Le stage

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Le stage  long  dexternaten médecine générale

• Rencontre départementale des ECA
• Département de médecine générale

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• Tous les renseignements utiles
• aux externes et aux ECA
• pour le déroulement
• et lévaluation du stage
• seront colligés
• dans le carnet de lexterne
• produit prochainement par le DMG

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Stage dexternes en MG

• Jusquà maintenantil existait un stage
   découverte 
• 4 demi journées
• Pour tous les DCEM 1
• qui est maintenu
• Pour la rentrée 2010le DMG a mis en place un
  stage  long 
• Avis du Conseil dUFR
• Mise en application avec la commission du 2e
  cycle
• Carnet de lexterne

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Principes généraux

• Volontariat
• Des externes
• Des enseignants cliniciens ambulatoires (ECA)
   maîtres de stage 
• Qualité
• Formation spécifique des ECA  maîtres de stage 
• Un séminaire annuel organisé par le DMG/CNGE

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Objectifs généraux dapprentissage

• Sémiologie de lexamen clinique normal et
  pathologique
• Apprentissage par problème à partir de situations
  simples
• concernant des pathologies rencontrées en
  médecine générale
• en tenant compte des notions démergence et de
  prévalence des pathologies en soins primaires
• Compréhension des fonctions (Wonca) et tâches du
  médecin généraliste
• Compréhension de la place des soins primaires
  dans le système de santé

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Objectifs dapprentissageart. 4 arrêté 18 juin
2009

1. Appréhender les conditions de l'exercice de la
   médecine générale en structure ambulatoire
2. Appréhender la prise en charge globale du patient
   en liaison avec l'ensemble des professionnels
   dans le cadre d'une structure ambulatoire de
   premier recours
3. Appréhender la relation médecin-patient en
   médecine générale ambulatoire et la place du
   médecin généraliste au sein du système de santé

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• 4. Se familiariser avec la démarche clinique en
  médecine générale, la sémiologie des stades
  précoces des maladies et des maladies prévalentes
  en ambulatoire
• 5. Se familiariser avec la démarche de prévention
  et les enjeux de santé publique
• 6. Appréhender les notions d'éthique, de droit et
  de responsabilité médicale en médecine générale
  ambulatoire
• 7. Comprendre les modalités de gestion d'une
  structure ambulatoire.

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Modalités pratiques

• Cible les DCEM 2, 3 et 4
• Choix à lidentique des autres terrains de
  stages en fonction des possibilités offertes
  parle nombre des binômes dECA choix en
  adéquation (autant de lieux de stage que
  détudiant tous les stages sont pris)
• Organisation sur la base de 15h par semaine
• Stage 3 mois à  mi-temps 
• 2 jours pleins par semaine ou
• 4 ou 5 demi journées par semaine

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Possibilités daccueil

• 2010/2011
• 40 ECA formés spécifiquement à ce jour
• 24 volontaires réunis en binômes
• Accueillant 10 à 11 par trimestre
• Soit 42 externes pour lannée 14 en D2, 16 en
  D3, 12 en D4
• Formation des ECA
• - une formation CNGE/COGEMS dune vingtaine
  dECA sera organisée  au premier semestre 2011

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Stages 2010/2011
Année Universitaire 2010-2011 Année Universitaire 2010-2011 Année Universitaire 2010-2011 Année Universitaire 2010-2011 Année Universitaire 2010-2011 Année Universitaire 2010-2011 Année Universitaire 2010-2011 Année Universitaire 2010-2011 Année Universitaire 2010-2011 Année Universitaire 2010-2011  
Stages longs en Médecine Générale pour les externes D2, D3 et D4 Stages longs en Médecine Générale pour les externes D2, D3 et D4 Stages longs en Médecine Générale pour les externes D2, D3 et D4 Stages longs en Médecine Générale pour les externes D2, D3 et D4 Stages longs en Médecine Générale pour les externes D2, D3 et D4 Stages longs en Médecine Générale pour les externes D2, D3 et D4 Stages longs en Médecine Générale pour les externes D2, D3 et D4 Stages longs en Médecine Générale pour les externes D2, D3 et D4 Stages longs en Médecine Générale pour les externes D2, D3 et D4 Stages longs en Médecine Générale pour les externes D2, D3 et D4  
                     
    1er semestre 1er semestre 1er semestre   2ème semestre 2ème semestre 2ème semestre    
                     
    stage 1   stage 2   stage 1   stage 2    
    21/09/2010 au 13/12/2010   14/12/2010 au 14/03/2011   15/03/2011 au 13/06/2011   14/06/2011 au 19/09/2011    
                     
    10   11   10   11    
                  14  
DCEM2 16/17 Gomes Jocelyne ou José et Chabanne Marc 17 Bonnet Christophe et Lecerf Eric 16/17 Gomes Jocelyne ou José et Chabanne Marc 79 Douriez Gérard et Touzard Martine 14  
  17 Mareschal Jacques et Romen Eric 86 Renelier Corinne et Fleurant Yannick 16 Parthenay Pascal et Huillier Véronique 86 Bru Gérard et Patrier Gilles 14  
  79 Piketty Eloi et Douriez Gérard 79/86 Coussoou Patrick et Birault François 17/79 Bonnet Christophe et Lecerf Eric 16 Parthenay Pascal et Huillier Véronique 14  
          86 Renelier Corinne et Fleurant Yannick     14  
          79 Coussoou Patrick et Fernandez René     14  
                     
                     
                     
DCEM3 16 Parthenay Pascal et Huillier Véronique 16/17 Gomes Jocelyne ou José et Chabanne Marc 16 Rucquois Xavier et Martin Jean Bruneau 17 Mareschal Jacques et Romen Eric 16  
  17/79 Bonnet Christophe et Lecerf Eric 16 Rucquois Xavier et Martin Jean Bruno 17 Mareschal Jacques et Romen Eric 86 Keuk Anne Marie et Bonnin Cyril 16  
  86 Renelier Corinne et Fleurant Yannick 86 Bru Gérard et Patrier Gilles 86 Bru Gérard et Patrier Gilles 16 Rucquois Xavier et Dumas Ream Isabelle 16  
      79 Touzard Martine et Fernandez René 79 Douriez Gérard et Touzard Martine 16/86 Martin Jean-Bruno et Birault François 16  
          16/17 Dumas Ream Isabelle et Kerharo Anne     16  
                     
DCEM4 16 Rucquois Xavier et Martin Jean-Bruno 16 Parthenay Pascal et Huillier Véronique     16/17 Gomes Jocelyne ou José et Chabanne Marc 12  
  79 Touzard Martine et Fernandez René 79 Piketty Eloi et Douriez Gérard     17/79 Bonnet Christophe et Lecerf Eric 12  
  86 Bru Gérard et Patrier Gilles 86 Keuk Anne Marie et Bonnin Cyril     79 Coussoou Patrick et Fernandez René 12  
  79/86 Coussoou Patrick et Biraud François 17 Mareschal Jacques et Romen Eric     86 Renelier Corinne et Fleurant Yannick 12  
                     
Libres 17 Kerharo Anne     86 Birault François        
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Enseignements dirigés

• Proposés en complément des stages
• 5 séances 
• - Séance 1. Du motif de consultation au
  diagnostic de situation
• - Séance 2. La démarche décisionnelle en
  médecine générale  construire un projet de soin
• - Séance 3. Mise en œuvre du projet de
  soins 
• - Séance 4. Suivi dans le temps, prévention,
  dépistage
• - Séance 5. Démarche de formation médicale
  continue et dauto-apprentissage

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Aide proposée par le CR

• Stage effectué chez un médecin généraliste
  exerçant dans une commune rurale située dans un
  canton dont la densité médicale est inférieure ou
  égale à 12,5 médecins pour 10 000 habitants
  (1méd./800 hab.)
• pour les étudiants indemnité forfaitaire de 20
  par jour de stage (600 pour 2 jours/semaine
  pendant 15 semaines)
• pour les ECA indemnité forfaitaire de 30 par
  jour de stage, équivalente à celle donnée par le
  ministère de la santé (450 par ECA pour 1
  jour/semaine pendant 15 semaines)

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Mise en place de laide du CR

• Dès que des étudiants commenceront à faire des
  stages chez des médecins généralistes.
• Modalités de mise en œuvre calquées sur le
  dispositif mis en place pour les internes en
  médecine générale à savoir - signature d'une
  convention entre la Région, la Faculté de
  médecine et de Pharmacie de l'Université de
  Poitiers, le COGEMS PC - fourniture par la
  Faculté à la Région des informations suivantes  
  liste et coordonnées des étudiants stagiaires,
  des maîtres de stage les accueillant et durée du
  stage.

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Validation par le DMG sur proposition des ECA

• Participation et lassiduité de létudiant
• Preuve de lacquisition des bases du raisonnement
  en soins primaires (prévalences, hypothèses
  diagnostiques, etc.) en consultation (annexe III
  et IV),
• Preuve de lacquisition des gestes techniques
  enseignées lors des travaux dirigés et validés au
  cabinet avec supervision directe par le maître de
  stage (annexe II),
• Production de traces dapprentissages témoignant
  que létudiant a assimilé les grandes fonctions
  de la médecine générale et les spécificités de la
  pratique (annexe I). Ce travail pourra faire
  lobjet dune présentation conformément à
  larticle 3 Paragraphe III de larrêté du
  10-10-2000 modifiant larticle 8 de larrêté du 4
  Mars 1997.

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Evaluation du dispositif 

• Ce dispositif fera lobjet dune évaluation
  continue, par les étudiants et les maîtres de
  stage.
• Les points suivants seront à évaluer 
• .Etudiants (annexe I à V)
• laccueil,
• latteinte des objectifs,
• lapprentissage du raisonnement clinique,
• lamélioration des compétences cliniques,
• .Maîtres de stage
• la supervision (grille de  Bordage  annexe
  VI)

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Annexes Outils

1. Guide dautoévaluation compétences cliniques
   transversales
2. Guide dautoévaluation tâches dapprentissage
   spécifiques de la MG ambulatoire
3. Grille danalyse de lentrevue médicale
   (Calgary-Cambridge)
4. Evaluation de lacquisition du raisonnement en
   soins primaires
5. Grille dévaluation de fin de stage
6. Grille de Bordage

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Annexe1 GUIDE DAUTO EVALUATION DUSTAGE
DEXTERNAT DE MEDECINE GENERALE
Compétences cliniques transversales de lexterne NIVEAU DE REALISATION NIVEAU DE REALISATION NIVEAU DE REALISATION NIVEAU DE REALISATION
Compétences cliniques transversales de lexterne NSP Lu Vu Fait

Accueillir le patient
Se présenter
Faire sinstaller le patient dans le cabinet
Etablir le contact

Explorer la demande du patient
Recueillir le motif de la consultation
Analyser cette demande
Développer une relation empathique
Reformuler pour vérifier la bonne compréhension

Rechercher des signes physiques
Examiner un tympan
Examiner une gorge
Rechercher des adénopathies
Ausculter la plèvre et les poumons
Ausculter le cœur et les vaisseaux
Examiner un abdomen
Faire un examen gynécologique
Faire un examen urologique
Examiner une articulation
Faire un examen neurologique
Rechercher une anomalie sensorielle
Rechercher une anomalie cutanée

Réaliser un geste diagnostique courant
Faire un streptotest
Mesurer le souffle par débit mètre de pointe
Prendre la tension artérielle
Faire un ECG
Faire un frottis de dépistage
Faire et interpréter une bandelette urinaire
Mesurer l acuité visuelle
Evaluation cognitive chez une personne âgée (mini mental status)
Evaluer le risque de chute chez la personne âgée (up and go test)

Poser une hypothèse diagnostique
Regrouper les éléments dans un cadre nosologique
Lister les hypothèses compatibles avec les éléments observés
Classer ces hypothèses selon la probabilité en soins primaires
Lannoncer et lexpliquer au patient
Evaluer le niveau de compréhension et dadhésion du patient
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Annexe2 GUIDE DAUTO EVALUATION DUSTAGE
DEXTERNAT DE MEDECINE GENERALE
Taches dapprentissage spécifiques de médecine générale ambulatoire NIVEAU DE REALISATION NIVEAU DE REALISATION NIVEAU DE REALISATION NIVEAU DE REALISATION
Taches dapprentissage spécifiques de médecine générale ambulatoire NSP Lu Vu Fait

Utiliser le dossier médical informatisé
Entrer les données sociologiques, ATCD, éléments de prévention
Faire la synthèse du dossier
Utiliser le dossier (outil de planification, de prévention, de soins)

Identifier les facteurs de risques dun patient
Liés aux antécédents familiaux et personnels
Liés aux habitudes de vie (alcool, tabac, alimentation)
Liés à lenvironnement (travail, loisirs, habitat, famille)
Liés aux problèmes actuels (physiques, psychoaffectifs, sociaux)

Identifier les spécificités de lurgence en M.G.
Définir la place de la MG dans le système de PEC des urgences
Pointer les modalités pratiques de la gestion de lurgence en cabinet
Analyser les types durgence (vitale, potentielle, ressentie)
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Reconnaître la complexité
Définir le champ biomédical, psycho-affectif et social
Pointer et analyser les interactions entre ces trois champs
Pointer la notion dincertitude face à une pathologie vue au début

Elaborer un diagnostic
Rechercher les indices dans les trois champs
Analyser la place des explorations complémentaires
Analyser la notion de cadre nosologique (niveau diagnostic)
Définir la notion de diagnostic de situation
Définir le concept de raisonnement probabiliste

Hiérarchiser les problématiques
Pointer les problèmes mis à jour au cours dun acte (C ou V)
Analyser la nécessité et les déterminants de la hiérarchisation
Définir le concept dEBM et lintroduire dans la démarche.
20
Négocier une stratégie de prise en charge
Pointer les écarts entre la vision du patient et la vision du médecin
Analyser les facteurs facilitants et bloquants lors de la négociation

Sengager sur un projet de soins
Analyser les éléments du contrat (objectifs, critères dévaluation)
Analyser les notions de consentement éclairé, respect du patient
Analyser les concepts dengagement et de projet de soins

Accompagner le patient
Définir la notion daccompagnement
Analyser les éléments de laccompagnement

Utiliser le système de santé
Analyser les notions de filière et de réseau de soins
Analyser la place de la MG dans ces modèles dorganisations
Faire une visite à domicile
Analyser les spécificités de la visite à domicile
Analyser les déterminants et les indications de la visite à domicile
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Annexe III Grille de Calgary-CambridgeAnalyse
de lentrevue médicale
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Annexe IV Evaluation de lacquisition du
raisonnement en soins primaires 

• A partir de 2 ou 3 consultations choisies de
  manière aléatoire sur les dernières journées de
  stage, létudiant analyse sa démarche
  décisionnelle selon le schéma suivant 
•  
• 1- Quelle est la plainte initiale ?
•  
• 2- Quelles sont vos premières hypothèses ?
• 3- Quelles sont les données recueillies ?
• - données de lentretien  écoute, observation
  du non verbal,
• - données de lexamen clinique
• - données des examens para cliniques
  éventuels
•  
• 4- Quel est le contexte ? Antécédents,
  environnement, événements de vie, personnalité du
  patient.
• Quelle est linfluence de ce
  contexte ?
•  
• 5- Quel est le résultat de consultation
  (symptôme, syndrome, diagnostic) ?
• Quest ce qui a conduit à ce
  résultat ?
• - faire intervenir la notion de
  prévalence,
• - expliquer le raisonnement
  analogique (par comparaison à une maladie ou
  problème connu).
• - expliquer les notions de norme
  biomédicale, socio culturelle et norme intime

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Annexe V GRILLE DEVALUATION DE FIN DE STAGE 
en Médecine Générale
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Annexe VI Grille Bordage
Nom et prénom du Maître de Stage Période de
stage Date de l'évaluation Chaque intitulé
est relatif aux compétences qu'a mises en œuvre
au cours de votre stage de 6 mois, votre Maître
de Stage. Entourez un chiffre de 1 à 7 pour
chacun des 15 items de la grille ci-dessous.
Intitulé Insatisfais. Moyen Satisfaisant Bien Très bien Excellent Supérieur
Qualité des relations du MdS avec les membres de l'équipe de soins (secrétaire, associés, correspondants) 1 2 3 4 5 6 7
Précision par le MdS de vos attentes et des siennes pour le stage (définition des responsabilités, rôles, évaluations etc.) 1 2 3 4 5 6 7
Bon équilibre entre les soins et l'enseignement réalisés sur le lieu de stage 1 2 3 4 5 6 7
Démonstrations sémiologiques du MdS 1 2 3 4 5 6 7
Observation directe par le MdS de mon aptitude à questionner et examiner les malades 1 2 3 4 5 6 7
Observation directe par le MdS de mon aptitude à expliquer et enseigner aux malades 1 2 3 4 5 6 7
Discussion avec le MdS de ma démarche clinique analyses des données et plans de traitement 1 2 3 4 5 6 7
Questionnement par le MdS explorant mon niveau de compréhension (Pourquoi? Si? Imaginez quePuis après?) 1 2 3 4 5 6 7
Insistance du MdS sur les "éléments clés" pour chaque malade 1 2 3 4 5 6 7
Aptitude du MdS à stimuler mon intérêt et ma curiosité 1 2 3 4 5 6 7
Identification par le MdS de mes qualités et de mes forces 1 2 3 4 5 6 7
Identification par le MdS de mes besoins d'étude et d'approfondissement 1 2 3 4 5 6 7
Application par le MdS des connaissances théoriques aux malades vus 1 2 3 4 5 6 7
Démonstration par le MdS de la prise de décisions diagnostiques et thérapeutiques "fondées sur les preuves" 1 2 3 4 5 6 7
Désir de faire des stages additionnels avec ce MdS 1 2 3 4 5 6 7