HYPERTENSION ARTERIELLE Quelques questions pratiques

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HYPERTENSION ARTERIELLEQuelques questions
pratiques

• Dr Cédric VUILLE
• Cabinet de Cardiologie, Nyon
• Centre de Cardiologie, Hôpitaux Universitaires de
  Genève

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CAS PRATIQUE Mr F.D. Roosevelt

• Mars Dyspnée deffort. HTA 186/106.
  Sous-décalage ST et T négatif en V4 sur ECG.
  TTT repos, diurétique, digitale
• TA 200/100 210/110 226/120
• Juillet Douleurs angoreuses, céphalées,
  dyspnée Certificat de  parfaite condition
  physique , sinusites et trachéite. (TA 250/150)
• Février Pouls alternant. TA 240/130. Céphalées
  .
• Mars Céphalées terribles. TA 300/200
• 12 avril Hémorragie cérébrale et décès.

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CAS PRATIQUE Mr F.D. Roosevelt

• Mars 1944 Dyspnée deffort. HTA 186/106.
  Sous-décalage ST et T négatif en V4 sur ECG.
  TTT repos, diurétique, digitale
• TA 200/100 210/110 226/120
• Juillet 1944 Douleurs angoreuses, céphalées,
  dyspnée Certificat de  parfaite condition
  physique , sinusites et trachéite. (TA 250/150)
• Février 1945 Pouls alternant. TA 240/130.
  Céphalées .
• Yalta Churchill observe des signes dATS
  cérébrale
• Mars 1945 Céphalées terribles. TA 300/200
• 12 avril 1945 Hémorragie cérébrale et décès.

P. Rentchnik. Med et Hyg 1989 1820 47
4
CAUSES DE MORTALITE

• OMS. Estimations pour lannée 2000 selon lOMS.

5
Prévalence des facteurs de risque
cardiovasculaire aux Seychelles
1255 personnes de 25 à 64 ans, en 2004

• Bovet P, Shamlaye C, Gabriel A, Riesen W, Paccaud
  F.
• BMC Public Health 2006 69.

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HYPERTENSION ARTERIELLE

• Définition
• Variabilité
• HTA vue par le cardiologue
• Traitements
• Syndrome métabolique

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DISTRIBUTION DE LA PRESSION DIASTOLIQUE

• Mesures de TA de 158906 personnes entre 30 et 69
  ans.
• Circulation Research 1977 40(Suppl 1) 106.

8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
HTA DEFINITIONS

• Catégorie systolique diastolique
• mmHg mmHg
• TA optimale lt120 et lt 80
• TA normale lt130 et lt 85
• TA normale haute 130-139 ou 85-89
• HTA
• Stade 1 140-159 ou 90-99
• Stade 2 160-179 ou 100-109
• Stade 3 ³180 ou ³110

Normal Pre-HTA Stade 1 Stade 2
JNC 7 Report. JAMA 2003 289 2560-72.
2003 ESH ESC guidelines. J Hypertens 2003 21
1011-53.
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VARIABILITE DE LATENSION ARTERIELLE

• Systole-diastole
• Variation battement par battement
• Variation respiratoire
• Variabilité circadienne jour/nuit
• Variabilité hebdomadaire et saisonnière

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VARIABILITE DE LA PRESSION

• Pression systolique pic
• Pression pulsée
• Pression télédiastolique

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RISQUES DE LHTA

• Dépendent-ils de la pression systolique,
  diastolique ou pulsée?

Rutan et al. MRFIT Circulation 1988 77 504-14.
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DETERMINANTS DE LA PRESSION

• Pression systolique
• Compliance des grosses artères
• Volume et vitesse déjection
• Onde de réflexion
• Pression diastolique
• Pression diastolique
• Résistance des artérioles
• Pression de fermeture de la valve aortique
• Onde de réflexion
• Fréquence cardiaque

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MESURES DANS LAORTE ASCENDANTE
Pression

• Que penser de
• ces enregistrements ?
• Nichols et al. Circ Research 1986 59 247-55

Etude sur le kangourou ! Onde de réflexion
surtout des membres inférieurs et queue
Vitesse du sang
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ONDE DE REFLEXION

• Onde de pression ( de pouls) se propageant
  depuis le cœur jusquen périphérie, puis
  réfléchie (probablement aux embranchements et
  sites de résistance artérioles) en direction du
  cœur
• Vitesse de 4 à 10 m/s, plus grande que celle du
  sang

Pression

• Retour de londe contribution à la pression
  diastolique et systolique.
• Avec artères rigides, chez les sujets âgés, la
  vitesse de londe augmente et le retour contribue
  à la pression systolique (jusquà 40 50 mmHg).
• ORourke. J Hypert 1999 17 (Suppl 5) S45-7.

Flux
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EFFETS DES VARIATIONS DE RESISTANCES SYSTEMIQUES
Mesures dans laorte ascendante du kangourou

• Nichols et al. Circ Research 1986 59 247-55

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VARIABILITEBATTEMENT PAR BATTEMENT

• Enregistrement de la pression systolique chez un
  patient hypertendu
• Arch Mal Cœur 2002 95 788.

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EFFET  BLOUSE BLANCHE 
VARIABILITE DE LA T.A.

• Elévation de la tension lors de la mesure
  conventionnelle par le médecin
• Liée à une réponse générale au stress
• Pas associé à une HVG ou atteinte rénale
• En pratique
• Se référer aux mesures sur 24 heures ou à
  domicile
• Possible HTA ultérieure surveillance à long terme

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VARIABILITE AU COURS DE LA JOURNEE

• Mesure ambulatoire de la tension artérielle
• Arch Mal Cœur 2002 95 789.

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INTERET DE LA MESURE AMBULATOIRE DE LA TA

• Nombreuses mesures (20/jour, 10/nuit)
• TA dans des conditions réalistes
• Meilleure corrélation avec atteinte des organes
  cibles
• Meilleure valeur pronostique
• Perloff et al. JAMA 1983 249 2792-8.

22
TA ambulatoire
plt0.05
plt0.05
plt0.05
NS

• Corrélation entre les mesures de TA et la masse
  du VG
• White et al. Am Heart J 1989 118 782-95.

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ALTERNANCE JOUR / NUIT
Baisse de 10-20 pendant la nuit

• Baisse lt 10 ou lt 10/5 mmHg non-dippers
• Risque accru dAVC et événements
  cardiovas-culaires, incidence dATS, masse VG
  plus élevée, aggravation de la fonction rénale
• OBrien et al. Lancet 1988 ii 397. Verdecchia
  et al. Circulation 1990 81 528-36.
• Kobrin et al J Am Geriatr Soc 1984 32
  869. Shimada et al. J Hypertens 1992 10 875-8.
• Verdecchia et al. Hypertens 1994
  24793-801. Timio et al. J Hypertens 1993
  11(Suppl 5)S490.

Baisse gt 20 Super-dippers
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PROFIL TENSIONNEL AMBULATOIRE
Moyenne des valeurs enregistrées Normotension (mmHg) Hypertension (mmHg)
Pendant 24 heures 130/80 gt 135/85
Pendant les heures diurnes 135/85 gt 140/90
Pendant la nuit 120/70 gt 125/75

• Staessen et al. Consensus conference on ABP
  monitoring. Blood Pressure Monitoring 2001 6
  355-70.

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HYPERTENSION ARTERIELLEVUE PAR LE CARDIOLOGUE
26
HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE

• Critères ECG
• Grande amplitude du QRS
• Axe gauche
• Retard dans la conduction de lexcitation
• Modification de la repolarisation

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HVG critères ECG

• Axe gauche et grand QRS
• R ³ 2mV en I,
• ³1.1 ou ³1.3mV en aVL,
• ³2.6 mV en V5-V6
• R V5 S V1 ³3.5mV
• R I S III ³2.5 mV
• Axe vertical
• R ³ 2 mV en aVF

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HVG critères ECG (2)

• Retard de conduction
• Déflection intrinsèque en V5-V6 gt
  0.05 s
• (QRS allongé)
• Troubles de le repolarisation
• Segment ST sous-décalé
• Onde T négative ou biphasique
• Onde U négative en I, aVL, V5-V6

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LIMITATIONS DES CRITERES ECG dHVG

• Grande amplitude du QRS
• Sensibilité environ 50 (vs échographie)
• Spécificité 85 - 95 (sportifs lt35 ans fièvre,
  hyperthyroïdie, débit cardiaque élevé)
• Troubles de la repolarisation
• Peu spécifiques maladie coronarienne, digitale,
  électrolytes, etc

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HYPERTENSION ARTERIELLEVUE EN
ECHOCARDIOGRAPHIE

• Parois du ventricule gauche épaissies
  hypertrophie
• Troubles de la fonction diastolique (relaxation
  compliance)
• Dilatation de loreillette gauche

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HYPERTROPHIE

• Définition augmentation de la masse
  ventriculaire gauche
• Diverses méthodes de calcul
• Épaisseur de 2 parois et diamètre du VG
  1.04 ((septumVGPP)3 VG3) 14 indexée selon
  la surface corporelle ou la taille
  Norme H lt 134 g/m2 F lt 110 g/m2
• Marge derreur 10 20 !
• Contour des parois du VG dans 2 vues
• Reconstruction tridimensionnelle

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Etude de régression de la masse VG
Ramipril in Hypertension (RACE), slide 41
Per-protocol analysis
Ramipril (n 44)
Atenolol (n 44)
150 140 130 120 110 0
150 140 130 120 110 0
Anova p lt 0.001
LVMI (g/m2)

0 3 6
0 3 6
Follow-up (months)
Significantly greater reduction in LVMI during
drug 1 than during drug 2 administration
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TRAITEMENT DE LHTA

• Buts du traitement
• Objectifs tensionnels
• Méthodes non pharmacologiques
• Médicaments
• quelques considérations de choix

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BUTS DU TRAITEMENT DE LHTA

• Normalisation de la tension artérielle
• Régression de lHVG
• Prévention de linsuffisance rénale
• Prévention des événements cardiovasculaires
• Diminution de la mortalité cardiovasculaire

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Comment déterminer la TA à atteindre sous
traitement ?

• selon tables de risque
• mais TA normale ¹ TA normalisée !
• selon bénéfices cliniques démontrés dans les
  études

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SCORE mortalité cardiovasculaire à 10 ans
selon genre, âge, TA systolique et tabagisme
Tableaux pour les pays à bas risque pays
méditérranéens, France, Suisse
Haut risque individuel
37
SCORE mortalité cardiovasculaire à 10 ans selon
le pays
Haut risque Allemagne, GB, Scandinavie, Nord-Est
Bas risque Méditérranée, France, Suisse
38
SCORE vs FRAMINGHAM
Europe U.S.A.
Plusieurs études, diverses populations Localité du Massachusetts
Mortalité cardiovasculaire Evénements cardiovasc.
Haut risque dès 5 Haut risque dès 20
Adaptables selon région et évolution
Ne tiennent pas compte de TA diastolique, degré
de tabagisme, HDL, LDL, sédentarité, etc.
39
(No Transcript)
40
Hypertension Optimal Treatment
18790 patients gt50y. Hansson et al. Lancet 1998
3511755-62.
41
Etude HOT
Réduction des événements cardiovasculaires en
fonction de la valeur diastolique atteinte
Patients diabétiques
Patients coronariens
Hansson et al. Lancet 1998 3511755-62
42
Etude HOT

• 18790 patients de 26 pays, de 50 à 80 ans
• HTA diastolique entre 100 et 115 mmHg
• But du traitement 90, 85 ou 80 mmHg
• Félodipine 5 mg/j
• Félodipine 5 mg/j ICEA ou BB
• Félodipine 10 mg/j ICEA ou BB
• Félodipine 10 mg/j ICEA ou BB (dose double)
• Félodipine 10 mg/j ICEA ou BB diurétique
• Réduction de 20.3, 22.3 et 24.3 mmHg
• Suivi de 3.3 à 4.9 ans (moy 3.8)

Hansson et al. Lancet 1998 3511755-62
43
OBJECTIFS TENSIONNELS

• En général lt 130 / 85 mmHg
• Patients âgés lt 140 / 90 mmHg
• 1999 WHO-ISH. Guidelines for the management of
  hypertension. J Hypertens 199917151-83.
• Diabète lt 130 / 80 mmHg
• American Diabetes Association. Diabetes Care
  2002 25 Suppl 1 S33-S49
• Sixth Report of Joint National Committee on
  Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
  of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997
  157 2413-46.
• Insuffisance rénale
• avec protéinurie lt 125 / 75 mmHg
• Peterson et al. Ann Intern Med 1995 123 754-62.

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TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES

• Alimentation Limitation en - sel
• - alcool
• - calories
• Perte pondérale
• Activité physique
• Gestion du stress

45
(No Transcript)
46
RESTRICTION SODEE

• Définition lt 2400 mg de Na lt 6 g NaCl / j
• lt 100 mmol / j
• Efficacité contestée. Répondeurs et
  non-répondeurs.
• Conseils pratiques
• connaître les aliments, le sel "caché"
• limiter les aliments riches en sel

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Trial on NonpharmacologicalInterventions in the
Elderly TONE
Na lt 1800 mg/day NaCl lt 4.5 g/day

• Percentage of patients free of
• cardiovascular events and high blood pressure

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Alimentation
Diabète
Cholestérol
Obésité
Coagulation et fibrinolyse
Activité physique
Tabagisme
Hypertension artérielle
Stress
Activité SNA sympathique
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ACTIVITE PHYSIQUE ETHYPERTENSION ARTERIELLE

• Elévation de la TA à leffort
• Baisse de la TA de repos
• Gain potentiel 5 10 mmHg
• Gain moyen 3.8 / 2.6 mmHg
• Méta-analyse. Whelton et al. Ann Intern Med
  2002 136 493-503
• Diminution de lincidence de lHTA

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MEDICAMENTS HYPOTENSEURS

• Quelques considérations
• Classes et associations
• Rapport vallée/pic
• Efficacité
• Compliance

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ASSOCIATION DANTIHYPERTENSEURS
Diurétiques
b bloquants
Vérapamil Diltiazem
Sartans
Autres anti- calciques
Inhibiteurs ECA
Moxonidine
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Rapport vallée / pic

• Variation de leffet anti-HTA entre 2 prises

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Rapport vallée / pic

• Rapport vallée / pic optimal 66 selon FDA
• Rapport vallée/ pic minimal 50

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Réduction attendue de la TA

• 1er médicament hypotenseur 10 20 mmHg
• Hypotenseur supplémentaire 10 mmHg
• Activités physiques 3.8 / 2.6 mmHg
• Perte pondérale (-3.8 kg) 2.9 / 2.3 mmHg
• Régime hyposodé (-6g/j) _at_ 6 mmHg
• Régime DASH 11.4 / 5.5 mmHg
• Méta-analyse. Whelton et al. Ann Intern Med
  2002 136 493-503
• Diète et activité physique modérée. JAMA 1992
  267 1213-20.
• _at_ Méta-analyse. Cutler et al. Am J Clin Nutr
  1997 65 643S-651S.
• Fruitslégumes-graisses Appel et al. NEJM
  1997 336 117-24.

55
Diminution de TA systolique
512 patients avec HTA discrète à modérée. 12
semaines.
hydrochloro- thiazide

• Frishman WH, et al. Arch Int Med 1994 154
  1461-8.

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HTA résistante au traitement

• HTA malgré trithérapie avec diurétiques pendant
  plusieurs semaines
• TA ³ 140 / 90 mmHg
• ou ³ 160 / 100 mmHg si TA initiale gt180/115
• ou ³ 160 mmHg chez patient gt60 ans avec HTA
  systolique

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HTA résistante au traitement
HTA malgré trithérapie avec diurétiques

• Fausse HTA mesure au repos? brassard
  inadapté vaisseaux sclérosés
• effet blouse blanche
• HTA secondaire rénovasculaire, rénale,
  endocrinienne, syndrome des apnées du sommeil,
  polycythémie vraie
• Thérapie insuffisante ou mal choisie IR, race
• Compliance motivation, effets II, posologie
  difficile
• Alimentation prise de poids, abus dalcool, de
  sel
• Médicaments AINS, corticoïdes, tricycliques, CO,
  spray vasoconstricteurs, ergotamine,
  cyclosporine, cocaïne, etc

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SYNDROME METABOLIQUE

• Syndrome de résistance à linsuline
• Syndrome de Reaven NEJM 1996 334 374-81.
• Syndrome X métabolique
• Deadly quartet
• Syndrome de prospérité
• 10-20 de la population suisse
• 44 des Américains entre 60 et 69 ans

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DEFINITION Critère 1 2 des 3 autres critères
SYNDROME METABOLIQUE

• Résistance à linsuline
• Intolérance au glucose (6.1 6.9 mmol/l à jeun
  ou 7.8 11 mmol/l après un repas) ou
• Diabète de type II
• HTA
• Dyslipidémie
• Triglycérides gt 1.7 mmol/l
• HDL cholestérol F lt 1 mmol/l H lt 0.9
  mmol/l (OMS)
• Obésité
• BMI gt 30 kg/m2
• Rapport taille/hanche F gt 0.85 H gt 0.90
• Tour de taille F gt 88 cm H gt 102 cm

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INTERACTIONS
SYNDROME METABOLIQUE
Résistance à linsuline
Facteurs génétique
Environnement
Hyperinsulinémie
activité adréno-médullaire

• tonus
• sympathique

• HDL-
• cholestérol
• triglycérides

HTA
Modifié de Reaven. NEJM 1996 334 379.
Risque cardiovasculaire
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Comment diminuer la résistance à linsuline ?
SYNDROME METABOLIQUE

• Perte pondérale
• Activité physique
• Moxonidine
• Amélioration de la sensibilité à linsuline chez
  les hypertendus insulino-résistants
• Haenni A, Lithell H. J Hypertens 1999 17
  (Suppl 3) S29-35
• Mécanismes hypothétiques
• Diminution de lactivité sympathique, donc
  augmentation de la néoglucogenèse hépatique,
  augmentation des fibres musculaires lentes avec
  plus de capillaires et meilleure captation du
  glucose

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DIETE ACTIVITE PHYSIQUE

• Intervention rigoureuse de 3 semaines, 11 H
  obèses
• Diète pauvre en graisse, riche en fibres
  (quantité non limitée)
• Activité physique 45-60 min/jour

Facteur de risque Avant A 3 semaines
BMI 37.6 36.1
Cholestérol mg/dl 191.5 154.5
TA systolique mmHg 137.8 119.0
TA diastolique mmHg 81.4 73.4
Insuline mU/ml 22.9 12.3
NO disponible
Stress oxidatif
Roberts et al. Circulation 2002 10.1161 on-line.
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Prise en charge de lhypertension chez le
patient coronarien en pratique libérale. Amar et
al. Arch Mal Cœur 2002 95 657-60.
794 cardiologues, évaluant chacun 6 patients
coronariens hypertendus 6349 patients, dont 3161
hypertendus
Où est le problème ?
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58,4 des patients coronariens hypertendus ont
une pression supérieure à 140/90 mmHgOù est le
problème ?

• Cardiologues incompétents
• HTA résistant au traitement
• Patients non compliants
• Mesure de cabinet non représentative,  effet
  blouse blanche 
• Limites trop strictes, discrète HTA acceptable
• Multiples médicaments, difficulté daugmenter le
  traitement

65
Turbulences du flux aux bifurcations