GUIA PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA

1
GUIA PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA

• Marta Elena Vallejo, MD, MsC
• Cirujana General, Epidemióloga
• Hospital General de Medellín

2
(No Transcript)
3
Uso de Antibióticos en Cirugía

• Antibióticos profilácticos
• Evitar infecciones de la herida
• Posibilidad alta tejidos expuestos a bacterias
• Cuando las consecuencias serian fatales aun que
  el riesgo sea bajo
• Se elige contra el germen que se cree infectara
  la herida
• Administración por vía intravenosa 30 a 60 min.
  antes de la cirugía
• Se repite si la cirugía dura mas de 4 horas o
  hemorragia considerable
• No continuar

4
Uso de Antibióticos en Cirugía

• Principios de la profilaxis con antibióticos

• Eficaz contra patógenos mas probables
• Baja toxicidad
• Una dosis terapéutica completa única 30 a 60
• min. antes por vía IV
• Repetir según condiciones estrictas
• No prolongar en postoperatorio

5
Antibióticos Profilácticos

• Flora a tener en cuenta según localización del
  procedimiento
• Tracto respiratorio alto Stafilococos,
  Streptococos, bacilos entéricos gram negativos.
• Orofaringe Anaerobios orales, bacilos entéricos
  gram negativos, stafilococos.
• Esófago, estómago, duodeno, yeyuno bacilos
  entéricos gram negativos y cocos gram positivos.
• Ileon dista, apéndice, colon y recto bacilos
  entéricos gram negativos, anaerobios,
  enterococos.
• Tracto biliar bacilos entéricos gram negativos,
  enterococos, clostridia.
• Tracto genitourinario bacilos entéricos gram
  negativos, enterococos.
• Piel Stafilococos, Streptococos.
• Vascular miembros inferiores Stafilococos,
  Streptococos, clostridia, bacilos entéricos gram
  neg.

6
Clasificacion de las Heridas

• LIMPIA No infección, no contaminación ni drenes,
  no ingreso a tracto anatómico específico, no
  ruptura de técnica aséptica.
• LIMPIA CONTAMINADA Ingreso a tracto normalmente
  colonizado en forma controlada, sin infección
  activa, ruptura mínima de técnicas de asepsia,
  no trauma.
• CONTAMINADA Inflamación aguda sin pus, apertura
  tracto digestivo (excepto colon) con
  contaminación, orina o líquido biliar infectado,
  alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma
  penetrante menor de 4 horas.
• SUCIA Infección activa, perforación cavidad
  colonizada, contaminación fecal, tejido
  desvitalizado o contaminación con cuerpos
  extraños, trauma penetrante mayor de 4 horas.

7
INDICACIÓN

• Procedimiento con alto riesgo de contaminación e
  infección postoperatoria
• Procedimiento con bajo riesgo de infección, pero
  cuyas consecuencias serían catastróficas

8
TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS

• Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la
  incisión (inducción anestésica idealmente), y
  repetir la dosis si la cirugía se prolonga por
  más de 4 horas o la pérdida sanguínea es
  abundante.
• En general es suficiente con la dosis
  prequirúrgica y nunca ir más allá de 24 horas.
• La dosis administrada nunca debe ser inferior a
  la dosis terapéutica Standard del medicamento y
  ojalá, esté cercana a la dosis máxima del rango
  terapéutico de la droga.

9
TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS

• No se justifica continuar profilaxis por drenes o
  catéteres.
• Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de
  cirugía ya que sólo se generan mayor resistencia,
  mayor infección y por ende, mayores costos.

10
ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN

• Las cefalosporinas de primera generación deben
  ser el eje de la profilaxis.
•   En tracto gastrointestinal bajo, cubrir además
  anaerobios con medicamentos como Metronidazol,
  Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam
• La Vancomicina sólo en alergia comprobada a
  betalactámicos, con alto riesgo de infección por
  SAMR

11
ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN

• Cefalosporinas de tercera generación, no
  utilizarlas como profilácticas por4,6,7
• Inducen mayores resistencias
• Poca efectividad contra el Stafilococo
• Utiles para gérmenes que raramente producen
  infección postoperatoria
• Alto costo

12
ERRORES MÁS FRECUENTES EN PROFILAXIS

• Antibiótico inadecuado
• Dosis muy temprana o muy tardía
• Omisión de dosis extra en intraoperatorio
• Extensión del curso de profilaxis
•  

13
RECOMENDACIONES

• Cirugía Esofágica AI Cefazolina 2 gramos
  intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de
  cirugía o con sangrado abundante. Segunda
  opción Clindamicina 600 miligramos intravenosos
  1hora y media antes Gentamicina dosis única a
  5mg/Kgr en infusión durante 30 minutos. Si
  cirugía mayor de 4 horas, repetir dosis de
  clindamicina únicamente

14
RECOMENDACIONES

• Cirugía Gastroduodenal AI - en pacientes con
  alto riesgo de infección Cefazolina 2 gramos
  intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de
  cirugía o con sangrado abundante. Segunda
  opción igual que para cirugía esofágica.
• BIII - en pacientes con bajo riesgo de
  infección igual esquema.
• Definición alto riesgo
• Mayores de 60 años
• Cirugía por cáncer
• Úlcera gástrica sangrando u obstrucción
• Obesidad mórbida
• Supresión farmacológica o natural de la acidez
  gástrica

15
RECOMENDACIONES

• Colecistectomía abierta AI en pacientes con
  alto riesgo de infección Cefazolina 2 gramos
  intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de
  cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción
  igual que para esófago.
• BII en pacientes con bajo riesgo de infección
  igual esquema.
• Definición alto riesgo
• Mayor de 60 años
• Colecistitis recientes
• Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar
  previa
• Colecistectomía laparoscópica BII- en pacientes
  con alto riesgo de infección y BIII en pacientes
  con bajo riesgo de infección. Esquema
  antibiótico igual que para colecistectomía
  abierta.
•  

16
RECOMENDACIONES

• Cirugía intestino delgado AI Cefazolina 2
  gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4
  horas de cirugía o con sangrado abundante.
  Segunda opción igual que para esófago.
•   Apendicectomía AI Ampicilina/sulbactam 3 gr
  intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de
  cirugía o con sangrado abundante. Segunda
  opción Metronidazol 500 mg intravenosos
  Aztreonam 2 gr intravenosos. Repetir dosis de
  metronidazol por cada 6 horas de cirugía o con
  sangrado abundante y de aztreonam por cada 6
  horas de cirugía o con sangrado abundante.
• Si absceso apendicular o peritonitis, continuar
  el tratamiento antimicrobiano hasta respuesta
  clínica adecuada.
•  

17
RECOMENDACIONES

• Cirugía colorrectal AI Ampicilina/sulbactam 3
  gr endovenosos y repetir dosis por cada 4 horas
  de cirugía o con sangrado abundante. Segunda
  opción igual que en apendicetomía.
• Toracostomía cerrada BII si es por trauma
  Cefazolina 2 gramos endovenosos
• CIII Toracoscopia

18
Antibioticos terapeuticos

• Cumple con funcion de curar, NO de prevenir
• Infeccion del Sitio Operatorio (ISO)
• Infeccion Intra-abdominal

19
Infeccion del Sitio Operatorio (ISO)
20
ISO Superficial

• INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL
  SUPERFICIAL
• Compromete la piel y el tejido celular subcutáneo
• Y al menos una de los siguiente criterios
• Drenaje purulento
• Aislamiento microbiológico de la secreción o
  tejido superficial de la incisión
• Al menos un síntoma o signo de infección (dolor,
  sensibilidad, enrojecimiento, calor)
• Incisión superficial abierta deliberadamente por
  un cirujano
• El cirujano diagnostica Infección del Sitio
  Operatorio
• No considerar infección
• Pus en los puntos de sutura
• Infección de una episiotomía
• Infección de la circunsicion de un recién nacido
• Infección de quemaduras
• ISO que se extiende al músculo o a la fascia

21
ISO Profunda

• INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL
  PROFUNDA
• Ocurre dentro de los 30 primeros días después de
  cirugía o hasta un año si hay material protésico
  presente
• Compromete el músculo y la fascia de la incisión
• Y al menos una de los siguiente criterios
• Drenaje purulento de la incisión profunda, pero
  sin compromiso de órgano/espacio
• Dehiscencia de la fascia o apertura de la fascia
  deliberadamente por un cirujano debido a signos
  de inflamación
• Identificación de absceso profundo por examen
  directo o reoperación, histopatologia y imágenes
  radiológicas
• Diagnostico de ISO profunda hecho por un cirujano

22
ISO Organo-Espacio Relacionada

• Ocurre dentro de los 30 primeros días después de
  cirugía o hasta un año si hay material protésico
  presente
• Compromete estructuras o espacios anatómicos
  manipulados durante la cirugía
• Y al menos una de los siguiente criterios
• Drenaje purulento por un dren colocado dentro de
  un órgano/espacio
• Aislamiento de microorganismos de un
  órgano/espacio tomado en forma aséptica
• Absceso identificado en un órgano/espacio por
  examen directo, reoperación, o métodos
  radiológicos
• Diagnostico de ISO órgano/espacio hecho por un
  cirujano

23
FACTORES DE RIESGO PARA ISO

• Relacionados al paciente
• Edad
• Estado Nutricional
• Fumador
• Obesidad
• Infección en un sitio remoto a la cirugía
• Colonización con microorganismos
• Respuesta inmune alterada
• Estancia hospitalaria preoperatorio prolongada

• Relacionados al acto quirúrgico
• Duración de la cirugía
• Afeitado prequirúrgico
• Mala preparación de la piel para cirugía
• No o mala profilaxis preoperatorio cunado esta
  indicada
• Mala ventilación de la sala quirúrgica
• Inadecuada esterilización de instrumentos
• Cuerpos extraños en el sitio operatorio
• Drenes quirúrgicos
• Técnica quirúrgica
• Pobre hemostasia
• Falla en obliterara espacios muertos
• Trauma del tejido

24
Tratamiento de ISO

• Tratamiento local
• Curaciones
• Desbridamientos
• Lavados
• Drenajes
• Manejo local de Heridas

• Tratamiento antibiótico
• Epidemiología local
• Perfil de resistencias
• Fármaco-economía
• Toxicidad
• PK - PD

25
Tratamiento de ISO

• ISO superficial
• Abrir herida quirúrgica
• Toma muestra para cultivo definir aislamiento
• No requiere tratamiento antimicrobiano
• Curaciones hospitalarias o ambulatorias (
  referirse guía de manejo de heridas)
• Cierre de herida una vez clínicamente este sana

26
Tratamiento de ISO

• ISO profunda
• Abrir herida
• Toma muestra para cultivo (guía toma de
  muestras)
• Definir aislamiento
• Terapia empírica De acuerdo a epidemiologia da
  cada hospital y de-escalar terapia antibiótica
  según los gérmenes aislados y el antibiograma, y
  su duración no debe superar los 5 7 días
• Curaciones
• Cierre cuando clínicamente este sana

27
Tratamiento de ISO

• ISO órgano/espacio
• Drenaje quirúrgico, percutáneo
• Toma de muestra para cultivo forma aséptica
• Terapia empírica según epidemiologia de cada
  hospital
• Definir aislamiento
• 48 horas de-escalar terapia antibiótica según
  los gérmenes aislados y el antibiograma, y su
  duración no debe superar los 7 - 10 días.
• Cubrir hongos solo si se aísla con fluconazol
  400 mg venosos de dosis de inicio y luego 200 mg
  venosos cada 12 horas
• Cubrir enterococo si es aislado según
  sensibilidad ampicilina 150 mg/Kg./día dividido
  en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12
  horas. En caso de requerir esta ultima o de ser
  resistente a vancomicina se debe usar Linezolid
  600mg venosos cada 12 horas 

28
Infección Intra-abdominal (IIA)

• Se originan de vísceras huecas dentro del
  peritoneo y son asociadas con peritonitis y/o con
  formación de abscesos.
• La localización de la perforación define la flora
  comprometida.
• El costo es un importante factor en la terapia
  empírica asociada.
• Para las infecciones adquiridas en el Hospital,
  los patrones de resistencia local deben
  dictaminar la terapia empírica y definirla con
  los resultados microbiológicos.

CID 2003 37 oct 997-1005
29
Terapia Quirúrgica
30
REGLAS DE ORO PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN
INFECCIONES

• Conocer la epidemiología local
• Iniciar pronto y en forma acertada
• Escoger el antibiótico de acuerdo al germen y su
  mecanismo de resistencia
• Con cultivo () De-escalar
• Usar dosis , intervalos y tiempos óptimos de
  tratamiento
• Utilizar medicamentos de calidad

31
Terapia antimicrobiana

• Conocer
• Microbiología
• Antimicrobianos
• Perfiles de resistencia y sensibilidad
• Costos
• Fisiopatología de la IIA

32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
CID 2003 37 oct 997-1005
36
Infección Intra-abdominal (IIA)

• Terapia antimicrobiana
• Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica que
  se reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas
  por menos de 24 horas (A-1)
• Para perforaciones agudas de estómago, duodeno y
  yeyuno proximal en ausencia de terapia antiácida
  o malignidad, la terapia debe considerarse
  profiláctica (B-2)
• La apendicitis no complicada antibiótico
  profiláctico (A-1)

CID 2003 37 oct 997-1005
37
Infección Intra-abdominal (IIA)

• Colecistitis con sospecha de infección se debe
  cubrir enterobacterias (B-2)
• Colecistitis no es necesario cubrir enterococo
  ni anaerobios, solo si hay derivaciones a
  intestino previas (C-3)

CID 2003 37 oct 997-1005
38
Infección Intra-abdominal (IIA)

• Pacientes de alto riesgo
• Alto puntaje de APACHE II
• Pobre estado nutricional
• Inhabilidad para controlar el foco
• Duración de la terapia
• Hasta la resolución de los signos clínicos de la
  infección
• Normalización de la temperatura y leucocitos
• Retorno de la función GI

CID 2003 37 oct 997-1005
39
Infección Intra-abdominal (IIA)

• Pacientes con síntomas más de 5 7 días de
  terapia, se debe iniciar investigación de
  complicaciones
• Consideraciones de laboratorio
• Cultivos de rutina no beneficio
• Hemocultivos para infecciones adquiridas en la
  comunidad, no recomendado (A-1)

CID 2003 37 oct 997-1005
40
Infección Intra-abdominal (IIA)

• Gram
• Adquiridas en la comunidad no valor (B-2)
• Nosocomial es recomendado para iniciar terapia
  empírica
• Cubrimiento para hongos
• Cubrimiento para enterococo
• No adquirido en la comunidad
• Debe ser iniciado cuando se aisla de pacientes
  con infección nosocomial

CID 2003 37 oct 997-1005
41
Infección Intra-abdominal (IIA)
Surgical Infections 3 (3) 2002 161-173
42
Tratamiento

• Prevención
• Vigilancias
• Epidemiología local
• Perfil de resistencias
• Farmaco-economia

43
Tratamiento
CID 2003 37 oct 997-1005
44
(No Transcript)
45
IIA

• Foco Removible
• Infección leve
• Infección localizada con bajo inóculo bacteriano.
• No hay necesidad de cubrir P. aeruginosa,
  Enterococo u otra bacteria multiresistente.
• Infección Moderada o Severa adquirida en la
  Comunidad
• Mayor inóculo bacteriano (mas de un cuadrante y
  evento de ileon para abajo) y/o
• Con peritonitis generalizada y síntomas
  sistémicos ( fiebre, leucocitosis ) y/o
• Paciente con enfermedad de base como Diabetes
  Mellitus, Insuficiencia Renal etc.

46
IIA

• Infección severa
• Peritonitis terciaria
• Historia previa de uso o falla a los
  antibióticos anteriores
• Sospecha de bacterias nosocomiales resistente a
  los antibióticos previos como Pseudomonas
  aeruginosa, Acinetobacter y Enterococo

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
Lecturas Recomendadas

• OR Insider November 2005
• Guidelines for Prevention of SSI 20(4) 251
• Surgical Infections 2002 (3) Suppl
• Surgical Infections 2000 (1)
• CID 200642 (Suppl 4) s151
• CID 200642 (Suppl 4) s173
• CID 200642 (Suppl 2) s82
• CID 200642 (Suppl 2) s90 

CID 2003 37 oct 997-1005
51
GRACIAS!!!!!!
http//martavallejo.wordpress.com