Kognitiv-adf

1
Kognitiv-adfærdsterapived Angsttilstande
Hjalti Jónsson, psykolog og phd. stud 30.10.07
2
Introduktion

• Psykolog ved Klinik for Angst og Tvangsl.
• PhD studerende ved PI

3
Dagens program (dagsorden)

• Hvorfor kognitiv adfærdsterapi (CBT)?
• General kognitiv teori af angst
• Panikangst, Socialfobi, OCD, GAD, PTSD
• Behandling af angst

4
Hvorfor skulle vi tage CBT alvorligt?

• CBT er anbefalet som første valgs behandling
  for angst (Nice rapport UK referenceprogrammet
  DK)
• Tilstræbt evidence baseret / effektorienteret
• Enkelt og forståeligt (både for terapeut og
  patient)

5
First, do no harm

• Psychotherapy is probably pretty useless and
  therefore mostly harmless
• There is now some evidence that some
  psychological treatments can cause harm.

6
Debriefing Study
7
Clinical Science Empirically Grounded Clinical
Interventions
Clinical Guidelines
Outcome research
Theory
Clinical practice
Evidence based patient choice
Experimental studies and related research
8
2. delDen kognitiv angstmodel
9
Kognitiv model af emotional response den
simple version
Situation Fortolkningen af
situationen (betydning/mening)
Emotionelle reaktioner/følelser
10
Hvordan reagerer vi? Det afhænger af den
betydning vi tilskriver situationen

• Depression Personligt tab
• Angst Trussel eller fare for individet
• Vrede krænkelse af egne personlige rettigheder
  if someone brakes your personal rules
• Samvittighed/guilt Hvis du overtræder dine egne
  regler

11
Det som patienten normalt vil vide

• Hvorfor er min angst så svær/alvorlig?
• Hvorfor bliver angsten ved?
• Hvorfor mig, hvorfor nu?
• Hvad er årsagen til mine problemer?

12
Hvor starter vi som behandlere

• Finde ud af hvorfor angsten er så svær/alvorlig!
• Identificere vedligeholdende faktorer!
• Evt. årsagsfaktorer kommer i anden række
• Godt at vide årsagen (f.eks til at forhindre
  tilbagefald) men ikke nødvendigt

13
Hvordan virker psykologisk behandling

• Folk lider af angst fordi de tror situationer er
  mere farlige end de i virkeligheden er
• Behandlingen går ud på at hjælpe vedkommende til
  at overveje en alternativ mindre truende
  forklaring af deres problemer
• Hvis den alternative forklaring skal kunne
  hjælpe, skal
• den
• Passe med individets tidligere erfaringer
• Virke når den bliver afprøvet

14
Hvordan virker psykologisk behandling

• En god behandling drejer sig om to personer der
  arbejder på at finde ud af hvordan verden
  fungerer i virkeligheden

15
Spørgmål nr. 1

• Hvorfor er angsten så svær?

16
Empathy helping the patient to feel understood

• First, the therapist has to understand

17
Angst og trussel Forståelse af angstens
sværhedsgrad
Anxiety is proportional to the perception of
danger that is
perceived likelihood it will happen

perceived awfulness if it did
X
___________________________

perceived
rescue
factors
perceived coping ability when it does
18
Spørgmål nr. 2

• Hvad holder angsten ved lige

19
Adfærd (og andre former for respons) er motiveret
af betydningen

• Når det gælder emotionelle problemer, så er
  adfærden motiveret af den betydning man
  tilskriver en given situation
• Adfærdsændringer kan vedligeholde og/eller
  forværre negative fortolkninger og derfor
  vedligeholde det emotionelle problem (angst,
  depression osv)

20
F.eks. sikkerhedsadfærd

• Adfærd med det til formål at forhindre skader
• Har diverse effekt på vores fortolkninger/ideer
• Forhindrer afkræftelse
• Kan øge det stimuli som er misfortolket (can
  increase the stimuli which are misinterpreted)
• Øger rumination og optagethed

21
Simplified Cognitive model of the persistence of
anxiety
Situation
negativ fortolkning
Reaktioner af opfattet trussel
22
Simplified Cognitive model of the persistence of
anxiety
Events and situations
negative fortolkninger
Automatiske reaktioner
Taktiske reaktioner
23
Øvelse 1
24
Simplified Cognitive model of the persistence of
anxiety
Events and situations
negative fortolkninger
Automatiske reaktioner
Taktiske reaktioner
25
Video 1 - Blake

• Lade være med at forsøge at kontrollere
  automatiske reaktioner

26
Hvor ligger årsagen?
27
The cause of it all?

• Folk udvikler såkaldte leveregler (antagelser)
  som hjælper dem ved at organisere deres verden og
  erfaringer
• Disse antagelser (leveregler) er som regel
  hjælpsomme I den situation når den er lavet
• Hvis disser regler er for rigide, kan det senere
  hen føre til problemer, når omstændighederne
  ændres
• Det skaber problemer når reglerne er
• For negative
• For krævende
• For ufleksible

28
Angstens vedligholdende- og årsags faktorer
Pre-eksisterende antagelser/regler
Situation
negativ fortolkning
Reaktioner af opfattet trussel
29
Udløsende hændelse
Tidligere erfaringer (evt. skemata)
Antagelse/leveregler
Aktiveres
Situation
negativ fortolkning probability X
awfulness -------------------------------
coping rescue
Kropslige automatiske reaktioner
Angst
Sikkerhedsadfærd Taktiske reaktioner
30
Overview of the cognitive theory of emotion (1)

• Den samme situation kan have forskellige
  betydninger for forskellige personer (sågar for
  den samme person i forskellige tidspunkter)
• Det er denne betydning som giver
  situationen/begivenheden dens emotienelle
  impact
• Emotionelle problemer opstår derfor folk har
  problemer med at strukturere og fortolke
  virkeligheden.

31
Overview of the cognitive theory of emotion (2)

• Disse problemer opstår tilgengæld på baggrund af
  folks indlærte antagelser/leveregler, som på et
  tidspunkt i fortiden gav mening at bruge.
• Behandlingen indeholder kombinationer af
• (i) At rette op på uhensigtsmæssige betydninger
  (beliefs) og fortolkninger.
• (ii)At få lært og afprøvet alternative måder at
  fortolke situationer på
• (iii) Hjælpe personen til at ændre deres
  situation.
• (iv) Hjælpe personen ved at afprøve nye
  adfærdsmønster som tager udgangspunkt I den
  alternative forklaring af deres problem

32
3. delBehandlingsmetoder
33
Kognitiv terapi generelle principper

• Klar aftale om problemer, mål og midler
• Altid symptombehandling
• Altid problemløsningsorienteret
• Åbent samarbejde mellem terapeut og patient
• Løbende evaluering med patienten

34
Sessionens struktur

• Dagsorden
• Målsætning
• Gennemgå hjemmearbejdet
• Teknikker til at ændre adfærd/tænkning (evt.
  øvelser i sessionen)
• Nyt hjemmearbejde
• Samme struktur i intensiv behandling

35
Fokus i terapi

• Ændre tænkning (change beliefs)
• Afprøve antagelser (hypotheser)
• Bl.a ved brug af
• Diskussion
• Guided discovery
• Adfærdsekperimenter
• Ændre adfærd
• De strategiske reaktioner (f.eks.
  sikkerhedsadfærd)
• Afprøve om ubehaget/angsten (automatiske
  reaktioner) bliver ved eller aftager af sig selv
  med tiden

36
Ændre kognition (beliefs)

• General forståelse for problemet
• Identificere katastrofetænkning
• Evt. Teori A vs. Teori B
• Diskutere evidence for katastrofetanken
• Finde en alternativ mindre angst-provokerende
  tanke og evidensen for den
• Afprøve ideen/tanken f.eks ved en
  adfærdseksperiment, pie-chart

37
Teori A vs. Teori B
Teori A Teori B
PA Den øgede puls må betyde at jeg er ved at få et hjerteanfald Den øgede puls får mig til at tro at jeg er ved at få dø (men det er blot en følelse.)
SF Alle kigger på mig!! Jeg tror/føler at alle kigger på mig
OCD Hvis jeg får bakterier på mig, får jeg kræft Jeg er angst for at blive smittet af kræft
OCD Jeg er pædofil Jeg er bange for at være pædofil

38
Katastrofetænkning OCD eksempel

• Jeg får skadelige bakterier på hænderne, når jeg
  rører et æg
• Hvis jeg rører andre bliver de smittede
• Hvis de igen rører ved andre mennesker bliver de
  også smittede alle sammen og kan dø. Det er mit
  ansvar at undgå at dette sker
• Derfor vasker jeg hænder

39
Eksponering

• Udsætte sig for det ubehagelige stimuli

40
Retningslinier for eksponering -IAntony, M.M.
Swinson, R.P. (2000). Phobic disorders and panic
in adults. Washington, DC APA

• 1. Øvelserne skal være planlagte, strukturerede
  og forudsigelige
• 2. Eksponeringen kan være gradueret
• 3. Undgå så vidt muligt distraktion og
  sikkerhedsadfærd
• 4. Bedøm angstintensiteten under øvelsen
• 5. Lad være med at kæmpe imod angsten, det fører
  blot til øget oplevelse af manglende kontrol

41
Retningslinier for eksponering -II

• 6. Eksponeringsøvelser skal gentages hurtigt og
  hyppigt
• 7. Eksponeringen skal fortsætte indtil angsten er
  dalet væsentligt (fx niveau 3-5 på 10-punkts
  skala)
• 8. Anvend kognitive mestringsstrategier
• 9. Vær forberedt på at det er ubehageligt
• 10. Ved social fobi anvendes særlige strategier
  som tiltrækker opmærksomheden

42
Video klip 2 ERP øvelse
43
Eksponering som eksperiment (adfærdseksperiment)

• Afkræfter katastrofetænkning
• Bygger evidence for den alternativ teori

44
Eksponering som eksperiment
Situation Forudsigelse Hvad præcist tror du sker? Hvordan kan du vide det? Eksperiment Hvad vil du gøre for at teste antagelsen? Resultat Hvad skete der? Hvad lærte jeg?
Røre ved håndtaget uden at vaske hænder bagefter Jeg bliver voldsomt angst (8), for at smitte mine børn da jeg kommer hjem (99) De bliver syg jeg kan ikke komme næste gang Røre ved håndtaget, gå hjem og give børnene et knus uden at vaske hænder Børnene blev ikke syg Børnene bliver ikke syg, selvom jeg ikke vasker hænder (50)
45
Tre typer adfærd

• Sikkerhedsadfærd (angst-adfærd) vedligeholder
  angsten
• Normal adfærd begynder at skubbe angsten væk
• ANTI angst adfærd får bekæmpet angsten for
  alvor

46
Video 3 OCD huset - UK

• ANTI OCD adfærd

47
SLUT