la mortalité féminine x 10

• Une dépendance à la nicotine.

• Le conseil minimal pour TOUS les fumeurs

• Une aide au sevrage physique avec des substituts
  nicotiniques, un suivi programmé et prolongé
• avec prise en compte de la dépendance
  psychologique
• et du contexte environnemental.

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Bibliographie et sites Internet

• Observatoire français des drogues et des
  toxicomanies. Drogues et dépendances
  Indicateurs et tendances 2005, OFDT, Paris, 2005
  www.drogues.gouv.fr
• HAS Haute Autorité de Santé www.has-sante.fr
• BEH Bulletin épidémiologique hebdomadaire
• www.invs.sante.fr
• INPES Institut national de prévention et
  déducation pour la santé
  www.inpes.sante.fr
• Portail des agences sanitaires www.sante.fr