ELA: Esclerosis Lateral Amiotr

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ELA Esclerosis Lateral Amiotrófica

• Mª Lledó Tàrrega Porcar
• R1 MFYC
• CS Rafalafena

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INTRODUCCIÓN

• Descrita por primera vez en 1869 por el médico
  francés Jean Martin Charcot (1825-1893).
• También llamada enfermedad de Lou Gehrig y, en
  Francia, enfermedad de Charcot.
• Definición Enfermedad degenerativa de las
  motoneuronas superiores e inferiores de tipo
  neuromuscular, que provoca una parálisis muscular
  progresiva y en las fases finales tiene un
  pronóstico mortal.

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Clasificación de las enfermedades de las
motoneuronas

• Enfermedades de las motoneuronas inferiores
  Atrofias espinales a) Poliomielitis aguda, sd.
  Postpolio.b) Neuropatías motoras hereditarias.
  c) Atrofia bulboespinal (enfermedad de Kenedy)
  ligada al cromosoma X.d) Atrofia muscular
  espinal infantil, juvenil y del adulto (AME).
• 2) Enfermedades de las motoneuronas superiores
  (corticales) a) Esclerosis lateral primaria.
  b) Paraplejía espástica hereditaria.c)
  Paraparesia espástica tropical (HTLV-1). d)
  Neurotóxicas (latirismo y konzo). Otras.
• 3) Esclerosis lateral amiotrófica (motoneuronas
  superiores e inferiores) a) Esporádica
  variedad clásica (asociada a la degeneración de
  otros sistemas y/o demencia). b) Familiar
  (herencia variable) mutaciones en el gen SOD-1,
  cromosoma 17, otras. c) Variedad de la isla de
  Guam.

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1. Epidemiología

• Prevalencia 4.6/100.000 habitantes.
• Incidencia 0.4 1.8/100.000 hab./año.
• - Relación H/M 3/1
• Afectación predominante de los 40 a los 70 años.
  Raramente se producen casos antes de los 30 años
  de edad y después de los 70.
• Supervivencia media 3 años. (Ésta depende
  sobretodo de la precocidad con la que se afecte
  la respiración. También influye la edad de
  comienzo, siendo más mortal en individuos más
  añosos).
• lt 45 años supervivencia de 54.8 meses.
• gt 45 años supervivencia de 25.4 meses.
• ELA bulbar lt 1 año de supervivencia.

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2. Etiopatogenia

• Etiología desconocida (90), casos esporádicos,
  sin demostrarse claramente etiología hereditaria.
  
• 10 de los casos tienen
  origen genético.
• Factores desencadenantes Se han buscado agente
  ambientales, neurotóxicos y otros, sin llegar a
  ninguna conclusión, incluso en estudios
  poblacionales (península de kii, isla de Guam).
  
• ELA esporádica de Occidente genes de
  susceptibilidad de la Hemocromatosis y SMN 1.
• Factores locales bioquímicos estrés oxidativo,
  daño excitotóxico por glutamato, alteración de la
  homeostasis de los productos del citoesqueleto,
  mala regulación del calcio intracelular,
  disfunción del metabolismo mitocondrial, etc.
  Se ha postulado que estos factores podrian ser
  posibles DIANAS TERAPÉUTICAS para evitar la
  neurodegeneración.

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3. Anatomia Patológica (I)

• Degeneración de las motoneuronas superiores
• No todos los grupos neuronales medulares son
  igual de sensibles a la degeneración,
  distinguimos
• - Resistentes El núcleo de Onuf en
  los segmentos sacros, es muy resistente, esto
  explica la conservación tardía de la inervación
  esfinteriana. También son muy resistentes el
  facial, trigémino y oculmotores.
• - Sensibles núcleo ambiguo e
  hipogloso de ahí la frecuencia e intensidad de
  la parálisis bulbar.
• Neuronas superiores, signos de atrofia
  citoplasmas retraidos y núcleos pignóticos.
  (Algunas neuronas presentan aspecto de
  degeneración walleriana).En los núcleos motores
  afectados y el asta anterior de la médula, se
  observa una evidente pérdida neuronal y reacción
  glial.

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Anatomía Patológica (II)

• Pequeñas inclusiones eosinófilas positivas para
  ubiocuitina en núcleos motores medulares y de la
  corteza frontal e hipocampo.
• Algunas variedades de ELA se asocian a demencia
  frontotemporal, dependiendo de la positividad a
  diferentes tipos de inclusiones neuronales
  (ubicuitina, Tau, a-sinucleina) y asociaciones
  entre ellas.
• Degeneración de las motoneuronas inferiores
• Atrofia macroscópica de las raíces anteriores
  medulares.
• Músculos se observa un patrón de atrofia
  neurógena con fibras angulosas agrupadas.

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4. Genética

• 5-15 casos de ELA familiar, con base
  genética heterogénea, en la cual se han descrito
  ligamientos a varios loci, pero solo se han
  descrito 4 genes
• 1. ALS 1 o SOD-1 (gen de la superóxido dismutasa
  Zn/Cu) mutación más frecuente, 20 de ELA
  familiares. Relacionado con los mecanismos de
  protección de las células frente a los radicales
  libres.
• 2. ALS 2 (proteina alsina) implicada en la
  supervivencia neuronal a través de una
  interacción con receptores de glutamato. También
  implicado en otras enfemedades neurológicas como
  Sd. De motoneurona superior, Paraplejía espática
  hereditaria o variedad infanto-juvenil de ELA).
• 3. ALS 4/SETX mutaciones en este gen dan lugar a
  una variedad muy rara de comienzo juvenil y rara
  evolución.
• 4. ALS 8/VAPB (synaptobrevin-associated membrane
  protein B) primeras mutaciones descritas en
  varias grandes familias brasileñas con un
  ancestro común con herencia AD.

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5. Clínica (I)

• Se distinguen 3 formas de comienzo de ELA
• Atrofia muscular progresiva (por lesión motora
  espinal).
• Parálisis bulbar progresiva de comienzo con
  disartria y disfagia.
• Combinación de lesión de motoneuronas superior e
  inferior desde el inicio.
• En cuanto a la evolución y a la anatomía
  patológica, las 3
• formas casi siempre se acaban confundiendo.

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Clínica (II)

• Presencia de signos y síntomas de las 2
  motoneuronas
• Signos y síntomas Motoneurona Superior
• Pérdida destreza (lentitud al ejecutar
  movimientos)
• Pérdida fuerza muscular (debilidad)
• Espasticidad (tensión muscular al estiramiento)
• Hiperreflexia y reflejos patológicos (Babinski)
• Parálisis pseudobulbar (risa y llanto espontáneo
  e inmotivado, afectación bulbar con disfagia,
  disartria)
• Espasmos flexores (movimientos bruscos piernas)
• Signos y síntomas Motoneurona Inferior
• Pérdida de fuerza muscular (debilidad)
• Pérdida de masa muscular (atrofia)
• Hipotonía
• Hipo o arreflexia
• Fasciculaciones contracciones muscules
  espontáneas.
• Calambres mov. abruptos, involuntarios y
  dolorosos del músculo.

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Clínica (III)

• Síntomas iniciales calambres, fasciculaciones,
  espasmos, sacudidas o debilidad. Fasciculaciones
  de la lengua o el mentón producen disatria o
  disfagia y son un signo de afectación bulbar.
• Otra forma de comienzo parálisis laríngea
  (disfonía espástica y estridor), con debilidad
  respiratoria (ELA como diagnóstico diferencial de
  la hipoventilación alveolar).
• Otros síntomas/signos con el tiempo se produce
  una anormal pérdida de masa muscular o de peso
  corporal (por dificultad para la alimentación),
  lo cual asocia una evolución desfavorable.
• Progresión irregular, asimétrica, progresa de
  forma distina en cada parte del cuerpo.Suele
  tener progresión centrípeta a toda la extremidad,
  y después la contralateral. Después se afectan el
  resto de los miembros.

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Clínica (IV)

• Variedad clásica casi siempre comienza por una
  mano, que suele ser la dominante, con amiotrofia
  y pérdida de fuerza.
• IMPORTANTE una mano con amiotrofia global sin
  dolor ni trastornos sensitivos asociados anuncia
  con gran probabilidad una enfermedad de la
  motoneurona generalizada.
• Otras variantes comienzan con debilidad en los
  músculos de las cinturas y simulan una distrofia
  muscular o poliomielitis. También puede comenzar
  por las piernas y simular una polineuropatía o
  lesión de la cola de caballo.

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Clínica (V)

• Funciones respetadas
• Funciones cerebrales no relacionadas con la
  actividad motora la SENSIBILIDAD y la
  INTELIGENCIA se mantienen inalteradas.
• Motoneuronas que controlan los músculos
  extrínsecos del ojo se conservan los movimientos
  oculares hasta el final.
• Núcleo de Onuf se conservan los músculos de los
  esfínteres que controlan la micción y la
  defecación.

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6. Diagnóstico (I)

• Hª clínica y exploración. Curso de la
  enfermedad.
• Laboratorio hemograma, bioquímica que incluya
  CK, VSG, RPR, hormonas tiroideas, IEF, B12.
• Rx tórax
• Si solo afectación MNI Ac antiGM1.
• Electrofisiología a)confirmar alteración MNI en
  las regiones clínica/ afectadas, b) confirmar
  extensión a las clínica/ no afectadas, c) excluir
  otros procesos patológicos) d) descartar bloqueos
  o desmielinización.
• RM encefálica y espinal descartar otras causas.

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Diagnóstico (II)

• El diagnóstico de ELA requiere
• A.1) Evidencia de afectación MN inferior (MNI),
  clínica o electrofisiológica.
• A.2) Evidencia de afectación de MN superior en el
  examen clínico.
• A.3) diseminación progresiva de los síntomas, de
  una región a otra, determinada por la Hª o el
  examen.
• Junto con la ausencia de
• B.1) Evidencia electrofisiológica o patológica de
  otra enfermedad que pudiera explicar los signos
  de degenerac. de MNI o MNS, y  
• B2) evidencia de otra enfermedad en la
  neuroimagen que pudiera explicar los signos
  clínicos y electrofisiológicos observados.
• EMG típica denervación activa en los
  músculos clínicamente afectados conservación de
  las velocidades de conducción motora y sentiviva.
  

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Diagnóstico (III)

• A favor del diagnóstico de ELA se encuentran
• La ausencia de dolor y de alteraciones
  sensitivas.
• La función normal de los esfínteres anal y
  vesical.
• Los resultados normales de los estudios
  radiográficos de la columna y la ausencia de
  alteraciones en el líquido cefalorraquídeo.
• Imprescindible descartar todos los casos
  potencialmente tratables. Esto
• es importante sobre todo en casos atípicos por
  presentar 
• Limitación de la enfermedad a la neurona motora
  superior o a la inferior.
• Afección de neuronas distintas de las neuronas
  motoras.
• Signos de bloqueo de la conducción nerviosa
  motora en el estudio electrofisiológico. 

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7. Diagnóstico diferencial

• Tumores (RM)
• Siringomielia, siringobulbia (RM)
• Mielopatía cervical espondiloartrósica (RM)
• Neuropatía motora multifocal (EMG)
• En casos bulbares miastenia gravis
• Todos los Dx dif de ELP
• Todos los DX de AMP
• Procesos que pueden imitar una ELA parcial o
  totalmente reversibles
• Intoxicación por Mercurio y Plomo
• Mielopatía por carencia de cobre
• Linfoma
• Paraproteina monoclonal (IgM)
• Carcinoma bronquial de renal
• Neuromiopatía hipertiroidea
• Polimiositis
• Glucogenosis tipo II (Pompe)
• Sífilis meningovascular, neuroborreliosis

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8. Tratamiento (I)

• Actualmente NO hay ningún tratamiento
  farmacológico eficaz para curar la enfermedad.
• Farmacológico
• Riluzol acción antiglutamatérgica. Retrasa la
  evolución de algunas variedades de ELA.
• Modelos experimentales combinan Rasagilina
  Riluzol.
• Memantina también es eficaz en animales de
  laboratorio.
• 2 péptidos Humanina y Colvelina han demostrado
  ser neuroprotectores en modelos experimentales de
  ELA en animales transgénicos. Podrían indicar una
  vía de tratamiento en la especia humana en el
  futuro.

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Tratamiento (II)

• Tratamiento sintomático dietético, del insomnio,
  depresión, fallo respiratorio, etc.
• Rehabilitación física estiramientos, terapia
  ocupacional, dispositivos ortopédicos de ayuda.
• Atención a las alteraciones del lenguaje
  logopeda.
• Cuidado nutricional espesantes, gastrostomía.
• Cuidado respiratorio ventilación no invasiva,
  traqueotomía y ventilación invasiva.

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Tratamiento (III)

• Tratamiento MULTIDISCIPLINAR
• Objetivo conseguir mejorar el bienestar y la
  calidad de vida de los pacientes y sus familias.
• Componentes
• Neurológico
• Rehabilitador
• Respiratorio
• Social
• Soporte psicológico

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9. Cuidados en el final de la vida

• Con la progresión de la enfermedad,
  cambian las METAS del tratamiento a control de
  los síntomas de disnea, dolor y sufrimiento.
• Utilización de opiáceos regla del doble
  efecto.
• Retirada de tratamientos de soporte vital
  derecho del paciente ético y legal.
• Abstención voluntaria de comida y bebida muerte
  en aproximadamente 1-3 semanas.
• Sedación terminal combinación de tratamiento
  sintomático agresivo y de retirada de tratamiento
  de soporte vital.
• Suicidio asistido por el médico.
• Eutanasia activa voluntaria.

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Gracias
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Bibliografía

• Zarranz J.J, Neurología, Editorial Elsevier, 4ª
  edición, año 2008 639-657, 883-885.
• National Institute of Neurological Disorders and
  Stroke, Esclerosis lateral amiotrófica, Junio
  2002.
• AEBISCHER, Patrick y Ann C. KATO Combatir la
  esclerosis lateral amiotrófica, en
  revista Investigación y Ciencia, 376
  (págs. 60-67), enero de 2008.
• ESQUERDA COLELL, Josep E. Esclerosis lateral
  amiotrófica, en revista Mente y Cerebro, 17
  (págs. 83-92), 2006.
• Dávila González P., Torres Díaz C. V., Campos
  Pavón J., Ruiz Mateos B., Gandia González M. L.,
  Truchuelo Díez M. T., Manual de Neurología y
  Neurocirugía, 3ª Edición, pág. 72