ERRORES EN LA PRACTICA FARMACEUTICA

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ERRORES EN LA PRACTICA FARMACEUTICA

• Farmacia Privada
• Pontificia Universidad Católica de Chile
• Prof. Alejandro Martínez C

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Reubican a matrona y auxiliar que por error
inyectaron calmantes a nueve bebés
Reubicadas a funciones distintas de las que realizan habitualmente, pero en sus mismas unidades mientras dure el sumario administrativo abierto ayer en el Hospital de Los Angeles, se encuentran la técnico auxiliar de Farmacia y la matrona de Maternidad del citado centro asistencial responsables de administrar erróneamente una dosis de relajante muscular a nueve recién nacidos, de uno y dos días de vida, en vez de una vacuna contra la tuberculosis.El hecho ocurrió el sábado y los lactantes debieron ser trasladados hasta la UCI Neonatal debido a que presentaron dificultades respiratorias y dos de ellos apneas, producto de la aplicación de Pancuronium. Los menores permanecieron en incubadoras con oxígeno adicional y sonda gasogástrica. A todos se les suministró los antídotos Atropina y Neostigmina para aplacar los efectos del relajante muscular que pudo provocarles la muerte.El director del hospital, Lorenzo Bustamante, señaló ayer que "todos han presentado una evolución favorable, por lo que durante el día (ayer) serán dados de alta, con la indicación de traerlos a controles precoces al policlínico de Pediatría durante los próximos 10 días, afirmó.En tanto, el jefe del Servicio de Pedriatría, Eugenio Bancalari, indicó que "si bien no se pueden descartar secuelas resulta casi improbable que ante dosis pequeñas como las suministrada, resulten dañados sistemas u órganos".En cuanto al sumario administrativo, el Servicio de Salud Biobío indicó que no se tendrán resulados antes de dos meses. Las sanciones contemplan desde una amonestación, una multa con un porcentaje del sueldo, la suspensión del cargo entre uno y tres meses, a la destitución definitiva.Bustamante precisó que "el primer error estuvo en el despacho por parte de la auxilar paramédico de Farmacia de un frasco que creía que era el diluyente para la vacuna de la Tuberculosis. Este estaba en el refrigerador a un lado del diluyente que tenía que enviar". El segundo sería responsabilidad de la matrona que "en un acto rutinario preparó las vacunas sin leer los frascos y las inyectó a los lactantes, explicó. Tue, Mar 2, 2004La Tercera
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MEDICAMENTO

• Es un sistema terapéutico caracterizado por
• Efecto Farmacológico determinado
• Vía de Administración particular
• Programa de dosificación adecuado
• Rango terapéutico
• Efectos adversos
• Interacciones
• Contraindicaciones

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SECUENCIA DE DISPENSACIÓN

• PROFESIONALES INVOLUCRADOS

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ESQUEMA DE MEDICACIÓN
MEDICO
ENFERMERA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
FAMILIAR
PACIENTE
FARMACEUTICO
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Como abordar el TEMA

• Creencias de los involucrados
• Aprehensiones al respecto
• Aprehensiones de las Empresas
• Naturaleza de las equivocaciones

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Incidencia

• El 4 de Enero de 1995 en una investigación
  periodística , se dijo que el 5 de las
  prescripciones dispensadas en USA. Contenían
  algún error(274.000)
• A pesar de los reclamos de los farmacéuticos ,los
  expertos no encontraron razones para dudar de
  tales cifras

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Informe del JAMA

• Publicado en el año 1995 y se refiere a causas
  de hospitalización
• 6,5 se debían a RAM
• 5,5 a RAM potenciales
• 29 de los RAM eran prevenibles

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Rol del Farmacéutico

• Ser garante de la seguridad en los medicamentos y
  promotor del uso racional de ellos
• Responsabilidad sanitaria
• Un medicamento no es un bien de consumo
  cualquiera por lo que su comercialización debe
  constituir un acto responsable , seguro e
  informado(transparencia)

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Responsabilidad

• La responsabilidad de la dispensación de un
  medicamento nunca se delega a pesar de que lo
  haya hecho un auxiliar

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Clasificación de Errores

• Desde el punto de vista de responsabilidad
• Error de Prescripción
• Error de Dispensación
• Error de Medicación

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Error de Medicación

• Una desgracia producida por un error relacionado
  con un medicamento que podría haberse prevenido a
  través de un sistema de control efectivo
  involucrando a todo el equipo profesional que
  atiende al paciente , así como también al
  paciente mismo , organizaciones sanitaria e
  industria farmacéutica

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Tipo de Errores cometidos en Farmacia

• Un factor muy importante para poder prevenir un
  error es conocerlos
• Erradicar a la Manzana Podrida
• Identificar la causa y no desgastarse en
  encontrar los culpables

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10 errores más comunes de acuerdo al ASHP

• Errores de Prescripción
• Errores de Omisión
• Errores en la posología
• Administración de la dosis inadecuada
• Administración de forma farmacéutica equivocada
• Preparación errónea del medicamento

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10 errores más comunes de acuerdo al ASHP

• Técnica equivocada de administración del
  medicamento
• Medicamento deteriorado
• Errores de monitoreo
• Cumplimiento de la terapia

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Frecuencia de Errores

• Dispensación de un medicamento equivocado 52
• Error en la dosificación 27
• Error en las indicaciones 7,4

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CAUSAS DE LOS ERRORES
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Prescripciones Ilegibles

• Una dispensación debe hacerse sólo si existe una
  completa seguridad del entendimiento de la
  receta
• Ilegibilidad de las indicaciones
• Cloropropamida/Clorpromazina
• Alantoina/antralina

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Excesivas atribuciones del personal de Farmacia

• El que nada sabe nada teme
• En la confianza está el peligro
• Cambio de medicamentos
• Indicaciones
• sugieren algunos diagnósticos

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Precaria atención profesional en las horas Peak

• Se privilegia el volumen de atención más que la
  calidad
• Diferencia a la realidad de otros países
• Centros urbanos
• Cadenas de farmacias

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Juego del teléfono

• Transmisión verbal de lo prescrito en una receta
• Paciente - auxiliar
• paciente - Farmacéutico
• Auxiliar - Farmacéutico
• Familiar - Farmacéutico
• Familiar - Auxiliar
• Transmisiones telefónicas

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Similitud de Marcas Comerciales

• Fonéticamente similares
• Escritura similar
• Realidad de las marcas en nuestro país

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SIMILITUD DE MARCAS
athimil mianserina antidepresivo
atlansil amioradona antiarritmico
antalin Amitriptilina/ clorodiazepoxido Antiderpresivo ansiolitico
adax alprazolam ansiolitico
antiax magaldrate Antiacido/ antiaerofagico
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SIMILITUD DE MARCAS
CLORFENAMINA CLORFENAMINA ANTIALERGICO
CLORPROPAMIDA CLORPROPAMIDA HIPOGLICEMIANTE
CLORPROMAZINA CLORPROMAZINA ANTIPSICOTICO
CLOMIPRAMINA CLOMIPRAMINA ANTIDEPRESIVO TRICICLICO
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SIMILITUD DE MARCAS
CONTAC PSEUDOEFEDRINA/CLORFENAMINA ANTIGRIPAL
SOSTAC FLUOXETINE ANTIDEPRESIVO
TRIOVAL PSEUDOEFEDRINA/CLORFENAMINA PARACETAMOL ANTIGRIPAL
TRAMAL TRAMADOL ANALGESICO OPIACEO
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SIMILITUD DE MARCAS
NEFERSIL CLONIXINATO DE LISINA
NEFRISEN ISOPRENALINA
ENTEROMICINOVO COTRIMOXAZOL ATAPULGITA SULFATERAPIA
ERITROMICINA ERITROMICINA ANTIBIOTICO
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SIMILITUD DE MARCAS
PRIMOLUT DEPOT HIDROXI PROGESTERONA PROGESTENOTERAPIA
PRIMONIAT DEPOT TESTOSTERONA ANDROGENO TERAPIA
NORMACOL COTRIMOXAZOL BACTERICIDA
NORMATOL GABAPENTINA ANTIEPILECTICO
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SIMILITUD DE MARCAS
ZODOL TRAMADOL ANALGESICO
ZOCOR SIMVASTATINA HIPOCOLESTEROLEMICO
COMPREMIN ESTROGENOS CONJUGADOS ESTROGENO TERAPIA
COMBIZIN ENZIMAS DIGESTIVAS DIGESTIVO
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Dispensación Inadecuada

• Falsificación de Recetas Médicas y Cheques de
  estupefacientes y psicotrópicos
• Prescripción inadecuada
• falta de dosis
• forma farmacéutica
• Interacciones
• Posología Inadecuada

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Prescripción Inadecuada

• Recetas sin duración de tratamiento (70)
• Recetas sin especificación de dosis (7)
• Recetas sin tratamiento(10)
• Recetas sin forma farmacéutica(3)
• Recetas Ilegibles(6)
• Recetas con error farmacológico(1)
• Recetas con medicamento inexistente(2)
• Recetas con fraccionamiento innecesario del
  medicamento(1,1)

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Deficiencias en el ordenamiento del arsenal
terapéutico

• Distintas tiras en igual cajón
• vecindad de productos con envases similares
• Mala visibilidad y accesibilidad

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Empaque

• Subestimación de la labor de este personal
• Normativa clara de cómo operar

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Sistemas de Control y Almacenamiento inadecuado

• Cadena de Frío
• Vencimientos
• Falta de normativa

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Dispensación Incompleta

• Dispensación sólo de medicamentos complementarios
• Escasez de recursos económicos
• Productos agotados o discontinuados

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Similitud de Envases

• Confusión que puede involucrar al Farmacéutico,
  auxiliar, paciente o enfermera
• Rotulación
• Igual distinto producto
• Igual distinta dosis
• Igual distinta forma farmacéutica

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Revisión de Marcas Similares

• Errores de similitud de nombres

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Errores de Dispensación en Farmacia Asistencial

• Causas
• Descuido
• Falta de Concentración
• Falta de Compromiso

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Problemas más frecuentes

• Utilización Incompleta de Medicamentos Las
  ampollas y frascos vial permanecen abiertos lo
  que genera confusiones y contaminación
• Utilización de bandejas comunes para diferentes
  pacientes dando origen a confusiones y errores

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Problemas más frecuentes

• Confusiones de orden Farmacológico
• Errores de cálculo de dosificaciones
  (jarabes,soluciones, ampollas, viales)
• Falta de sensibilidad a los comentarios de los
  pacientes
• Falta de control del personal nuevo
• Semejanza de rotulación y embalaje (salas de
  emergencia)

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Problemas más frecuentes

• Manufactura inadecuada de productos especiales
• Alimentación parenteral
• dilución oncológicos
• dilución pediátricos
• colirios

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Problemas más frecuentes

• Areas de dispensación inadecuadas
• Luz inadecuada e insuficiente
• ordenamiento inadecuado e ilógico
• Espacios pequeños para tantos medicamentos

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Problemas más frecuentes

• Omisión de Información trascendental en la ficha
  clínica
• Vía de administración
• posología
• Duración

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Problemas más frecuentes

• Instrucciones especiales de manipulación del
  medicamento
• Interacciones químicas
• Niveles plasmáticos
• Pruebas clínicas de laboratorio

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Errores más comunes

• Confusión de ampollas
• Cloruro de sodio
• Cloruro de potasio
• Heparina
• agua destilada

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Prevención y Perspectivas de solución a considerar

• Presencia permanente del QF. En la Farmacia
• Control ético de la publicidad de medicamentos
• Brindar una atención farmacéutica profesional de
  primera calidad
• Involucrar en la solución del problema a todos
  los profesionales involucrados

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Prevención y Perspectivas de solución a considerar

• Igualdad de toda la población para acceder a
  medicamentos con precio justo
• Control ético y profesional en la inscripción de
  marcas comerciales que se utilizarán en los
  medicamentos
• Mayor rigurosidad en el control de la rotulación
  y embalaje de los medicamentos

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Prevención y Perspectivas de solución a considerar

• Capacitación continua del personal auxiliar no
  sólo en lo a medicamentos se refiere sino que
  también a dispensación (rutinas de trabajo)
• Establecer metodología standard para la
  preparación de formulas especiales que garanticen
  la seguridad y eficacia del medicamento

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Método estándar de dispensación

• Triple Chequeo
• Lectura completa de la Receta
• Primer chequeo Toma del medicamento en
  estantería
• Segundo una vez tomados todos los medicamentos
  se hace un segundo chequeo
• Tercero Cuando se hace la entrega final de los
  medicamentos al paciente

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Causas más comunes de error en la dispensación

• Descuido
• Falta de concentración
• falta de compromiso del personal involucrado
• ignorancia
• falta de información y retroalimentación

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Medicamentos más comúnmente involucrados

• Anticoagulantes
• Corticoesteroides
• Hipoglicemiantes
• Preparados hormonales
• cardiotónicos
• antibióticos
• anticonvulsivantes

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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El Escenario

• Un paciente entra a su farmacia caminando con
  paso seguro directamente al mostrador con fuego
  en sus ojos Pide hablar en forma inmediata con
  el Farmacéutico y le informa que cuando Ud. Le
  despachó su receta, hace dos días atrás, el se
  dio cuenta que le había despachado un medicamento
  equivocado

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QUE DEBERÍA HACER UD. ANTE ESTA SITUACIÓN
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Primero

• No permita que le invada el pánico, llevelo a un
  lugar privado , ojalá una oficina limpia y
  ordenada
• Mantenga siempre el área de dispensación limpia
  y de un color que de esa sensación
• Documentación ordenada , archivada y debidamente
  individualizada

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Primero

• Cualquier elemento negativo puede ser usado en su
  contra
• Su presentación es vital y una pieza clave para
  solucionar estos problemas

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SEGUNDO

• Estamos listos para atender la queja
• El tener una buena relación con los pacientes
  facilita las cosas
• especial atención merece la comunicación no verbal

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SEGUNDO

• Lo más importante es escuchar adecuadamente
• Objetivo reunir el máximo de información
• MUY IMPORTANTE
• No admitir responsabilidad
• No ofrecer dinero como solución

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TERCERO

• Reconstruya lo que realmente ocurrió
• Requiera detalles
• Ingirió o se administró el medicamento?
• Sufrió algún daño?
• Fue atendido por un médico? Quién?
• Exprese y manifieste su preocupación sin
  reconocer falta

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CUARTO

• No tome decisiones inmediatas, dese un tiempo
  para investigar adecuadamente y encontrar la
  mejor solución
• Jamás presione al paciente
• Terminada la entrevista, resuma por escrito la
  queja del paciente tal cual se hizo

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Pasos a seguir en el evento que se cometió un
Error

• Tratar de que el error no cause daño al paciente
• En la eventualidad de que se cause un daño tomar
  contacto lo más rápidamente con los profesionales
  que atienden el paciente

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Pasos a seguir en el evento que se cometió un
Error

• Llenar un informe interno
• Nombre del paciente
• Medicamentos involucrados
• Tipo de error cometido
• Quién chequeó la prescripción?
• Daño causado
• Quién cometió el error?

70
Pasos a seguir en el evento que se cometió un
Error

• Quién detectó el error?
• Fue informado el médico
• Que se podría haber hecho para evitar el error

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Pasos a seguir en el evento que se cometió un
Error

• Permitir que la persona descargue la carga
  negativa
• Trate de recuperar todo lo que constituya
  evidencia
• No solicitar jamás que la persona escriba su
  reclamo por escrito
• No derivar a otra persona

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Consejos legales

• Detención
• Demanda- Cuando se puede demandar y cuando existe
  sólo una falta administrativa
• Delito Negligencia profesional culpable,
  cuasidelito de homicidio
• Seguros profesionales

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Ninguna medida profesional se puede considerar
como excesiva si se hace con el propósito de
evitar un error que puede ser fatal