Secretaria de Estado da Sa

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Secretaria de Estado da Saúde de Minas
GeraisEscola de Saúde Pública
OFICINA 5 ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

• Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde
• Uberaba 15 outubro 2009

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O ACOLHIMENTOO DESAFIO DE VIABLIZAR O ACESSO
COM EQÜIDADE
3
ACOLHIMENTO

• Tem como propósito
• identificar e atender a demanda de forma
  organizada
• viabilizar o acesso com eqüidade
• humanizar o atendimento
• alcançar a satisfação do usuário.

4
ACOLHIMENTO

• Tem como objetivo
• receber, escutar e oferecer uma atenção oportuna,
  eficaz, segura e ética aos cidadãos.

5
ACOLHIMENTO

• Requer um trabalho de equipe
• integralidade das ações
• coordenação do cuidado
• comprometimento de toda a equipe de saúde.

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A FÓRMULA DO ACOLHIMENTO

• A (Ac At) H
• A - Acolhimento
• Ac - Acessibilidade elemento estrutural
• At - Atendimento elemento processual
• H - Humanização

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ACOLHIMENTO

• Acessibilidade
• Disponibilidade
• Comodidade
• Custo
• Aceitabilidade.

FONTE PENCHANSKY e THOMAS, 1981)
8
ACOLHIMENTO

• Atendimento
• Responsabilidade
• Reconhecimento do problema
• Identificação e proteção ao cidadão/família em
  risco
• Comunicação entre profissional/equipe e usuário
• Continuidade pessoal vínculo
• Qualidade da atenção clínica
• Registros adequados prontuário.

FONTE STARFIELD, 1998
9
ACOLHIMENTO

• É o serviço realizado por pessoas, para pessoas.
• Desenvolvimento de competência
• técnica
• de comunicação
• de relacionamento.

10
ACOLHIMENTO

• Organizar as formas de acesso
• Atenção à demanda programada
• Atenção à demanda espontânea

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ACOLHIMENTO

• Atenção à demanda programada
• Atendimento voltado ao evento crônico
• Identificação e captação pró-ativa dos
  usuários/famílias pelos ACS/ESF
• Agendamento de atendimento na UAPS
• Acompanhamento pela ESF.

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ACOLHIMENTO

• Atenção à demanda programada
• O atendimento programado tem como instrumento
  para dimensionamento a planilha de programação
• Tem como instrumentos de normalização as
  linhas-guias.

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ACOLHIMENTO

• Atenção à demanda espontânea
• Atendimento voltado ao evento agudo
• Identificação dos sinais de alerta
  classificação por grau de risco
• Priorização dos casos de maior risco
• Agendamento de atendimento na ausência de sinal
  de alerta.

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A ATENÇÃO À DEMANDA ESPONTÂNEA AS CONDIÇÕES
AGUDAS
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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Conselho Federal de Medicina CFM, resolução
  1451/95 define
• URGÊNCIA Ocorrência imprevista de agravo à
  saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo
  portador necessita de assistência médica
  imediata.
• EMERGÊNCIA Constatação médica de agravo à saúde
  que implique em risco iminente de vida, ou
  sofrimento intenso, exigindo, portanto, o
  tratamento médico imediato.

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Pontos relevantes
• a organização das formas de acesso
• a identificação dos casos de urgência ou
  emergência
• a priorização dos casos de emergência e
  urgência
• a identificação e a definição da competência dos
  pontos de atenção.

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URGÊNCIA X EMERGÊNCIA CLÍNICA

• Identificação dos casos
• através do gerenciamento da queixa
• identificação dos sinais de alerta emergência
  urgência.

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Classificação de Risco Sinais de Alerta
• é um processo dinâmico de identificação dos
  usuários que necessitam de tratamento imediato,
  de acordo com o potencial de risco, agravos à
  saúde ou grau de sofrimento.

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• São objetivos da classificação de risco
• Humanizar e personalizar o atendimento
• Avaliar o usuário logo na sua chegada
• Descongestionar as UBS, PS, PA
• Reduzir o tempo para o atendimento, fazendo com
  que o usuário seja visto precocemente de acordo
  com a sua gravidade
• Determinar a área de atendimento primário,
  devendo o usuário ser encaminhado ao setor ou
  ponto de atenção adequado
• Informar o tempo de espera
• Retornar informações a usuário/familiares.

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O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES OU EVENTOS AGUDOS
Os modelos de atenção às condições agudos

• The Canadian Emergency and Acuity Scale (CTAS)
• Australasian Triage Scale (ATS)
• Emergency Severity Index (ESI)
• Manchester Triage System (MTS)

Cada modelo propõe um protocolo de classificação
de risco.
FONTE CORDEIRO JUNIOR (2008)
21
O MODELO DE ATENÇÃO
Comparação entre os protocolos de classificação de risco Comparação entre os protocolos de classificação de risco Comparação entre os protocolos de classificação de risco Comparação entre os protocolos de classificação de risco Comparação entre os protocolos de classificação de risco
CARACTERÍSTICAS ATS CTAS MTS ESI
Escala de 5 níveis SIM SIM SIM SIM
Utilização universal no país SIM SIM SIM NÃO
Baseado em categorias de sintomas NÃO NÃO SIM NÃO
Baseado em discriminantes chave SIM NÃO SIM SIM
Baseado em algoritmos clínicos NÃO NÃO SIM SIM
Baseados em escalas de urgência pré-definidas SIM SIM NÃO NÃO
Formato eletrônico (Informatizado) NÃO NÃO SIM NÃO
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O MODELO DE ATENÇÃO
Evidências sobre a eficiência e segurança
do Protocolo de Manchester

• Does the Manchester triage system detect the
  critically ill? Cooke MW, Jinks S, J Accid Emerg.
  Medicine 1999
• Validation of physiological scoring system in the
  A E department- Subbe CP, Slater A, Menon D,
  Gemmel L-Emerg Med Journal, 2006
• Detecting High risk patients with Chest pain-
  Speak D, Teece S, Mackway-Jones K- Emergency
  nurse 2003
• Is Manchester (MTS) more than a triage system?
  Studying its association with death and
  admission in a large Portuguese Hospital- BMJ (no
  prelo)
• Reliability and validity of Manchester Triage
  system in a general emergency department patient
  population in the netherlands results of a
  simulation study-Emergency Medicine Journal 2008.

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O MODELO DE ATENÇÃO
Classificação de risco

• Garante critérios uniformes ao longo do tempo e
  com diferentes equipes
• Acaba com triagem sem fundamentação científica
• Só pode ser feita por enfermeiro ou médico
• Garante a segurança do paciente que será avaliado
  e do profissional de saúde
• É rápido
• Testada no Reino Unido, Portugal, Espanha,
  Alemanha, Holanda
• Prevê auditoria

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O MODELO DE ATENÇÃO
O Protocolo de Manchester de Classificação de
Riscos
VERMELHO Emergência 0 minutos
LARANJA Muito urgente 10 minutos
AMARELO Urgente 60 minutos
VERDE Pouco urgente 120 minutos
AZUL Não urgente 240 minutos
FONTE MACKWAY-JONES et al. (2006)
25
O MODELO DE ATENÇÃO
Fatores que determinam uma prioridade

• Ameaça à vida
• Ameaça à função
• Dor
• Duração do problema
• Idade
• História
• Risco de maus tratos

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A MODELAGEM DE UMA REDE DE ATENÇÃO
AS REDES DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS AS
REDES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
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A BASE DO PROJETO

• MOMENTOS
• M1 - A análise de situação de saúde
• M2 - A escolha do modelo de atenção à saúde
• M3 - A construção dos territórios sanitários e os
  níveis de
• atenção à saúde
• M4 - O desenho da rede de atenção à saúde
• M5 - A modelagem da atenção primária à saúde
• M6 - A modelagem dos pontos de atenção
  secundários e
• terciários na atenção à saúde
• M7 - A modelagem dos sistemas de apoio
• M8 - A modelagem dos sistemas logísticos
• M9 - A modelagem do sistema de governança da rede

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A SITUAÇÃO DE SAÚDE
Outras doenças do aparelho circulatório
Doenças Cardiovasculares
FONTE SIM / SINASC / DATASUS
29
A SITUAÇÃO DE SAÚDE
10 Principais causas YLL (Years of Life Lost) em
MG 2004 / 2006
DOENÇA YLL (em mil) Ac Tx
Doença Isquêmica Coração 158 9,2 9,2 8,2
Doenças Cerebrovasculares 144 8,4 17,6 7,5
Violências 111 6,5 24,1 5,8
Acidentes de trânsito 86 5,0 29,1 4,5
Infecções V. A. Inferiores 68 4,0 33,0 3,5
Doenças Hipertensivas 63 3,7 36,7 3,3
Diabetes mellitus 59 3,5 40,2 3,1
Asfixia / Traumatismo Nascer 57 3,3 43,5 3,0
Cirrose Hepática 56 3,3 46,8 2,9
D. Inflamatórias Coração 43 2,5 49,3 2,2
FONTE SIM / DATASUS
30
A SITUAÇÃO DE SAÚDE
31
(No Transcript)
32
O MODELO DE ATENÇÃO
O Protocolo de Manchester de Classificação de
Riscos
VERMELHO Emergência 0 minutos
LARANJA Muito urgente 10 minutos
AMARELO Urgente 60 minutos
VERDE Pouco urgente 120 minutos
AZUL Não urgente 240 minutos
FONTE MACKWAY-JONES et al. (2006)
33
O MODELO DE ATENÇÃO
Fatores que determinam uma prioridade

• Ameaça à vida
• Ameaça à função
• Dor
• Duração do problema
• Idade
• História
• Risco de maus tratos

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O MODELO DE ATENÇÃO
Resultados no mundo
VERMELHO Emergência 1 a 2
LARANJA Muito urgente 10 a 20
AMARELO Urgente 20 a 50
VERDE Pouco urgente 20 a 60
AZUL Não urgente 10 a 20
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O MODELO DE ATENÇÃO

• HOSPITAL JOÃO XXIII - FHEMIG
• Hospital Pronto Socorro de referência terciária
  para o trauma Belo Horizonte
• 603 leitos
• Início 08/julho/2008

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O MODELO DE ATENÇÃO

• HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTE FARIA
• Hospital de Referência Terciária Montes Claros
• 173 leitos
• Início 15/agosto/2008

37
O MODELO DE ATENÇÃO

• HOSPITAL DAS CLÍNICAS - UFMG
• Hospital de Referência Terciária Belo Horizonte
• 471 leitos
• Início 8/julho/2008

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O MODELO DE ATENÇÃO
Sala de Classificação de Risco
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OS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS
Plano Diretor de Regionalização PDR/MG

MICRORREGIÃO SANITÁRIA AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA MACRORREGIÃO SANITÁRIA AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO TERCIÁRIA
FONTE SESMG/CAES (2004)
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O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO
A lógica de estruturação da Rede de U/E
OBJETIVO
LEVAR O USUÁRIO PARA O HOSPITAL MAIS PRÓXIMO

1. Encaminhar corretamente pessoa usuária
2. Ao ponto de atenção à saúde certo, capaz de
   prestar o cuidado efetivo
3. No menor tempo possível

FONTE CORDEIRO JUNIOR (2008)
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O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO
CÓDIGO COMPETÊNCIA DESCRIÇÃO
VERMELHO 1 atendimento Medidas para manutenção da vida. Ex. entubação orotraqueal, linha de acesso venoso, glicose hipertônica, diazepan.
VERMELHO Estabilização 1 atendimento seguido de tratamento inicial. Ex. sutura, cristalóide, ventilação mecânica, hemotransfusão.
VERMELHO Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.
LARANJA 1 atendimento Medidas para sofrimento intenso ou para evitar rápida deterioração. Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.
LARANJA Estabilização 1 atendimento seguido de tratamento inicial Ex. estreptoquinase.
LARANJA Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.
AMARELO 1 atendimento Medidas para sofrimento ou para evitar deterioração. Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.
AMARELO Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.
AMARELO Encaminhamento Conforme e se pactuado.
VERDE Atendimento Propedêutica e terapêutica.
VERDE Encaminhamento Conforme e se pactuado.
AZUL Atendimento Propedêutica e terapêutica.
AZUL Encaminhamento Conforme e se pactuado.
42
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
43
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
A Macrorregião Norte de Minas

• Área Territorial 122.176 Km²
• (SP 1.523 Km²)
• População 1.558.610
• (SP 10.990.249 hab)
• Densidade 12,6 Hab/ Km²
• (SP 7.216 hab/ Km²)

• 8 microrregiões
• 86 municípios
• Até 500 km de distância até a sede microrregional

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OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

• UAPS Unidade de Atenção Primária à Saúde é
  local de atendimento de agudos
• Hospitais locais de baixa escala têm importância
  na rede quando o acesso a um serviço de maior
  densidade tecnológica ultrapassa uma hora de
  deslocamento
• UPA Unidade de Pronto Atendimento são
  estruturas intermediárias entre atenção primária
  e hospitais têm sentido portanto em municípios
  maiores ou como estruturas de estabilização
  simples e devem ser formalmente vinculadas ao
  hospital de referência
• Hospitais microrregionais têm que ser referência
  para no mínimo 100.000 habitantes e alguns deles
  devem responder a traumas mais complexos de forma
  definitiva ou como estabilização
• Hospitais macrorregionais se especializam de
  acordo com o fluxo pré-determinado e alguns têm
  que ter escala mínima de um milhão de habitantes
  para se tornarem referência (ex trauma maior)
• Hospitais de Referência ao Trauma Maior
• Hospitais de Referência para a Urgência Clínica
  (Doenças Cardiovasculares)

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OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
UAPS 300
HOSP. LOCAL 9
HOSP. MICRO 3
HOSP. NÍVEL 3 4
HOSP. NÍVEL 1 4
46
(No Transcript)
47
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

• High Specialization Trauma Center (CTS)
• 1 / 1-1.5 million
• Surgical trauma team or trauma service, Emergency
  room, radiology (Ctscan, Angio), Emergency
  Medicine, Anestesiology, Orthopedics,
  Neurosurgery, Transfusion center, Vascular
  surgery, Thoracic surgery, Cardiacsurgery,
  Pediatric surgery, Plastic and maxillo-facial
  surgery, reimplantation surgery

Colaboração Dr. Osvaldo Chiara Cirurgião
do Trauma Ospedale Niguarda Cà Granda - Milano
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OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

• Qualificação
• Reforma da estrutura, adequação dos fluxos,
  equipamentos
• Construção de 60 novos leitos de terapia
  intensiva na região (40 em municípios pólos
  microrregionais)
• Informatização do Protocolo de Manchester
• Capacitação em Manchester
• 485 enfermeiros da APS
• 383 enfermeiros dos Hospitais de referência
• Outras capacitações ATLS, ACLS, Winfocus

49
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

• Atenção Primária à Saúde
• Pirapora - MG

50
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

• Transporte sanitário
• Regionalização do SAMU
• Atuava somente no município de Montes Claros
• Estendido para toda a região com aumento de 44
  ambulâncias (6 USA e 38 USB)
• Custeio compartilhado pelos municípios (15),
  estado (37,5) e união (50)
• Início em março/2009
• Parceria com a Polícia Militar MG
• 1 helicóptero

51
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
52
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
SAMU Macro Norte Número de chamados jan-abr/09

• TOTAL DE CHAMADOS 10.962

Fonte Sistema SRSAMU e FAPH. Estão computados
todos os tipos de ocorrências registrados no
sistema. Como trotes, informações, atendimentos,
orientações e etc.
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OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
SAMU Macro Norte Número de atendimentos com
ambulância jan-abr/09

• TOTAL DE ATENDIMENTOS 4.471 (USA 8 USB
  92)

Fonte Sistema SRSAMU e FAPH.
54
SAMU Macro Norte Número de chamados Período
jan-abr/09
55
SAMU Macro Norte Número de atendimentos com
ambulância Período jan-abr/09
56
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
A Central Operativa
57

USUÁRIO
PONTOS DE ATENÇÃO
CALL CENTER (central estadual) 193 / 190
URGÊNCIA
COMPLEXO REGULADOR central macrorregional 1
coordenador geral
192
CENTRAL DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
1 médico regulador 1 equipe de técnicos
Segue protocolo de classificação de risco. Avalia a necessidade de enviar uma equipe com ou sem médico ao local da ocorrência. Decide junto com o médico regulador de leitos o encaminhamento para o hospital. Transfere para o Call Center as chamadas não urgentes.
CENTRAL DE LEITOS CONSULTAS, EXAMES E OUTROS PROCEDIMENTOS
1 médico regulador 1 equipe de técnicos 1 equipe de apoio de especialistas
Verifica continuamente as demandas e disponibilidade da rede. Prioriza o atendimento à U/E. Gerencia a lista de espera, interferindo quando é extrapolado o teto físico e/ou financeiro. Orienta a auditoria.
NÃO URGÊNCIA
REDE
58
(No Transcript)
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O SISTEMA DE GOVERNANÇA

• Ente Gestor
• Comitê Macrorregional de Gestão das Urgências
• Órgão técnico de suporte da CIB Macrorregional
• Constituídas câmaras técnicas para eventos
  específicos e que apresentam metas de resultados
  (ex trauma maior, IAM, AVC etc..)
• Pactuação
• Competências e responsabilidades
• Fluxos de urgência clínica e do trauma

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O SISTEMA DE GOVERNANÇA

• Monitoramento
• Tempo de espera por cor (classificação de risco)
  por prestador, região...
• Mortalidade x cor (classificação de risco)
• Internação por Unidade de Urgência x cor
  (classificação de risco)
• Retorno após 24 horas de alta (índice) das
  Unidades de Urgência
• Percentual de pacientes com observação acima de
  24 horas
• Percentual de internações à partir das Unidades
  de Urgência(por enfermaria,CTI ...)
• Mortalidade do paciente com trauma maior (região
  e tempo)
• Tempo de atendimento no centro de referência nos
  pacientes com trauma maior (desde o evento até a
  chegada da equipe)
• Tempo de trombólise nas Insuficiências
  coronarianas agudas
• (desde os primeiros sintomas até o início da
  medicação)
• Tempo de atendimento da angioplastia nas
  Insuficiências coronarianas agudas (desde os
  primeiros sintomas até o início do cateterismo)
• Mortalidade nas Insuficiências coronarianas
  agudas (região e tempo)
• Tempo de atendimento do AVCI agudo (tempo de
  início dos sintomas até atendimento por equipe
  especializada)
• Mortalidade no AVCI