Rhumatologie

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Rhumatologie

• Corinne Jerphanion
• Cédric Romand
• UVP, 2 décembre 2003

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Rappels sur linflammation
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Définition et caractéristiques

• Réaction de défense de lorganisme
• 4 signes caractéristiques chaleur, rougeur,
  douleur, gonflement
• Suite détapes intégrées faisant appel à des
  médiateurs solubles et des cellules effectrices
• Phénomène utile et limité dans le temps

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Le déroulement inflammatoire

• Stade dinitiation
• Libération de médiateurs
• Stade vasculaire
• Modification de la perméabilité et œdème
• Stade dinfiltration cellulaire
• Migration des cellules immunitaires et émission
  denzymes lytiques et de radicaux libres oxygénés
• Stade de reconstruction
• Cicatrisation par les fibroblastes et la
  sécrétion de matériaux du tissu conjonctif

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blessure
Relâche de médiateurs chimiques
Adhésion des leucocytes
vasodilatation
Augmentation du débit sanguin dans les
capillaires
Afflux de cellules activées
Augmentation perméabilité vasculaire
Passage deau dans les compartiments
extra-vasculaires oedème
Augmentation de pression hydrostatique dans les
petits vaisseaux
TNF
chaleur
rougeur
gonflement
douleur
fièvre
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Médicaments anti-inflammatoires
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Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Effets favorables sur linflammation par
• Réduisent laugmentation de la perméabilité
  capillaire
• Inhibent /- les effets des divers médiateurs
  inflammatoires
• Diminue la migration des polynucléaires et des
  macrophages
• Effet limité sur les phénomènes tardifs
  nempêche pas la formation du tissu de
  granulation au niveau de la synoviale, qui
  détruit le cartilage et los sous-jacent

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Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Action par leurs effets sur les prostaglandines,
  notamment sur la série E, synthétisée lors des
  lésions cellulaires
• Les prostaglandines sont lipides à 20 atomes de
  carbone, synthétisés lors dune inflammation (pas
  de réserve)
• Les PG sont impliqués dans tous les signes
  cliniques de linflammation
• Linhibition se fait au niveau de la
  cyclooxygénase (COX)

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Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Phospholipides membranaires
Indométacine corticoïdes
phospholipases
Ac arachidonique
cyclooxygénases
AINS
PG G2
peroxydase
PG H2
Thromboxane (TX)
Autres PG
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Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Deux isoformes de COX
• Action sur lisoforme COX 1 à lorigine des
  nombreux effets indésirables communs aux AINS

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Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Effets indésirables communs
• Irritation du tractus gastro-intestinal
• Inhibition agrégation plaquettaire et trouble de
  lhémostase
• Phénomène de sensibilisation
• Néphrotoxiques
• Contre-indications communes
• Ulcère gastro-duodénal en évolution
• Insuffisance rénal et hépatique sévères
• Grossesse (1er et 3ème semestre) et allaitement
• Allergie connue aux AINS apparentés

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Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Interactions majeures
• Anticoagulants oraux
• Héparine
• Ticlopidine (antiagrégant plaquettaire)
• Sulfamides hypoglycémiants
• Méthotrexate
• Uricosuriques
• Anti-hypertenseurs
• alcool

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Les salicylés

• Analgésique,antipyrétique, anti-inflammatoire et
  uricosique à fortes doses, antiagrégant
  plaquettaire à faible dose
• Nombreux autres effets indésirables
  respiratoire, acido-basique, hépato-rénal,
  glandes endocrines, fer des GR, tractus digestif
  et neurologique
• C.I supplémentaires maladies hémorragiques,
  anti-vitamines K et méthotrexate

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Les pyrazolés

• Phénylbutazone (butazolidine)
• Activité anti-inflammatoire plus forte que
  laspirine, mais action analgésique moindre
• Inducteur des enzymes microsomiales, doù de
  nombreux effets indésirables et une utilisation
  qui ne devrait pas dépasser 15 jours
• Les plus néphrotoxiques
• Cytotoxicité sanguine
• Toxicité cardio-vasculaire
• Effet tératogène

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Les indoliques et dérivés

• Chef de file indométacine (indocid)
• Indométacine effet sur le SNC (céphalée à
  psychose)
• Sulindac (arthrocine) ne présente pas
  dinteraction sur la synthèse rénale de
  prostaglandine utilisé chez les insuffisants
  rénaux et les hypertendus

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Les arylcarboxyliques

• Ibuprofène (brufen, nureflex), acide
  tiaprofénique (surgam), diclofénac
  (voltarène))
• meilleure tolérance que les autres pour
  libuprofène et le diclofénac

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Les anthraniliques ou fénamates

• Chef de file acide niflumique (nifluril)
• Activité anti-inflammatoire plus faible
• Limité à la phase aiguë

Les oxicams

• Piroxicam (feldène, brexin)
• Longue ½ vie 1 ou 2 prise(s) pas jour

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Développement des AINS

• COX 2 sélectif
• Effets indésirables identiques mais plus rares
• nimésulide (Nexen) et rofecoxib (Vioxx)
• Hépatotoxique (CI)
• CI enfant

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Les glucocorticoïdes

• Action sur les vaisseaux réduction de la
  perméabilité membranaire.
• Action sur les cellules effet antiprolifératif
  lymphocytes, macrophages, polynucléaires,
  synoviocytes.

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Les glucocorticoïdes

• CI
• certaines viroses (herpès, zona, hépatite)
• états infectieux ou mycosiques non contrôlés
• ulcère gastro-duodénal
• cirrhose
• goutte
• état psychotique.
• ? Pas de CI absolues pour une corticothérapie
  brève.

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Les glucocorticoïdes

• PE
• pas de surveillance particulière pour une
  corticothérapie brève (lt10 jours)
• possibilité de rebond en cas darrêt brutal dun
  ttt prolongé.
• régime associé riche en protides, Ca, K
  (adjonction éventuelle) et pauvre en lipides et
  glucides.
• grossesse, allaitement (passage dans lait
  maternel)

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Les glucocorticoïdes

• EI
• effets sur les métabolismes
• hydrominéral rétention sodéerétention hydrique
  et chlorures
• glucidique hyperglycémie
• lipidique dépôts adipeux, obésité
  facio-tronculaire
• protéique catabolisme, hyperuricémie
• ostéoporose
• troubles digestifs ulcères
• effet immunodépresseur réveil dinfections
• troubles psychiques euphorie, excitation

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Les glucocorticoïdes

• IM
• association déconseillée
• médicaments entraînant des torsades de pointe
  (hypokaliémiants)
• associations à utiliser avec précautions
• salicylés
• anticoagulants (risque hémorragique)
• antidiabétiques et insuline (? glycémie)
• inducteurs enzymatiques
• vaccins vivants atténués (risque de maladie
  généralisée)

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Cas clinique sciatique

• Mr B, 55 ans, 75 kg, est hospitalisé pour une
  sciatique hyperalgique droite.
• Avant son entrée, il était traité par des
  antalgiques et un corticoïde par voie orale
• Skénan LP 30mg 1 gél matin et soir
• Actiskénan 20mg 1 cp ttes les 4 heures
• Solupred 20mg 4 cp / jour
• Ce ttt a été peu efficace.
• Son médecin veut éliminer le risque dune hernie
  discale.
• Ses antécédents sciatique bilatérale, lombalgie
  chronique.

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Cas clinique lordonnance

• Solumédrol inj (IV)
• 120mg/jour les 2 premiers jours,
• puis 80mg/jour les 2 jours suivants,
• et 60mg/jour les 2 suivants.
• Skénan LP gélule 40mg matin et soir.
• Actiskénan 2Omg cp toutes les 4 heures.
• Lovenox 4000UI/0,4ml inj (SC) 1 seringue/jour.
• ( plaquettes OK et clairance créatinine lt
  30ml/mn)
• Myolastan cp ½ cp le matin et 1 cp le soir.
• Mopral 20mg gel 1 gél le soir.
• Forlax 2 sachets le matin.
• Eductyl suppo 1 le matin en cas de
  constipation.

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Cas clinique analyses complémentaires

• Hypoprotéinémie et hypoalbuminémie.
• Glycémie 6,1 mmol/l gt 5,8 mmol/l
• ? surveillance de la glycémie capillaire
  jusquà stabilisation.
• Transaminases ALAT 182UI/l gt 48UI/l.
• Glutamyl-transpeptidase 76UI/l gt 42UI/l.

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Cas clinique objectifs thérapeutiques

• Ttt anti-inflammatoire par un corticoïde.
• Prise en charge de la douleur.
• Prévention du risque de thrombose.
• Prévention des troubles gastriques liées au ttt
  anti-inflammatoire.
• Prévention de la constipation dûe à la morphine.

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Cas clinique analyse de lordonnance

• CI, posologies OK.
• IM association corticoïde/anticoagulant à
  utiliser avec précautions.
• Examens à réaliser
• plaquettes et clairance de la créatinine (pas de
  surveillance de la coagulation) pour le Lovenox.
• TA, kaliémie, céatininémie, glycémie pour le
  Solumédrol.
• Utilisation du Lovenox 4000UI dans le cadre
  dun protocole propre à lhôpital.

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Cas clinique analyse de lordonnance

• Utilisation du Mopral hors AMM (ce nest pas une
  personne à risque gt 65 ans, ATCD ulcères
  gastro-intestinaux).
• La corticothérapie peut être à lorigine de
  certaines anomalies hyperglycémie,
  hypoprotéinémie et hypoalbuminémie.
• remise en question de la corticothérapie ?

30
Un rhumatisme métabolique

• La goutte

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Définition

• Crise aiguë articulaire (arthrite)
• Due à une précipitation de cristaux durate de
  sodium dans les articulations
• Causée par une hyperuricémie chronique (conc
  sérique au dessus de laquelle risque de goutte)
• uricémie gt 420 µmoles/l soit 70 mg/l
• Risque de goutte important dés 536 ?mol/L
• ( 90 mg/L)

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Epidémiologie

• Lhyperuricémie touche 5 à 15 de la population
• La goutte ne touche que 0,5 de la population
• 90 des cas chez les hommes

33
Etiologie

• Primaire idiopathique (95 des cas)
• Hyperpurinosynthèse de novo
• Hypoexcrétion rénale isolée
• Association des deux
• Secondaire à une autre pathologie (hémopathies,
  insuffisance rénale, traitement diurétique au
  long cours)

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Physiologie de lacide urique

• catabolite final des bases puriques (ac
  nucleiques) Précipite dans les articulations
  au-delà dune certaine limite de concentration
  (faible solubilité). Cristallise et précipite
  plus vite si pH acide

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Physiopathologie
Hyperuricémie
Dépôt cristaux urate de sodium
Formation de tophus
Libération des cristaux
Activation des mécanismes inflammatoires (phagocyt
oses, libération de cytokines, attraction des
PNN)
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Diagnostic de la crise de goutte

• Signes cliniques évocateurs
• Douleur articulaire atroce (gros orteil)
• Apparition brutale la nuit
• Articulation rouge, chaude et gonflée
• Facteurs déclenchant (excès alimentaire, prise de
  médicaments)
• Disparition des douleurs spontanément au bout de
  quelques jours (amélioration sous colchicine)
• Pas de position antalgique
• Peau violacée luisante en pelures doignon
• Antécédents personnels et familiaux

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Diagnostic de la goutte chronique

• chronicité de la goutte
• Douleur articulaire entre les crises
  (arthropathie goutteuse)
• Enraidissement articulaire
• Apparition de tophus (concrétions nodulaires
  indolores molles puis dures qui s ulcèrent
  facilement en laissant couler une bouillie
  d acide urique)

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Evolution

• Arthropathie invalidante
• Complications de la goutte chronique
• Lithiase rénale
• Néphropathie rénale aboutissant à une
  insuffisance rénale chronique
• ( facteur limitant la survie)

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Traitement de la crise

• Le repos
• au lit et utilisation d un arceau de lit
• application de chaud/froid (vessie de glace)
• Le régime
• alimentation légère (fruits, légumes, hydrate de
  carbones)
• 2 à 3 litres d eau minérale/jour dont ½ litre
  deau alcaline (Vichy, St-Yorre) pour alcaliniser
  les urines
• Les médicaments
• Colchicine (Colchicine Houdé, Colchimax)
• AINS (indométacine, diclofénac)

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Traitement de fond

• Règles hygiéno-diététiques identiques au
  traitement de la crise
• Traitements médicamenteux
• Inhibiteur de la formation dacide urique
  Allopurinol (Zyloric)
• Uricosurique (activateur de lélimination de
  lacide urique) Probenecide (Benemide)
• Uricase / uricolytiques

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Les médicaments

• Colchicine Colchicine Houdé, Colchimax
• prescrite en 1ère intention
• aucune action sur le métabolisme de lacide
  urique
• empêche la formation des cristaux dacide urique
  (blocage microtubules)
• effet en 10 à 24h
• disparition de la crise en 3 à 4 jours
• Prophylaxie goutte chronique
• Colchimax colchicine poudre d opium pour
  limiter le principal effet indésirable de la
  colchicine (la diarrhée)

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Les médicaments de la crise

• Colchicine Colchicine Houdé, Colchimax
• Posologie
• 3 mg le 1er jour
• 2 mg le 2ème jour
• 1 mg le 3ème jour
• 1 mg pendant 5 à 10 jours suivant la résolution
  de la crise
• CI femme enceinte, insuffisance rénale et
  hépatique sévère glaucome angle fermé et
  rétention urinaire pour Colchimax
• Marge thérapeutique étroite et accumulation
  intoxication potentiellement mortelle

43
Les médicaments de la crise

• Les AINS indométacine et diclofénac
• 2ème intention
• soulagent la douleur et réduisent le gonflement
  et la raideur de l articulation
• administrés 2 à 3 jours
• Aspirine non utilisée car interfère avec
  lélimination de l acide urique (acidifie les
  urines)

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Les médicaments pour la goutte chronique

• Objectifs diminuer luricémie pour prévenir les
  crises
• les hypouricemiants nont aucune influence sur la
  crise de goutte. Au contraire, il peuvent même la
  déclencher
• Installation sous couvert de colchicine
• Toujours attendre au moins 10 jours après le fin
  dune crise pour débuter le traitement

45
Les médicaments pour la goutte chronique

• Allopurinol (Zyloric)
• Inhibiteur formation acide urique (faux substrat
  de la xanthine oxydase)
• CI femme enceinte, allaitement, enfant
• peut être administré en cas de lithiase ou IR
• intolérances rares

46
Les médicaments pour la goutte chronique

• Uricosuriques Inhibition de la réabsorption
  tubulaire
• Probénécide (Bénémide)
• Benzbromarone (Désuric)
• CI insuffisance rénale, lithiase urique
• PE diurèse abondante, alcaliniser urines
• Effet bi-phasique (faibles doses rétention
  dacide urique)

47
Les médicaments pour la goutte chronique

• Uricolytiques ou uricase
• Enzyme de dégradation de lacide urique en
  allantoïne
• Origine microbienne
• Intra musculaire
• réservé au milieu hospitalier

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(No Transcript)
49
Stratégie thérapeutique
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Cas clinique

• M. P 59 ans, commercial, présente au lendemain
  dun repas abondant une arthrite aigue au niveau
  de larticulation métatarsophalangienne du gros
  orteil. Il sagit du second accès aigu depuis un
  an. Le patient, dont le père souffre de goutte
  est  bon vivant .Il pèse 90 kg pour 1,70 m.
  Parmi les antécédents de M. P le rhumatologue
  note une hypertension artérielle équilibré par la
  prise quotidienne de 2 gélules dAmlor 5mg. A
  lexamen clinique, il constate au niveau de
  lorteil concerné un gonflement, une rougeur des
  téguments, une élévation de la température
  cutanée ainsi quune douleur vive entraînant une
  impotence fonctionnelle. Le bilan biologique
  montre une leucocytose (12 000/mm3), une vitesse
  de sédimentation à 25 mm la première heure et une
  hyperuricémie de 654 µmol/l (110 mg/l)

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Ordonnance

• Colchicine Houdé
• 1 cp matin, midi et soir le premier jour
• 1 cp matin et soir les deuxièmes et troisièmes
  jours
• 1 cp pendant 10 jours
• Di-Antalvic
• gél deux ou trois fois par jour. Ne pas dépasser
  6 gélules par jour
• Amlor 5 mg
• 1 gél matin et soir QSP 1 mois
• Repos au lit avec arceau sur larticulation
  atteinte
• Nouvelle consultation dans deux semaines
• Bilan biologique à faire NFS, plaquettes, CRP,
  ASAT, ALAT et uricémie

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Objectifs thérapeutiques

• Traitement de la goutte aigue par la Colchicine
• Prise en charge de la douleur de la crise par le
  Di-Antalvic et larceau
• Prise en charge de lhypertension artérielle par
  Amlor

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Analyses de lordonnance

• CI OK
• Interaction médicamenteuse OK
• Posologies OK sauf prise de lAmlor en une
  fois le matin et non pas en deux

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Conseils à prodiguer

• Si oubli 1 cp de Colchicine Houdé, ne pas prendre
  deux comprimés ensemble risque de surdosage
• Si diarrhées importante envisager traitement
  symptomatique (Colchimax ou autres
  anti-diarrhéiques)
• Risque de somnolence avec Di-Antalvic
• Prévention
• Régime alimentaire
• Exercice physique
• Autosurveillance de la tension artérielle ou
  moins une fois par semaine

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Un rhumatisme inflammatoire

• La polyarthrite rhumatoïde

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La polyarthrite rhumatoïde (1)

• La plus fréquente des rhumatismes articulaires
  chroniques.
• Rhumatisme destructeur et déformant, invalidant
  dans un tiers des cas.
• Sévérité variable dun individu à un autre.

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Epidémiologie (2)

• Prévalence entre 0,25 et 0,50 de la population
  adulte.
• 3 fois sur 4 chez une femme, vers 30 ans ou plus
  souvent à la ménopause.
• Mais peut sobserver à tous les âges.

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Etiologie (3)

• Origine multifactorielle ? conjonction
• de facteurs génétiques prédisposant,
• dinfections,
• de facteurs environnementaux, hormonaux ou
  alimentaires,
• de stress.
• Dans 1/3 des cas, suite à un traumatisme physique
  ou psychique.
• Ou suite à un accouchement.

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Physiopathologie (4)

• Prolifération de la membrane synoviale des
  articulations.
• Destruction des structures articulaires par
  production denzymes protéolytiques et de
  radicaux libres.
• 2 cytokines pro-inflammatoires délétères
  interleukine 1 et TNF alpha.
• Anomalies du système immunitaire ? maladie
  auto-immune.

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Signes cliniques (5)

• Manifestations articulaires
• Au début,
• Douleurs articulaires distales (mains et pieds),
  symétriques, dapparition brutale,
• Réveils nocturnes et sensation de raideur
  articulaire le matin,
• Articulations gonflées et tuméfiées.
• Puis, évolution par poussées
• Nouvelles articulations touchées (genoux, rachis
  cervical, hanches)
• Déformations possibles (doigts, poignets)

61
Signes cliniques (6)

• Manifestations extra-articulaires
• Altération de létat général,
• Nodules sous-cutanés,
• Atteinte cardiaque et pulmonaire,
• Atteinte oculaire (sclérite),
• Sécheresse des muqueuses.

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Examens complémentaires (7)

• Sur le plan biologique
• Augmentation de la vitesse de sédimentation et de
  la CRP,
• Présence du facteur rhumatoïde (pas spécifique de
  la PR).
• Sur le plan radiologique signes plus tardifs.

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Prise en charge du traitement (8)

• 4 aspects
• linformation du malade,
• les ttt médicamenteux généraux et locaux,
• la réadaptation fonctionnelle (kinésithérapeutes,
  ergothérapeutes)
• le ttt chirurgical dans certains cas.

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Traitement symptomatique (9)

• Repos lors des poussées.
• Association dun antalgique et dun AINS
• antalgiques tramadol, paracétamol-codéine,
  paracétamol-dextropropoxtphène.
• AINS à libération prolongée, sensibilité
  variable dun individu à lautre (pb gastriques)
• Corticothérapie par VO (PR très inflammatoires)
  prednisone , prednisolone.

65
Traitements locaux (10)

• Orthèses de repos qui immobilisent poignets et
  mains.
• Infiltrations locales de dérivé cortisonique,
  efficaces mais peu renouvelables.

66
Traitements de fond (11)
DCI Spécialités Formes galéniques
Sels dor Sels dor Sels dor
aurothiopropanol sulfonate de Na Allochrysine solution injectable IM
auranofine Ridauran cp enrobé
Antimalariques Antimalariques Antimalariques
hydroxychloroquine Plaquénil cp enrobé
chloroquine Nivaquine cp enrobé cp sécable solution inj IM
67
Traitement de fond (12)
Sulfasalazine Sulfasalazine Sulfasalazine
sulfasalazine Salazopyrine cp gastro-résistants
Dérivés thiolés Dérivés thiolés Dérivés thiolés
D-pénicillamine Trolovol cp sécable
tiopronine Acadione cp enrobé
Immunosuppresseurs Immunosuppresseurs Immunosuppresseurs
méthotrexate Lédertrexate sol inj IM
Méthotrexate bellon cp sol inj
Novatrex cp
68
Traitements de fond (13)
ciclosporine A Sandimmum capsule sol buvable
Néoral capsule sol buvable
69
Traitements de fond (14)
Traitements Effets indésirables Surveillance
Sels dor Cutanés Stomatites Protéinuriediarrhée protéinurie avant chaque injection NFS, plaquettes chaque mois transaminases,créatinine régulièrement
Antimalariques Oculaires (rétinopathie) Cutanées Digestifs examen ophtalmique (1 fois/an), NFS, plaquettes
70
Traitements de fond (15)
Sulfasalazine Cutanés Digestifs Anémie NFS, plaquettes (tous les mois)
Dérivés thiolés Cutanés stomatites Protéinuriediarrhée Troubles du goût Induction maladie auto-immune -protéinurie -NFS, plaquettes (1 ou 2 fois/mois)
Méthotrexate Pneumopathie Toxicité médullaire Anomalies hépatiques-digestives Stomatites NFS, plaquettes (1 à 2 fois/mois) créatinine,transaminases chaque mois albuminémie
71
Traitements de fond (16)
Ciclosporine A Toxicité rénale Toxicité hépatique-digestive HTA -créatinine -tension artérielle
72
Les nouveaux traitements (17)

• Le leflunomide (Arava) immunomodulateur
  capable de ralentir la prolifération des
  lymphocytes T activés, impliqués dans le syndrome
  inflammatoire.
• Les inhibiteurs de la TNF alpha, une cytokine
  pro-inflammatoire sécrétée par les macrophages.
• 2 molécules letanercept (Enbrel) et
  linfliximab (Remicade).