Gyn

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Gynécologie Obstétrique en situation précaire

• C.Olivier
• 13/02/2013

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Plan

• Mortalité maternelle
• Spécificités obstétricales
• Hémorragies de la délivrance
• Eclampsie
• Ruptures utérines
• Fistules obstétricales
• Paludisme
• Spécificités gynécologiques
• Infections
• Mutilations génitales féminines
• CAT devant des métrorragies
• Conclusion

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Mortalité maternelle

• 1 femme dans le monde meurt toutes les 2 minutes
  des complications de la grossesse ou de
  laccouchement 290000 femmes.
• En 1990, 1 femme / minute.
• 10 millions de femmes par an souffrent de
  lésions, dinfection ou de maladies liés à une
  grossesse ou un accouchement.

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Statistiques sanitaires mondiales OMS 2012
5
Mortalité maternelle -2-
8
12
13
15
25
OMS 2012
6
Mortalité maternelle

• Améliorer la santé maternelle est lun des huit
  objectifs du Millénaire pour le développement
  (OMD) adoptés par la communauté internationale en
  2000. Dans le cadre du cinquième objectif, les
  pays se sont engagés à réduire de trois quarts la
  mortalité maternelle entre 1990 et 2015. Depuis
  1990, les décès maternels ont reculé de 47 à
  léchelle mondiale.

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Mortalité maternelle -2-

• Une assistance qualifiée à l'accouchement est la
  condition première de la lutte contre la
  mortalité maternelle.

M.-H. Bouvier-Colle. Mortalité maternelle. EMC -
Obstétrique 20111-10 Article 5-082-D-10.
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Hémorragie de la délivrance

• Assurer une bonne tonicité utérine
• Délivrance dirigée
• Examen du placenta,
• ? Révision utérine (asepsie)
• Massage utérin
• Sutures déchirures vaginales
• Sondage vésical
• Cytotec 2 comprimés en intra rectal

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Hémorragie de la délivrance -2-

• Sac de sable, traction sur le col voire torsion à
  laide de 2 pinces de Pozzi
• Méthodes chirurgicales
• HO-CHO
• Triple ligature vasculaire
• Hystérectomie dhémostase

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(No Transcript)
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Ligature vasculaire selon Tsirulnikov 55. 1.
Ligature des ligaments utéro-ovariens 2.
ligature des ligaments ronds 3. ligature des
artères utérines.
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Infections et grossesse - Paludisme

• Principal FdR de gravité dun paludisme évolutif.
  Risque de neuropaludisme augmenté.
• Pour les femmes vivant en zone endémique,
  prophylaxie par chloroquine ou Fansidar.(port
  manches longues, pantalons, moustiquaires,
  répulsifs).
• Au Burkina Faso,
• Ttt curatif sur 3 jours
• 6 comprimés de chloroquine de 100 mg J1 et J2
• 3 comprimés de chloroquine de 100 mg J3.
• 300 mg /sem jusquà 45 jours après laccouchement
• TTT curatif
• Chloroquine J1et J2 10mg/kg puis J3 5mg/kg
• Quinine 1à2g/j en IV ou IM
• Cas particulier de laccès pernicieux
• Chlorhydrate de quinine 24mg/kg/j en 3 prises IV
  puis PO pendant 7 jours
• Prévention de lhypoglycémie (infectionquinine)
  G5 ou G10 (dextro/h)
• Diazépam 5 à 10mg/24h
• Antipyrétique

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Infections et grossesse - Paludisme

• Lors de l'accouchement
• éviter toute excoriation cutanée sur le fœtus,
  qui pourrait être une porte d'entrée pour
  l'hématozoaire
• éviter de traire le cordon, ce qui pourrait
  favoriser le passage des hématozoaires du
  placenta vers le fœtus
• prélever du sang du cordon pour analyse
  sérologique, si les conditions d'équipement le
  permettent
• faire une goutte épaisse et un frottis sanguin à
  partir d'une ponction au talon du nouveau-né
• faire un frottis de sang placentaire et prélever
  un fragment de placenta pour l'étude
  anatomopathologique
• en cas de paludisme congénital, il faut traiter
  l'enfant dès la naissance, par Nivaquine en
  sirop 25 mg/kg à répartir en 3 jours(j1 10
  mg/kg j2 10 mg/kg j3 5 mg/kg.

Bibiane Kone, Robert Guiguemde, Charlemagne
Ouedraogo. Affections tropicales et grossesse.
EMC - Obstétrique 20021-17 Article 5-043-A-40.
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Prééclampsie et Eclampsie

• TA gt14/9, Pu/24h gt 3g/24h
• Risque de morbi-mortalité fœtale et maternelle
• Traitement anti-hypertenseur
• Corticothérapie maternelle à visée fœtale
• Naissance

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Proposition d'un schéma de surveillance des patientes ayant une prééclampsie, à adapter en fonction de la sévérité
Maternelle  Maternelle 
Clinique        Contrôle de la pression artérielle toutes les 4 heures sauf la nuit ou HTA sévère (gt 160/110 mmHg) 
Clinique        Recherche quotidienne des signes fonctionnels céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique à type de  barre , réflexes ostéotendineux, métrorragies 
Clinique        Contrôle quotidien du poids 
Clinique        Mesure quotidienne de la diurèse 
Biologique    Bilan biologique sanguin tous les 2 jours hémoglobine, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, aspartate aminotransférase (ASAT), lactate déshydrogénase (LDH), bilirubine totale 
Biologique    Quantifier la protéinurie des 24 heures tous les 2 jours (non nécessaire si la prééclampsie est sévère) 
B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de
la prééclampsie. EMC Obstétrique 20061-14
(Article 5-036-A-20)
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Proposition d'un schéma de surveillance des patientes ayant une prééclampsie, à adapter en fonction de la sévérité
Fœtale 
Rythme cardiaque fœtal, 2 ou 3 fois par jour  Évaluation quotidienne des mouvements actifs  Échographie 2 fois par semaine  - estimation semi-quantitative de la quantité de liquide amniotique  - doppler des artères ombilicales  Biométrie toutes les 2 semaines 
B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de
la prééclampsie. EMC Obstétrique 20061-14
(Article 5-036-A-20)
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Critères définissant la prééclampsie sévère. (Un seul de ces critères associé à la prééclampsie suffit)
Maternels 
Une pression artérielle systolique   160 mmHg ou une pression artérielle diastolique   110 mmHg  Une éclampsie  Un œdème aigu pulmonaire  Des céphalées ou des troubles visuels persistants  Une barre épigastrique ou une douleur de l'hypocondre droit persistantes  Une oligurie lt 500 ml/24 heures  Une protéinurie des 24 heures   5 g  Une créatinine sérique élevée (   120  mol/l),  Des transaminases sériques élevées (ASAT gt 2 fois la normale)  Une hémolyse  présence de schizocytes, ou des LDH gt 600 U/l, ou bilirubine totale   1,2 mg/dl  Une thrombopénie (lt 100 000/  l) 
Fœtaux 
Un retard de croissance intra-utérin sévère  Un oligoamnios 
B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de
la prééclampsie. EMC Obstétrique 20061-14
(Article 5-036-A-20)
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Ruptures utérines

• En Afrique subsaharienne, 3 des accouchements
  gt50 sur utérus sain.
• FdR
• Ruptures spontanées
• Dystocie dynamique ( le soleil ne doit jamais se
  coucher deux fois sur un travail )
• Parité et réduction de lintervalle entre les
  grossesses lt18mois
• Faible niveau socio-économique
• Ruptures provoquées
• Utérotoniques
• Traumatisme

Mamourou Koné, Samba Diarra. Ruptures utérines au
cours de la grossesse. EMC - Obstétrique 19951-0
Article 5-080-A-10.
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Ruptures utérines -2-

• Spécificité de prévention dans les pays en voie
  de développement
• Réorganisation et réhabilitation des structures
  sanitaires
• Education sanitaire des populations
• Mise en œuvre d'une politique de planification
  familiale

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Fistules obstétricales

• Dans les pays défavorisés, 0.32 des
  accouchements 5000 nouveaux cas /an dans les 13
  pays dAfrique francophone.
• Spontanées dans 80 à 90 des cas,
• Dystocie mécanique
• Anomalies tissulaires vulvo-vaginales (
  hypoplasie vaginale (lt15ans), séquelles de
  mutilations traditionnelles, suite dinfections
  pelviennes ou vésicales
• Organisation des accouchements (transfert
  secondaire, conditions de transfert)
• Traumatiques 10 à 15 (forceps, césarienne)
• Cause dexclusion sociale, daménorrhée et
  dinfertilité, datrophie vaginale et
  dinfections chroniques.
• Chirurgie réparatrice possible

Henri-Jean Philippe, François Goffinet, Eustase
Jancky, B Traoré. Fistules obstétricales. EMC -
Obstétrique 19961-0 Article 5-078-C-10.
21
Gynécologie

• Problèmes posés
• Pas daccès à contraception ni planning familial
• MST/Sida
• Pas de dépistage des cancers gynécologiques

22
(No Transcript)
23
Infections génitales

• Incidence annuelle mondiale 330 millions de cas
  /an
• Prise en charge syndromique des IST.

Guide pour la prise en charge des IST OMS-
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Infections génitales -2-

• Prise en charge globale de santé publique
• Promouvoir les pratiques sexuelles à moindre
  risque, Mise en place de programmes
  preservatifs
• Promotion des comportements favorables au recours
  aux soins
• Traiter les partenaires.
• Mettre au point des protocoles standardises
  adaptes aux caracteristiques locales de
  lepidemiologie et de la sensibilite aux
  antimicrobiens.

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Infections génitales -3-

• Ulcérations génitales
• Traitements syndromiques recommandes
• traitement de la syphilis /-
• traitement du chancre mou sil est courant
• traitement du granulome inguinal sil est courant
• traitement du LGV sil est courant
• traitement de linfection a HSV2

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Guide de prise en charge des IST OMS
27
Guide de prise en charge des IST OMS
28
Infections génitales -4-

• Ecoulement vaginal
• Très mauvais facteur prédictif dinfection
  cervicale à C.Trachomatis ou N.Gonorrhae
• A traiter si prévalence importante.
• Traitements syndromiques recommandes
• traitement des infections a Trichomonas
  vaginalis
• traitement de la vaginose bacterienne /-
• traitement des infections a Candida albicans

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INFECTION CERVICALE
Guide de prise en charge des IST OMS
30
INFECTION VAGINALE
Guide de prise en charge des IST OMS
31
Guide de prise en charge des IST OMS
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Infections génitales -5-

• Douleur abdominale basse
• traitement en dose unique de la gonococcie non
  compliquee (ceftriaxone)
• doxycycline, 100 mg PO, 2x/j, ou tetracycline,
  500 mg PO, 4x/j, 14 j
• metronidazole, 400500 mg PO, 2X/j, 14j

33
Guide de prise en charge des IST OMS
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Mutilations génitales féminines

• Pratiques rituelles, traditionnelles, dénuées de
  toute implication religieuse, qui consistent à
  mutiler de façon irréversible les organes
  génitaux féminins affectant la santé des femmes
  et des enfants.
• Code pénal acte de torture et de barbarie

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Mutilations génitales féminines -2-

• 130 millions de femmes avec mutilations génitales
  féminines.
• 120 millions en Afrique, soit 1/3 de la
  population féminine.
• 98 des Egyptiennes sont excisées.
• 3 millions de nouveaux cas/an 6 fillettes/min
  dans le monde.
• 30 000 femmes/an en France, 35 000 femmes
  menacées de lêtre.

36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
Classification OMS

• Type I sunna circoncision féminine  excision
  du prépuce, avec ou sans excision partielle ou
  totale du clitoris
• Population Indonésie, Malaisie
• (population musulmane)

39
Classification OMS

• Type II (80) excision du clitoris, avec
  excision partielle ou totale des petites lèvres
• Population Afrique subsaharienne

40
Classification OMS

• Type III (15) infibulation ou excision
  pharaonique, excision partielle ou totale des OGE
  et suture/rétrécissement de lorifice vaginal
• Population corne Africaine, Egypte

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Classification OMS

• Type 4 - perforation ou scarification du
  clitoris et/ou des petites lèvres,
• - cautérisation du clitoris,
• - introduction de substances
  corrosives ou de plantes dans le vagin,
• - épisiotomie coutumière
  

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Histoire

• Date dapparition inconnue, coutume païenne du
  temps des pharaons.
• Lorigine géographique serait la région du
  Haut-Nil.
• Certaines femmes romaines étaient infibulées pour
  préserver leur virginité.
• Au Moyen-Age, ceinture de chasteté sous forme
  danneaux de fer traversant les lèvres et la
  vulve.
• À Londres en 1865, ttt de lhystérie et de
  lépilepsie.

43
Rituel

• Rite millénaire permet de devenir femme et dêtre
  acceptée dans la communauté
• Pour les dogons du Mali, par exemple, le récit
  des origines veut que l'être humain en venant au
  monde soit à la fois mâle et femelle. Chez le
  garçon, la féminité siégerait dans le prépuce,
  chez la fille, la masculinité dans le clitoris.
  Les mutilations sexuelles supprimeraient cette
  androgynie originelle l'excision supprimerait
  la virilité de la femme alors que la circoncision
  viserait à l'augmenter chez l'homme.

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Rituel

• Les femmes non-excisées sont impures et sont
  incapables de maîtriser leurs pulsions sexuelles
• Le clitoris peut empoisonner lhomme ou le bébé à
  la naissance
• Le clitoris retient le pénis prisonnier
• La pénétration est impossible chez les
  non-excisées.
• Les mutilations rendent la femme plus féconde.

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Procédure

• Jf maintenue jambes écartées (femmes adultes ou
  attaches)
• Exciseuse/prêtresse/forgeronne saisit clitoris
  avec doigts ou pince à bois et le tranche avec
  poignard/rasoir/morceau de verre ou de
  bois/pierre dans incantations des assistantes
• /- suture des gd lèvres avec épines dacacia ou
  accolement par immobilisation en adduction des MI
  de la jf pdt 15-20j pertuis vulvaire maintenu
  perméable par insertion dun bout de bois dans la
  plaie
• Pansementbeurre, bouse de vache, mixture végétale

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Complications immédiates

• Douleur suraiguë choc neurogénique, mouvements
  de défense, blessures supplémentaires.
• Hémorragie anémie, collapsus, décès.
• Infections aiguës locales ou générales.
• Transmission du VIH.

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Complications secondaires

• Accolement des petites lèvres.
• Cicatrice chéloïde.
• Kystes épidermiques.
• Névrome du nerf dorsal du clitoris.
• Complications après infibulation gêne à
  lécoulement des urines ( IU, IR), des règles (
  infection, dysménorrhée, stérilité).
• Complications psychologiques anxiété,
  dépression, trouble de la sexualité.
• Complications obstétricales, majeures après
  infibulation.

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CAT devant une hémorragie dorigine génitale
49
CAT devant une hémorragie dorigine génitale

• Interrogatoire
• Âge
• Antécédents obst, gyn, med, chir. TT habituel
• DDR
• Abondance

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Hémorragies génitales -2-

• 1. GROSSESSE ?
• Éléments cliniques (tension mammaire, utérus augm
  de volume, col rosacé sous spéculum)
• GEU ? FCS ? G évolutive ?
• ?1.1 GEU ? Intervention chirurgicale
• 1.2 FCS hémorragique ? Aspiration au bloc
  opératoire (vacurette seringue 50cc en
  aspiration)
• G évolutive ? Expectative

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Hémorragies génitales -3-

• 2. Période dactivité génitale
• Salpingite/Endométrite (fièvre, douleurs pelv)
• Utérus myomateux, polypes
• Méno/métrorragies fonctionnelles ? lutenyl
  (nomegestrol) 3cp/j pendant 48h puis lutenyl 1cp
  / j 10 à 15 jours. Exacyl ( ac tranexamique)
  500 à 1000mg/j

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Hémorragies génitales -4-

• En ménopause
• Cancer de lendomètre

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Hémopéritoine

• GEU
• Ruptures utérines

54
CONCLUSION

• Nous ne sommes que des hôtes de passage !
• Sadapter et comprendre les coutumes locales.
• Adapter la médecine quon connaît à la situation.

55
CONCLUSION

• En Gynécologie-Obstétrique, 2 maîtres mots
• PLANIFICATION
• ORGANISATION