Exemple dun pharmacien dtach dans un service : y atil une valeur ajoute dans lexpertise pharmaceutiq

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Exemple dun pharmacien détaché dans un service
y a-t-il une valeur ajoutée dans lexpertise
pharmaceutique ?

• Journée-débat du 11 mars 2009
• Faculté de Pharmacie Université Paris Descartes

Dr Pierrick Bedouch CHU Grenoble
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Expérience du CHU de Grenoble

• Hôpital universitaire de 2240 lits
• 1994-2003
• développement de lactivité de pharmacie clinique
  
• en parallèle de linformatisation du circuit du
  médicament
• ? 1 interne en pharmacie intégré par service
  informatisé
• 1905 lits en circuit du médicament informatisé
• CristalNet
• Système global prescription ? dossier patient
• 2009
• 12 internes en pharmacie à plein temps en unités
  de soins
• gériatrie, cardiologie, néphrologie,
  infectiologie, rhumatologie, pneumologie,
  diabétologie, onco-hématologie, médecine interne
  neurologie
• 1 pharmacien mi-temps en néphrologie
• ? 2008-2011 2 pharmaciens seniors détachés en
  pôle clinique (Hémato-oncologie Médecine Aiguë
  Communautaire)

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Les missions du pharmacien clinicien

• Réduire liatrogénie médicamenteuse
• Sécurisation du circuit des médicaments
  (informatisation, armoires sécurisées, délivrance
  nominative)
• Développement de la pharmacie clinique
  (observation pharmaceutique, validation des
  prescriptions, éducation thérapeutique)
• Réduire les coûts médicamenteux et générer des
  ressources

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Pôle de Médecine Aiguë Communautaire
Antenne Satellite Pneumologie/Infectiologie
(73 lits 20 lits
hospit semaine)
2 Armoires sécurisées Réanimation médicale (18
lits)
1,5 ETP Préparateur en Pharmacie
0,30 ETP Préparateur en Pharmacie
2 externes Pharmacie
1 externe Pharmacie
2 externes Pharmacie
2 externes Pharmacie
1 externe Pharmacie
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Les activités de pharmacie clinique

• Services centralisés
• Evaluation de lutilisation des médicaments
• Formation des personnels de santé
• Information sur le médicament
• Pharmacovigilance/ Centre anti-poison
• Recherche clinique

• Services décentralisés
• Gestion des effets indésirables
• Consultation de pharmacocinétique
• Suivi thérapeutique
• Management des protocoles thérapeutiques
• Participation à léquipe de nutrition parentérale
• Conseil au patient (éducation)
• Participation à léquipe de réanimation
• Participation aux visites des médecins
• Historique médicamenteux à ladmission
• (Bond, Pharmacother 1999)

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Les activités de pharmacie clinique

• Services centralisés
• Evaluation de lutilisation des médicaments
• Formation des personnels de santé
• Information sur le médicament
• Pharmacovigilance/ Centre anti-poison
• Recherche clinique

• Services décentralisés
• Gestion des effets indésirables
• Consultation de pharmacocinétique
• Suivi thérapeutique
• Management des protocoles thérapeutiques
• Participation à léquipe de nutrition parentérale
• Conseil au patient (éducation)
• Participation à léquipe de réanimation
• Participation aux visites des médecins
• Historique médicamenteux à ladmission
• (Bond, Pharmacother 1999)

• 4 services décentralisés efficaces sur la
  mortalité, liatrogénie médicamenteuse et les
  coûts (Bond, Pharmacother 2007)

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Analyse des erreurs médicamenteuses CREX
Education thérapeutique
Pharmacovigilance / Pharmacologie
Gestion des médicaments de lunité
Cliniciens référents gestion des protocoles
Pharmacien dofficine et médecin traitant
Information personnel soignant
Participation aux staffs médicaux et soignants

• Pharmacie centrale
• Centre dinformation
• Dispensation patient ambulatoire
• Gestion des essais cliniques
• - Suivi pharmacologique
• Comité du médicament

Validation prescriptions
Observation pharmaceutique (historique
médicamenteux)
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Impact de lanalyse pharmaceutique en unité de
soins par les internes

• Internes en médecine 91
• Mode de transmission des IP
• Informatique 57 (n257)
• Orale 43 (n191)
• Interventions transmises oralement
• 33 formulées au cours de la visite médicale
  (62/191)

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Analyse des interventions pharmaceutiques (N
448)
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Analyse univariée des caractéristiques associées
à lacceptation des prescripteurs (N410)
Acceptation augmentée
Médecin senior
0,15
Intervention pharmaceutique - adaptation
posologique - suivi thérapeutique -
optimisation de ladministration
0,82
2,69
1,73
13,88
Transmission orale
11,20
Transmission au cours de la visite médicale
1
0,1
30
11
Analyse pharmaceutique par les internes en
pharmacie

• Efficacité de la communication pharmacien /
  médecin
• Transmission orale gt informatique
• Insuffisance des logiciels de prescription et de
  validation dordonnances
• Supériorité de la transmission au cours de la
  visite médicale
• Nécessité dune présence des pharmaciens en
  unités de soins
• Effet grade
• Tenir compte de la spécificité de la prescription
  en CHU (interne gt senior)
• Senioriser lactivité pharmaceutique en
  sinspirant du modèle médical

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Modèle de pharmacie clinique seniorisé

• Prendre le temps de recenser les besoins des
  cliniciens, soignants et patients (minimum 1 an)
• Activité clinique propre ciblée sur les cas
  complexes et nécessitant un suivi (éducation
  thérapeutique, suivi des greffés et HTAP)

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En pratique
Observation pharmaceutique Etudiant pharmacie
Pharmacovigilance Interne/ PHARMACIEN
Analyse prescriptions INTERNE/ Pharmacien
Education thérapeutique Interne AVK,
aérosols PHARMACIEN HTAP, greffés, BPCO
Médecins, Soignants
Participation à la visite médicale Etudiant /
Interne Pharmacien de façon ciblée
Information sur le médicament Interne/Pharmacien
Conseils de sortie Etudiant/Interne
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Expertise dun pharmacien seniorExemple du suivi
des greffés pulmonaires

• Hospitalisation de jour Bilan de greffe (Lundi)
• Suivi déducation thérapeutique
• Analyse prescription ? historique médicamenteux
  IAM
• Participation à la visite médicale

• Hospitalisation dun nouveau greffé
• Observation pharmaceutique
• Analyse prescription ? IAM
• Education thérapeutique initiale

• Réunion hebdomadaire (Jeudi)
• pneumologues, IDE coordinatrice, diététiciennes,
  psychiatre, pharmacien
• Analyse multidisciplinaire des dossiers
• Expertise pharmaceutique IAM, adaptation
  immunosuppresseurs, notification
  pharmacovigilance, information sur le médicament,
  protocolisation

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La formation

• Au quotidien, selon les attentes médicales
• Internes
• Mixte pharmacien/médecins
• Classeur de liaison (objectifs pédagogiques,
  procédures et principales problématiques)
• Compagnonnage renforcé en début de semestre
• Validation par Mise en Situation Professionnelle
  des étudiants
• Analyse dun cas en vrai non connu
• en présence du pharmacien et de linternequi se
  forme aussi
• Reconfiguration des Enseignements Coordonnés
• Identification des problématiques importantes
• Sollicitation des cliniciens
• Formation du pharmacien senior ?

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Cercle vertueux
Pré-requis qualité organisationnelle du circuit
du médicament